Proposte per un sistema sanitario pubblico più efficace e omogeneo Pasquale Russo

1. Proposte per un sistema sanitario pubblico più efficace e omogeneoPasquale Russo

2. Un po’ di storia L’assistenza sanitaria pubblica ambulatoriale venne erogata, dal dopoguerra fino al 1980, da numerosi Enti Mutualistici, detti anche Casse Mutue, di cui il più importante per dimensioni era l’INAM (Istituto Nazionale Assicurazioni contro le Malattie). Nel 1958 il governo Fanfani 2 istituì il Ministero della Sanità, scorporandolo dal Ministero degli Interni. Il primo titolare fu Vincenzo Monaldi. Accanto alle casse mutue esistevano gli Ospedali, per lo più gestiti da enti di assistenza e beneficenza. I disavanzi economici che periodicamente si determinavano, specie per i costi dell’assistenza ospedaliera, venivano ripianati dallo Stato.

3. Il sistema sanitario dal dopoguerra al 1960 • CASSE MUTUE :Enti mutualistici di tipo assicurativo assistenziale • OSPEDALI ( Enti di beneficenza)

4. Un po’ di storia: gli Ospedali • Nel 1960 gli Ospedali furono trasformati in Enti Pubblici (Legge Mariotti n. 132), provvisti di un proprio Consiglio di Amministrazione • Il consiglio di Amministrazione era nominato dal Comune,dalla Provincia e in seguito anche dalla Regione (istituita nel 1970) • Gli Ospedali avevano autonomia gestionale ma non autonomia finanziaria. • Il C.d.A. di ciascun ente aveva il compito di fissare la retta giornaliera di degenza che veniva messa a carico degli enti mutualistici. • La progressiva lievitazione della spesa ospedaliera faceva sì che costantemente gli enti mutualistici andassero in crisi e avessero bisogno dell’aiuto dello Stato.

5. Il sistema Sanitario dal 1960 al 1978 ENTI MUTUALISTICI OSPEDALI (Enti locali con proprio CDA squisitamente politico, nominato dal Comune,Provincia e, dopo il 1970, anche dalla Regione) dotati di autonomia gestionale ma non finanziaria Rette di degenza sempre più care Rimborsi sempre più difficili

6. Nascita del S.S.N. • Il 23 dicembre 1978 con la legge 833 veniva istituito il Sistema Sanitario Nazionale (S.S.N.) con il compito di gestire in maniera unitaria ed omogenea tutte le strutture e i servizi destinati alle prestazioni di carattere assistenziale alla popolazione. Gli Enti Mutualistici furono soppressi, con la creazione delle USL. • L’Unità Sanitaria Locale (U.S.L.) era la struttura operativa di base per l’erogazione dei servizi assistenziali, attraverso gli ambulatori e gli ospedali. • Le USL erano amministrate da un Comitato di Gestione di composizione puramente politica nominato direttamente dal Comune di residenza. • Gli Ospedali che finora erano stati enti locali, persero la loro autonomia, diventando parte integrante della USL.

7. S.S.N.dal 1978 al 1991 • Comune di residenza • U.S.L. (Comitato di Gestione: organo politico nominato dal Comune) Ambulatori Ospedali

8. Il Fondo Sanitario Nazionale • Annualmente determinato a livello centrale veniva distribuito alle Regioni (dalla loro nascita avvenuta nel 1970) • Le Regioni erogavano i fondi alle USL di appartenenza • Le USL, a gestione squisitamente politica, accumularono disavanzi sempre più elevati, costringendo il legislatore a tentare di istituire meccanismi correttivi.

9. Febbraio / Aprile 1991 • Nel tentativo di limitare il ruolo e l’ingerenza della politica, venne soppresso con legge ad hoc (d.legge n. 35 del 6 Febbraio e poi legge n. 111 del 4 Aprile 1991) il comitato di gestione della USL, sostituito da un Comitato di Garanti. • Peraltro nel 1993 anche il Comitato dei Garanti venne soppresso e sostituito dal sindaco o dalla conferenza dei sindaci. Venne inoltre nominato un Amministratore Straordinario che aveva il compito di provvedere alla gestione della USL, affiancato dal Comitato dei Garanti. • La USL diviene ULSS (Unità locale socio-sanitaria)

10. 1993 : Nascita delle ASL • Sempre nel tentativo di limitare l’ingerenza politica e responsabilizzare gli amministratori, nel 1993, a seguito di D.L. e leggi successive, la vecchia USL alias ULSS viene trasformata in ASL (Azienda Sanitaria Locale), dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. • Peraltro viene abrogata nei suoi confronti la definizione di Ente strumentale della Regione,rendendola in tal modo un organo dotato di completa autonomia.

