Aborto como Questão de Saúde Pública Análise situacional do aborto Leila Adesse

1. Aborto como Questão de Saúde Pública Análise situacional do aborto Leila Adesse adessel@ipas.org

2. O abortamento representa um grave problema de saúde pública e de justiça social em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil , e apresenta grande amplitude, com uma complexa cadeia de aspectos envolvendo questões legais, econômicas, sociais e psicológicas • Segundo o Dr. Ruy Laurenti (USP), quanto a diferença entre os termos ”aborto” e “abortamento” o o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças – CBCD não chegou ainda a uma conclusão, apesar de intenso debate sobre o assunto. Adotaremos ambos os termos como sinônimos, significando uma interrupção da gravidez (espontânea ou induzida).

3. Estudos têm demonstrado que a incidência do abortamento continua elevada, com a maioria dos procedimentos sendo realizados sob condições inseguras. • Aborto inseguro é definido como um procedimento para interromper uma gravidez indesejada, realizado tanto por pessoas sem as habilidades necessárias e/ou em um ambiente que careça de mínimos padrões médicos (Aborto Inseguro, OMS, 1998). Reflexão : o problema não é o aborto em si e sim como é realizado

4. Estima-se que cerca de 20 milhões de abortos induzidos anualmente são considerados inseguros e 97% destes ocorrem em países em desenvolvimento, com um total estimado de 68 mil mortes de mulheres no mundo. Soma-se a estes efeitos negativos, um incontável número de mulheres com seqüelas graves que incluem a perda de útero, trompas ou ovários, a infertilidade, a anemia e a dor crônica (Grimes e cols., 2006) • A taxa de aborto inseguro na America Latina e Caribe são as mais altas do mundo, estimando-se a ocorrência de quase quarto milhões de aborto inseguros ano (Replogle, 2007). • No Brasil, uma pesquisa recente conduzida pelo Instituto do Coração (Incor) revelou que no período compreendido entre 1995 e 2007, a curetagem pos- abortamento foi a cirurgia mais comum no sistema publico de saúde com um total de 3.1 milhões de procedimentos. (Estadão, 2010)

5. Apesar de sua importância e dos riscos à saúde da mulher que estão associados com algumas práticas de indução do aborto, os estudos sobre a magnitude do aborto têm sido obstaculizados por preconceitos políticos, religiosos e jurídicos em relação ao aborto, que certamente não têm contribuído para melhorar a atenção médico-hospitalar que seria necessária para a população feminina, além de dificultar o conhecimento do problema.

6. Esta apresentação está dividida em quatro partes Internações por aborto no SUS Estimativas de incidência do aborto induzido Desigualdades regionais e socioeconômicas das taxas de fecundidade (uma importante condição de risco do aborto induzido) Mortalidade materna em conseqüência do aborto Políticas Públicas e Ações no Setor Saúde

7. Internações por aborto no SUS

8. Número de internações no SUS por abortamento (em milhares) Brasil - 1992 a 2005 Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

9. Diferenças regionais no número de internações no SUS por abortamento Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

10. 2. Estimativas de incidência do aborto induzido

11. Estimativas do número de abortos induzidos • Estas estimativas são utilizadas para suprir a deficiência de informações disponíveis que permita medir a incidência de abortamentos, principalmente em países onde o abortamento não é livre. O método proposto pelo Instituto Alan Guttmacher, descrito a seguir, é aceito e utilizado internacionalmente, tendo se tornado uma referência freqüente em estudos sobre magnitude do aborto. Os indicadores de incidência foram categorizados de maneira a permitir a comparação com os indicadores internacionais apresentados pela OMS no documento “Unsafe abortion - Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003” disponível em URL: • http://www.who.int/reproductive-health/publications/unsafeabortion_2003/ua_estimates03.pdf

12. Uma parte de nosso trabalho recente está publicada na revista Radis 66 (fevereiro de 2008). http://www.ensp.fiocruz.br/radis/66/pdf/radis_66.pdf

13. MÉTODO DE CÁLCULO PARA O BRASIL E PAÍSES DA AMÉRICA DO SUL (proposto pelo Alan GuttmacherInstitute) Foram utilizados como fatores de correção um sub-registro de 12,5% e descontada uma proporção de 25% de abortos espontâneos. Assim a estimativa foi obtida aplicando-se a seguinte equação: no.de internações por abortamento x 5 x 1,125 x 0,75 • numero estimado de um milhão de abortos /ano • FONTE DOS DADOS PRIMÁRIOS (número de internações) Ministério da Saúde/SAS. SIH-SUS (www.datasus.gov.br)

14. Estimativa da razão de abortos induzidos por 100 nascimentos vivos • USO DO INDICADOR • Serve para padronizar a incidência de abortamentos em função da natalidade, tendo em conta que em lugares onde o número de nascidos vivos é maior pode-se esperar um número maior de abortamentos. Assim podemos comparar o risco de abortamentos em municípios menores (Aracaju por exemplo) com municípios maiores (como São Paulo). • MÉTODO DE CÁLCULO Estimativa do número de abortos induzidos /pelo número de nascimentos vivos X 100 • FONTES DOS DADOS PRIMÁRIOS Para estimativa do número de abortos induzidos: Ministério da Saúde/SAS. SIH-SUS (www.datasus.gov.br) Para o número de nascimentos vivos: taxas específicas de fecundidade por idade estimadas pelo IBGE.

