TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO in CHIRURGIA VASCOLARE

1. TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO in CHIRURGIA VASCOLARE Servizio Anestesia dott. M.Franco-dott. G.Altavilla dott. R.Delfino

2. sono trattate in URGENZA ed ELEZIONEle lesioni della ARTERIA CAROTIDE AORTA ADDOMINALE SOTORENALE ARTERIE NATIVE DEGLI ARTIINFERIORI (ASSE ILIACO-FEMORO-POPLITEO)

3. La malattia arteriosclerotica èSISTEMICA, PROGRESSIVA e POLIDISTRETTUALE • Provoca lesioni di tipo ischemico e/o emorragico acute o croniche • E’ spesso associata ad ipertensione arteriosa, coronaropatia, insufficienza cardiaca, diabete, copd e insufficienza renale

4. CLAMPAGGIO e DECLAMPAGGIO ARTERIOSO Sono i due momenti in cui le procedure chirurgiche provocano criticità cardiovascolare e inducono modificazioni emodinamiche importanti tali da produrre ipoperfusione e insufficienza d’organo

5. CLAMPAGGIO AORTICOil rischio di ipoperfusione riguarda • CUORE: -sovraccarico ventricolare sinistro con possibile scompenso -insorgenza di aritmie -ischemia miocardica (IMA) • RENE: -ischemia della corticale (oligoanuria) • ARTI INFERIORI: -ischemia acuta su base embolica

6. DECLAMPAGGIO AORTICOBrusca redistribuzione della massa sanguigna circolante • Diminuzione del postcarico • Vasodilatazione periferica da metaboliti acidi accumulati IPOTENSIONE • Ipoperfusione coronarica • Ipoperfusione renale e splancnica

7. DECLAMPAGGIO AORTICO Prevengono e minimizzano quei fenomeni che producono insufficienza d’organo: • Adeguata espansione volemica • Collaborazione col chirurgo (gradualità della manovra) • Posizione del letto operatorio per favorire il ritorno venoso (trendelemburg)

8. INSTABILITA’ EMODINAMICA • IPOVOLEMIA ACUTA: -anemizzazione grave -insufficiente apporto di liquidi -diminuzione importante dell’ht -ipotensione arteriosa -aritmie -ischemia miocardica -insufficienza cardiaca

9. ASSICURARE LA STABILITA’ EMODINAMICA ED IL TRASPORTO DI O2 • P.A.M.>80mm. Hg (espansione volemica e/o amine) • Mantenere efficiente il circolo per migliorare la perfusione miocardica • Prevenire e trattare subito le aritmie • HT >28%, compensare perdite di sangue • Ridurre il consumo di ossigeno:analgesia adeguata, normotermia

10. PREVENZIONE INSTABILITA’ EMODINAMICA • Emorecupero intraoperatorio • Riscaldamento attivo del corpo e dei liquidi infusi mediante specifici dispositivi

11. MONITORAGGIO • ECG 7 derivazioni, tratto ST • Pressione arteriosa invasiva e non • Pulsoossimetria • etCO2 • PVC • PAP, PAOP(pressione di occlusione polmonare) • T° (temperatura esofagea) • Diuresi oraria • Gasanalisi

12. CHIRURGIA AORTA ADDOMINALEPRESIDI SPECIALI • Emorecupero intraoperatorio • Emazie concentrate • Plasma fresco e concentrato piastrinico • Dispositivi per riscaldare il corpo e i liquidi da infondere • Catetere peridurale per analgesia intra e postoperatoria

13. CHIRURGIA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE • Aneurisma: si sostituisce il tratto di aorta con protesi • Trombosi: rivascolarizzazione con impianto protesico

14. CHIRURGIA AORTICAACCESSI VASCOLARI • CV periferici (14/16 G) per riempimento vascolare rapido • Arteria radiale per monitoraggio pressorio invasivo A paziente addormentato • CVC multilume per farmaci anestetici, vasoattivi, monitoraggio PVC

15. A.A.A. in SITUAZIONE di EMERGENZA • Shock ipovolemico con tendenza alla perdita di coscienza. Non si attendono gli esami ematochimici né il sangue crociato richiesto • Si entra in sala operatoria, se possibile, con due accessi venosi, la disponibilità dell’emorecupero e di unità di sangue O- • Si provvede agli ulteriori accessi vascolari, venosi e arterioso, a intervento iniziato

16. CHIRURGIA CAROTIDEA • Il clampaggio carotideo comporta il rischio di ischemia cerebrale acuta dell’emisfero omolaterale • Il rischio diminuisce se c’è un efficace flusso vertebrale omolaterale e carotideo controlaterale. In tal caso si assicura una adeguata perfusione emisferica (PAM >80mm Hg e PPC >50mm Hg) • Episodi di bradicardia e ipotensione sono provocati dalla stimolazione diretta del glomo carotideo e aboliti dall’infiltrazione di anestetico locale

17. VANTAGGI Neuroprotezione farmacologica SVANTAGGI Instabilità emodinamica con ipotensione Monitoraggio neurologico strumentale CHIRURGIA CAROTIDEA in NARCOSI

18. VANTAGGI Monitoraggio neurologico ottimale Maggiore stabilità cardiocircolatoria SVANTAGGI Minore confort del paziente (immobile con capo ruotato ed esteso, senza sedazione per la necessità di fattiva collaborazione) CHIRURGIA CAROTIDEA in ALR(PLESSO CERVICALE)

19. CHIRURGIA CAROTIDEAMONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE • ECG a 7 derivazioni (5 elettrodi) • PA invasiva (arteria radiale omolaterale al lato dell’intervento) e non invasiva • Pulsoossimetria • Diuresi

20. CHIRURGIA CAROTIDEAMONITORAGGIO NEUROLOGICO • In ALR e/o AL: il paziente è sveglio e si monitorizza lo stato di coscienza valutando la prontezza di risposta ad ordini semplici (in pratica stringe la mano controlaterale al lato dell’intervento) • In NARCOSI: eeg, doppler transcranico, pressione carotidea residua