11. Struttura della ASL GIUNTA REGIONALE DIRETTORE GENERALE ASL Direttore Sanitario Collegio Sindacale Direttore Amministrativo

12. Strutture sanitarie della ASL • Distretti sanitari di base (servizi ambulatoriali) • Dipartimenti • Presidi ospedalieri

13. Attività assistenziali della ASL • Presidio ospedaliero • Continuità assistenziale • Consultorio familiare • Dipartimento di prevenzione • Servizio di Continuità Assistenziale • Servizio per le dipendenze patologiche • Visite ed esami specialistici • Assistenza a casa e in residenze socio sanitarie • Servizi per la salute mentale • Servizi prenotazione prestazioni (CUP) • Medicina di base

14. Le Aziende Ospedaliere Da non confondere con i presidi ospedalieri, le A.O. dovrebbero essere delle strutture ospedaliere autonome capaci di erogare livelli particolarmente elevati di assistenza, in virtù di speciali pre-requisiti. Ad esempio: • 3 unità operative ad alta specializzazione • Dipartimento di emergenza • Indice di complessità della casistica dei ricoveri superiore di almeno il 20% rispetto ai valori medi dei ricoveri complessivi della regione • Un proprio patrimonio immobiliare adibito alle strutture assistenziali • Bla…bla…bla…

15. Organizzazione interna dell’Azienda Ospedaliera Direttore Generale: nominato dalla Regione Direttore Amministrativo: nominato dal direttore generale Direttore Sanitario: nominato dal direttore generale U.O.C. (Unità operative complesse), dirette da un Dirigente di 2° livello (c.d.Primario) U.O.S. (Unità operative semplici), prive di autonomia e affidate a un Dirigente di 1° livello (c.d. Aiuto)

16. Il ruolo indebito della politica nell’organizzazione sanitaria POLITICA REGIONE Direttore Generale ASL Direttore Generale Azienda Ospedaliera Personale parasanitario Dirigente medico Dirigente medico POLITICA Ruolo manifesto della politica Ruolo occulto della politica

17. Finanziamento del S.S.N. Stato : FONDO SANITARIO NAZIONALE (Il 97% delle risorse viene dedicato ai LEA: Livelli essenziali di assistenza) LEA: 50 % ai distretti sanitari – 45% all’assistenza ospedaliera – 5% alla prevenzione Regioni: FONDO SANITARIO REGIONALE Ciascuna regione riceve le risorse, in virtù di calcoli specifici basati non solo sulla entità della popolazione (quota capitaria) ma anche su altri criteri riguardanti i cittadini residenti, quali l'età, il sesso, il livello di assistenza, i tassi di mortalità, gli indicatori territoriali epidemiologici. ASL Finanziamento prevalentemente a quota capitaria Finanziamento a funzione ( per attività particolari) AZIENDE OSPEDALIERE Finanziamento a prestazione Finanziamento a funzione Entrate proprie

18. Finanziamento del S.S.N. • Stato – Regioni • Cittadini : ticket La dotazione per il 2012 del Fondo Servizio Sanitario Nazionale ammonta a 108.78 miliardi di euro, di cui 106.21 (finanziamento dei LEA) da ripartire tra le 20 regioni italiane. La compartecipazione dei cittadini italiani alla spesa sanitaria nazionale è pari ad un importo di 4 miliardi di euro. (Dati forniti da Wikipedia e desunti da fonti ufficiali)

19. I rimborsi per l’assistenza ospedalieraLa logica perversa dei DRG • A partire dal 1995, a seguito di apposito decreto ministeriale del 14 aprile 1994, i presidi ospedalieri delle ASL e le aziende ospedaliere, nonché quelli privati accreditati con il S.S.N., vengono rimborsati non più in base ai costi ma ai cosiddetti D.R.G. (Diagnosis Related Groups), vale a dire in base ad un sistema di diagnosi a gruppi, ciascuno contenente patologie relativamente omogenee tra loro, stilato all’atto della dimissione del paziente. • Il sistema è nato negli Stati Uniti (Robert B. Fetter e John D. Thompson – Yale University) e ivi applicato fin dal 1982 da Medicare per il rimborso delle spese di degenza ospedaliera.