15. Série histórica da razão de abortos induzidos por 100 nascimentos vivos Há uma redução clara da razão de abortos induzidos por 100 nascimentos vivos entre 1992 e 1996 e depois este estabiliza-se em torno de 30%

16. A América do Sul em 2003 era a região com maior razão de aborto induzido (mais de 30 abortos por 100 nascidos vivos) Fonte: WHO, Unsafe Abortion, 2007

17. Estimativa das taxas anuais de aborto induzido por 1000 mulheres de 15 a 44 anos • USO DO INDICADOR Também serve para padronizar a incidência de abortamentos em função da população feminina em idade reprodutiva, tendo em conta que em lugares onde o número de mulheres de 15 a 44 anos é maior pode-se esperar um número maior de abortamentos. Assim podemos comparar o risco de abortamentos independentemente do tamanho da população feminina em idade reprodutiva. Esta faixa etária foi escolhida para permitir a comparação internacional. • MÉTODO DE CÁLCULO Estimativa do número de abortos induzidos no grupo etário de mulheres de 15 a 44 anos / pelo número de mulheres no mesmo grupo etário x 1000 FONTES DOS DADOS PRIMÁRIOS • Para estimativa do número de abortos induzidos: Ministério da Saúde/SAS. SIH-SUS (www.datasus.gov.br) • Para o número de mulheres por faixa etária: a população feminina estimada pelo IBGE.

18. Incidência anual de aborto no mundo

19. MAPA DO ABORTO NO BRASIL Taxas anuais de aborto induzido por 1.000 mulheres de 15 a 44 anos Brasil por Microrregião (2005 a 2007)

20. A distribuição das taxas de aborto induzido por 1.000 mulheres de 15 a 44 anos apresenta uma desigualdade marcante entre os Estados do Sul do país, onde a anticoncepção tem uma cobertura maior, e os Estados do Norte e Nordeste, onde uma proporção maior da população feminina não está protegida por medidas anticoncepcionais. Enquanto a maior parte das microrregiões com taxas maiores que 30 abortos induzidos por mil mulheres de 15 a 44 anos (marrom escuro) localizam-se nas Regiões Norte e Nordeste, na Região Sul predominam as microrregiões com taxas inferiores a 20/1.000

21. Diferenças regionais das taxas anuais de abortos induzidos por 100 mulheres de 15 a 49 anos (1992 e 2005)

22. 3 . Desigualdades regionais e socioeconômicas das taxas de fecundidade (importante condição de risco do aborto induzido)

23. Taxas de fecundidade total segundo as Grandes Regiões (Número de filhos tidos por mulher ao completar 50 anos)

24. Taxa de fecundidade total, por grupos de anos de estudo das mulheres

25. 4. Mortalidade materna

27. ESTIMATIVAS DE RISCOS RELATIVOS PARA ESTAS CAUSAS ESPECÍFICAS, COMPARANDO MULHERES PRETAS COM MULHERES BRANCAS Mostra bem o risco adicional a que estão submetidas as mulheres pretas em todas as causas específicas de mortalidade materna, com destaque para a “Gravidez que termina em aborto” e para o grupo “Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério”, com aproximadamente o triplo de risco relativo.

28. Estimativas das Taxas de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento segundo o nível de escolaridade. Brazil - 2002 a 2005 Comparando estas taxas, observamos que mulheres com menos de 4 anos de estudo suportam um risco 4,4 vezes maior de Mortalidade Materna em conseqüência de complicações do abortamento que as mulheres que tiveram oito anos ou mais de estudo.

29. Marco Jurídico Brasileiro do Aborto A Constituição federal Brasileira de 1988 é baseada nos princípios fundamentais da igualdade, da dignidade humana, da privacidade, da liberdade e define seu estado como laico e democrático. Garante, ainda, entre outros, o direito à vida, o direito à saúde e ao planejamento familiar. O Código Penal Brasileiro de 1940 criminaliza a prática do aborto, mas permite sua realização em duas circunstâncias: em caso de risco de vida para a mãe ou em caso de gravidez em decorrência de estupro (Artigo 128, I e II).