20. La logica perversa dei DRG Il sistema,ideato allo scopo di limitare i costi di degenza, ad esempio scoraggiando le degenze lunghe e favorendo quelle brevi e i day-hospital, ha di fatto selezionato la tipologia dei ricoveri : • privilegiando quelli con DRG più remunerativo • creando inesistenti necessità diagnostiche e terapeutiche allo scopo di utilizzare il DRG più favorevole

21. La logica perversa dei DRG Il sistema dei D.R.G. peraltro non è in grado di valutare con sufficiente precisione il peso e il costo di alcune variabili importanti, quali: • Malattie associate • Situazione individuale

22. Facciamo un po’ di conti • Nel decennio 1999 – 2008 il Servizio Sanitario Nazionale ha accumulato un disavanzo complessivo di 40,1 miliardi di euro • Tutte le regioni italiane hanno contribuito a questo disavanzo (tranne la regione Friuli e la Provincia autonoma di Bolzano) ma lo hanno fatto in misura molto differenziata, con un apporto relativo di gran lunga più elevato in tre Regioni (Lazio, Campania e Sicilia) che nel decennio considerato sono state da sole responsabili del 65% del disavanzo complessivo. • Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario - Firenze • Agosto 2009

23. Facciamo un po’ di conti Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009

24. Facciamo un po’ di conti Limitando l’analisi ai risultati di esercizio dell’anno 2008 le stesse tre Regioni (Lazio,Campania, Sicilia) sono responsabili da sole del 73,7% del disavanzo nazionale, incidenza che sale al 90% (per l’esattezza all’89,5%) considerando anche la Regione Puglia e la Regione Calabria. Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009

25. Facciamo un po’ di conti Disavanzo Lazio + Campania + Puglia + Sicilia + Calabria = 89,5% del disavanzo nazionale Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009

26. Facciamo un po’ di conti • A prima vista si potrebbe ipotizzare che tale variabilità sia giustificata da variabili specifiche delle singole regioni, quale l’età media o le condizioni economiche dei residenti. • Tuttavia confrontando i dati della spesa sanitaria pro-capite con i tre indicatori di sintesi delle condizioni epidemiologiche,demografiche e socio economiche della popolazione, vale a dire: - Indice standardizzato di mortalità (per età e sesso) - Percentuale di anziani - Prodotto interno lordo pro-capite si è accertato che non esiste alcuna correlazione tra spesa sanitaria e le variabili considerate, ovvero che la quantità di risorse impegnate nelle diverse Regioni per dare risposta ai bisogni sanitari delle popolazioni in esse residenti è del tutto indipendente dall’intensità di quei bisogni. (Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009)

27. L’indice standardizzato di mortalità Generalmente correlato all’età o al sesso, esprime il rapporto tra : A) sommatoria del prodotto tra il tasso specifico (per età o per sesso) della popolazione in studio e il corrispondente gruppo della popolazione standard B) Sommatoria della popolazione standard

28. Facciamo un po’ di conti • Una debole correlazione è stata rilevata solo tra spesa sanitaria e prodotto interno lordo pro-capite. • Il che vuol dire che la spesa sanitaria pro capite tende ad essere tanto maggiore quanto maggiore è la ricchezza disponibile. (Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009)

29. Facciamo un po’ di conti • Nel decennio 2002 - 2011 tutte le regioni, ad eccezione del Friuli e della provincia di Bolzano, hanno contribuito sia pure in misura diversa, ad un disavanzo complessivo di 35,9 miliardi di euro. • il disavanzo cumulato, valutato in termini percentuali, appare trascurabile in regioni come Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana,e assume invece dimensioni molto rilevanti nelle Regioni Lazio, Campania e Sicilia, nelle quali presenta valori particolarmente elevati sia in termini assoluti che in termini percentuali (calcolati rapportando il disavanzo ai ricavi). Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012

30. Facciamo un po’ di contiLa spesa sanitaria pro-capite Contrariamente a quanto si possa ipotizzare, le regioni che più contribuiscono al disavanzo nazionale sono in genere quelle che spendono meno pro-capite. Ad eccezione del Veneto sono tutte al Sud (Campania – Sicilia – Puglia – Calabria) Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012

31. Facciamo un po’ di contiLa spesa sanitaria pro-capite / Indice standardizzato di mortalità Anche gli studi più recenti dimostrano che non esiste alcuna correlazione tra spesa sanitaria pro capite e indice standardizzato di mortalità. • Le due regioni che hanno il tasso standardizzato di mortalità più alto (Campania e Sicilia) sono quelle che hanno il tasso più basso di spesa pro capite. • Le due regioni che hanno il tasso più elevato di spesa pro capite (Bolzano e Trento) sono quelle che hanno il tasso standardizzato di mortalità tra i più bassi. Fa eccezione la Valle d’Aosta, dove ad un alta spesa pro-capite corrisponde un altrettanto alto tasso standardizzato di mortalità. Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012

32. Facciamo un po’ di contiLa spesa sanitaria pro-capite / percentuale di anziani Intuitivamente dove ci sono più anziani ci dovrebbe essere una maggiore spesa pro-capite e viceversa. Il grafico in linea di massima conferma l’ipotesi ma con evidenti eccezioni (Bolzano,Trento, Valle d’Aosta) con un’elevata spesa pro-capite e una bassa percentuale di anziani. Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012

33. Facciamo un po’ di contiLa spesa sanitaria pro-capite / Prodotto interno lordo pro capite Contrariamente a quanto imporrebbe una qualsiasi norma di giustizia sociale, i dati dimostrano una precisa correlazione tra spesa sanitaria pro-capite e prodotto interno lordo pro capite. In altri termini la spesa non è correlata ai bisogni della popolazione ma alla ricchezza disponibile! Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012

34. Facciamo un po’ di conti • Studi analitici hanno messo in evidenza l’esistenza di una estrema variabilità dei costi di gestione delle aziende sanitarie nelle diverse Regioni sia in termini di macro aggregati che per specifiche voci di costo. • Questa variabilità appare estremamente significativa nel caso di Lavanderia,Pulizia, Mensa e Smaltimento rifiuti. Cicchetti A., Mennini F. S., Messina R. - Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia, Roma - CEIS-Sanità, Facoltà di Economia, Università di Roma “Tor Vergata”

35. Facciamo un po’ di conti Da dove deriva il disavanzo? Prevalentemente da : • Corruzione (possibile a qualunque livello) • Sprechi puri e semplici (per incuria, ignoranza, superficialità, etc.) • Ragioni clientelari (moltiplicazione delle poltrone, assunzioni inutili, etc.) • Mancata comunicazione tra le varie strutture • Errori di programmazione • Strutture inutili

36. I possibili correttivi Qualunque correttivo è destinato a fallire se non si provvede ad estromettere dalla gestione del servizio sanitario qualsiasi soggetto proveniente dal mondo della politica o comunque referente ad esso.

37. I possibili correttivi Ruolo politico legislativo e di programmazione Ruolo operativo organizzazione e gestione

38. I possibili correttivi1. Obbligo di pareggio del bilancio Introdurre nella gestione di ogni struttura sanitaria il principio del pareggio di bilancio (entrate = uscite) eludibile solo in casi eccezionali (calamità naturali, attentati, epidemie, etc.) Nei casi di disavanzo, l’amministratore ne risponderà penalmente e civilmente.

39. I possibili correttivi2. Scorporo delle A.O. dalla Regione • Le Aziende Ospedaliere, organismi che già allo stato godono di autonomia e sono già censite a livello nazionale, verranno finanziate direttamente dallo stato e non più dalla Regione di appartenenza. • Il Direttore Generale dell’A. O. verrà scelto mediante concorso pubblico nazionale per titoli. I candidati devono essere iscritti in un Albo nazionale e devono possedere documentate competenze in campo manageriale. La commissione sarà formata esclusivamente da esperti di gestione aziendale del mondo accademico e del lavoro, provenienti da regioni diverse da quella di residenza dell’Azienda e iscritti ad un Albo nazionale. La commissione sarà scelta a mezzo di sorteggio pubblico.