30. A tipificação do aborto como um delito em si não desestimula as mulheres de se submeterem ao aborto, mas pelo contrário, as incentiva a práticas de risco, como declarou o Comitê sobre a Eliminação da Discriminação contra a Mulher das Nações Unidas (Comitê CEDAW), em suas Observações Conclusivas ao governo do Peru, em 8 de julho de 1998. COMITÊ CEDAW, Doc. UN Cedaw/C/1998/II/L.1/Add. 7, parágrafo 6, 1998

31. A prática do aborto inseguro evidencia, especialmente, as diferenças sócio-econômicas, culturais e regionais, diante da mesma condição de ilegalidade: mulheres com maior condição financeira, têm acesso aos métodos e à clínicas clandestinas de maior higiene e cuidado; já as mulheres mais carentes, recorrem aos métodos mais perigosos, de menor precaução, resultando num alto índice de agravos a saúde. Recentemente, uma reportagem do programa “Fantástico” (2010) • A clandestinidade cria um ambiente ameaçador, de violência psicológica e de culpabilidade que leva muitas mulheres a apresentarem sintomas de depressão ansiedade, insônia; geralmente sentem-se constrangidas e/ou com medo de declarar seus abortamentos o que contribui para dificultar o calculo da magnitude do aborto no Brasil

32. Compromissos internacionais de direitos humanos assumidos pelo governo brasileiro Cairo +5, 1999, parágrafo 63.iii : “nas circunstâncias em que o aborto não é contra a lei, os sistemas de saúde devem treinar e equipar os profissionais de saúde e devem tomar outras medidas para assegurar que o aborto seja seguro e acessível. Medidas adicionais devem ser tomadas para proteger a saúde das mulheres.”

33. Políticas Públicas e Ações no Setor Saúde

34. O aborto no setor da saúde Posição oficial do Ministério da Saúde brasileiro: o aborto inseguro é uma questão de saúde pública . Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento, de 2005. Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, de 2005.

35. Grupo Técnico: Área Técnica da Mulher, Ipas-Brasil, FEBRASGO, Cemicamp, Rede Feminista de Saúde, ABRASCO • Diretrizes Gerais: • Mudança de Atitude dos profissionais de Saúde • Respeito e Autonomia • Centrada na Mulher

36. Norma tecnica do MS: Atenção ao Abortamento Marco Conceitual: Atenção de Qualidade ao Abortamento e suas Complicações com Referências Éticos, Legais e Bioéticos Planejamento Reprodutivo Acolher, Orientar e Informar Atenção Humanizada às Mulheres em Abortamento Integração com Serviços de Atenção à Saúde da Mulher Parceria com a Comunidade

37. Compromissos internacionais de direitos humanos assumidos pelo governo brasileiro Cairo +10, 2004, : Afirmou-se a confiança em um mundo “no qual mulheres e meninas não morram no parto e na gravidez; em que elas tenham acesso ao aborto legal e seguro; e aonde mulheres e homens possam decidir livres e responsavelmente sobre se e quando ter filhos”.

38. O aborto no setor da saúde: A prática clínica cotidiana, entretanto, pode, por vezes, distanciar-se das questões ético-sociais que envolvem o problema do aborto. A condição de ilegalidade conferida pelo código penal brasileiro de 1940, salvo para as situações de estupro e risco de vida torna o acesso das mulheres ao atendimento ainda mais difícil.

39. Considerações finais

40. 1. Após apresentação destes resultados em Congressos, Seminários e reuniões científicas, pesquisadores sugeriram que pode ter havido um aumento na utilização de misoprostol na indução do aborto, reduzindo a freqüência de complicações e conseqüentemente necessitando um número menor de internações, o que poderia explicar esta redução entre 1992 e 2005. Seria recomendável, por este motivo, aprofundar em estudos posteriores o impacto do uso do misoprostol na indução e na incidência do aborto no Brasil.

41. 2. Realizar pesquisas para conhecer as causas pelas quais as mulheres recorrem ao aborto em situação de clandestinidade, para o desenho de políticas apropriadas de prevenção da gravidez indesejada.

42. 4. O Comitê sobre a Eliminação da Discriminação contra a Mulher (Comitê CEDAW), em sua 29ª. Sessão, no período de 30 de junho a 18 de julho de 2003, ao examinar o relatório apresentado pelo Estado Brasileiro, emitiu os seus Comentários Conclusivos, recomendando que: “profundas medidas sejam tomadas para garantir o efetivo acesso das mulheres a serviços e informações com o cuidado da saúde, particularmente em relação à saúde sexual e reprodutiva, incluindo mulheres jovens, mulheres de grupos em desvantagem e mulheres rurais. Tais medidas são essenciais para reduzir a mortalidade materna e para prevenir o recurso ao aborto e proteger as mulheres de seus efeitos negativos à saúde(...)”

43. 5. Os dados revelam que a criminalização do aborto manteve a sua prática em condição de risco com impactos graves para a saúde e a vida das mulheres. É recomendável o debate entre pesquisadores, defensores dos direitos humanos, sexuais e reprodutivos das mulheres, membros do Executivo, Legislativo e Judiciário, sobre a necessária mudança da lei sobre o aborto para retirar o tema da esfera penal. Recomenda-se a busca de soluções eficazes no âmbito da saúde pública, sem interferência de dogmas religiosos, como atribuição do Estado laico e democrático

44. Reflexão : o problema não é o aborto em si e sim como é realizado • Video – “ Vai pensando aí” ( ipas brasil)