40. I possibili correttivi3. Ridimensionare il ruolo della Regione • Alle Regioni, ammesso che oggi in Italia ve ne sia ancora bisogno, viene affidato il compito di finanziare le ASL e i relativi servizi. • Il Direttore Generale della ASL, nominato mediante un concorso pubblico nazionale, deve possedere documentate competenze in campo manageriale. I candidati devono essere preventivamente iscritti ad un Albo nazionale. I membri della commissione giudicatrice, provenienti da regioni diverse da quella di residenza della ASL, sono scelti a livello nazionale da un apposito albo a mezzo di sorteggio pubblico.

41. I possibili correttivi4. Graduatorie per i medici • Creazione per il ruolo medico di un Albo Nazionale e/o Regionale a graduatoria, sia per i Dirigenti di 2° livello (Primari), sia per i Dirigenti di 1° livello (Aiuti). • La graduatoria sarà articolata mediante un punteggio, relativo ai parametri professionali più importanti (titoli di carriera), a quelli di formazione (titoli accademici) e a quelli pratici (statistiche e altri elementi desunti dall’attività professionale)

42. I possibili correttivi5. Concorsi pubblici delle ASL e A.O. • Le assunzioni di personale medico presso le ASL e le A. O. dovranno essere effettuate solo mediante pubblico concorso per titoli ed esami. • La commissione esaminatrice dovrà essere composta da esponenti del mondo accademico e ospedaliero, già iscritti in un apposito Albo nazionale e scelti mediante sorteggio, provenienti da regioni diverse da quelle di residenza della ASL o A.O. dove viene bandito il concorso. • Il Direttore Generale dovrà scegliere il vincitore indicato dalla commissione. Ha comunque facoltà di nominarne uno diverso, motivandone la scelta e assumendosene la responsabilità.

43. I possibili correttivi 6. Divieto per i medici di libera professione nelle strutture pubbliche.7. Incentivazione del personale del S.S.N., sia economica che di carriera.8. Assunzioni immediate di personale medico e paramedico per colmare i vuoti di organico. 9) Pre-licenziamento o mobilità regionale per il personale amministrativo in esubero

44. Considerazioni Com’è noto, in moltissime strutture, specie ospedaliere e per lo più deputate all’assistenza in situazioni di emergenza, esistono evidenti vuoti di organico sia medico che paramedico che non vengono compensati per ragioni di “risparmio”. Tale carenza cronica, assommandosi allo stato di insoddisfazione e di stress del personale, determina con frequenza sempre più elevata, quegli episodi di “malasanità” tristemente noti all’opinione pubblica.

45. Considerazioni Alla carenza di personale medico e paramedico nelle strutture ospedaliere si contrappone in genere la pletora di personale anche sanitario ma per lo più amministrativo in altre strutture non di degenza, quali ambulatori e servizi. Imporre al personale in esubero il pensionamento anticipato o almeno la mobilità verso strutture carenti di personale garantirebbe un risparmio notevole e un miglioramento degli standard assistenziali.

46. I possibili correttivi10. Finanziamento misto del S.S.N. (Stato/Assicurazioni/Cittadini) • Ad eccezione delle fasce sociali deboli, per le quali lo stato continuerà a provvedere completamente, ciascun cittadino sarà chiamato a compartecipare alle spese sanitarie nella misura del 50% • Detta compartecipazione potrà essere effettuata in proprio o mediante polizze ad hoc stipulate con Assicurazioni Pubbliche senza fini di lucro.

47. I possibili correttivi11. Finanziamento misto del S.S.N. (Stato/Casse Mutue) Parimenti viene incoraggiata la creazione di una mutualità di categoria e di settore (le vecchie casse mutue) che si farebbe carico della quota parte del 50% riservata al cittadino. Pertanto il cittadino, non appartenente alle fasce sociali protette, potrà scegliere se pagare il 50% : • In proprio • Mediante polizza assicurativa • Mediante iscrizione alla propria Cassa Mutua