1 / 13

Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011

Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011. Helle Søgaard, Risikomanager for praksis Enhed for Patientsikkerhed. Patientsikkerhed – har vi et problem?. Personalet 17.000 rapporter/år i RegH. Journalen i 9% var der utilsigtet skade. Patienterne 23 % har oplevet en fejl.

taini
Download Presentation

Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter 14.11 2011 Helle Søgaard, Risikomanager for praksis Enhed for Patientsikkerhed

  2. Patientsikkerhed – har vi et problem? Personalet 17.000 rapporter/år i RegH Journalen i 9% var der utilsigtet skade Patienterne 23 % har oplevet en fejl Ref. Rapport: LUP 2009, Enheden for brugerundersøgelser 2010 Ref. Årsrapport DPSD, SST 2009 Ref. Schiøler, Th.; Lipczak, H; Lilja, B;Mogensen, T; Bech, K.B.; Stockmarr, A.;Svenning, A. Rud; & Frølich, A.:Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001;163(39):5331

  3. Lovgivning • 1. september 2010 blev det lovpligtigt for hele primær og praksissektoren at rapportere UTH: • Praksissektoren (praktiserende læger, fysioterapeuter m.fl.) • Det præhospitale område • Det kommunale område (Hjemmepleje, plejehjem, genoptræning) • 1.september 2011 er det blevet muligt for patienter og pårørende at rapportere UTH.

  4. Rapportering - får jeg fingrene i maskinen? • Nej • § 201 i sundhedsloven: "En sundhedsperson, som indrapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses-myndighed, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene.” • Oplysninger fra dette system kan ikke bruges • til sanktioner. Det handler kun om læring. • Der er heller ikke aktindsigt.

  5. Hvad er en UTH Kondicykel med løs saddel Overrivning af achillessene på stepmaskine. Ventetider på genoptræning En patient der får en skade som følge af sin sygdom og ikke behandling Gangtræning på trappe – patient var lige v ed at falde Forveksling af patient forebygges Pga. sikre arbejdsgange

  6. Flere eksempler • Overse symptomer. Fokus på fiberskade men det var en DVT • Fald fra balancebræt • Forbrænding ved kortbølgebehandling • Fald fra hest • Brandsår efter nervestimulation

  7. Prøv her idag…… Rapportering af utilsigtede hændelser

  8. Sikkerhed integreret overalt På vagt overfor nye risici Systemer til at håndtere risici Eks. Opbygge en patientsikkerhedsorganisation Reagerer på hændelser Sikkerhed er spild af tid Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ • Information opsøges aktivt. • Budbringer trænes. • Ansvar deles. • Brobygning belønnes. • Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. • Nye idéer velkomne. Kultur • Informationer er skjulte. • Budbringere bliver skudt. • Ingen tager ansvar. • Brobygning er ikke velset. • Fejl bortforklares. • Nye idéer skydes ned.

  9. Individperspektiv Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshed Løsning: Træning af folk Nye procedurer Naming/shaming/blaming! Derfor: Fejl nedbringes ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen Systemperspektiv Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Løsning: Identificere og ændre de dele af systemet der disponerer til fejl uanset individ. Derfor: Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger Hvorfor begår vi fejl eller UTH?

  10. UTH rapportens videre liv…. Tilbagemelding til rapportøren • Analyseteam • Rapportør • Praksis patientsikker-hedskonsulent • Evt. andre aktører Kerneårsagsanalyse Ja UTH rapporteres i DPSD Sagsbehand-ling hos RM KÅA? Nej Regionens vidensbank Godkendes i Regionale Patientsikkerheds-råd for praksis Tilstræber tilbagemelding til rapportøren Enhed for Patientsikkerhed Tilbagemelding Læring Udvikling Egen vidensbank Handlingsplaner løftes Resume formidles mhp. læring

  11. Hvilken analyse? • Simpel årsagsanalyse • Mindre alvorlige • Flere hændelser samme møde • Kerneårsagsanalyse, London protokol m fl. • Alvorlig hændelse • En hændelse pr analyse • Typisk 2-3 møder med flere aktører • Aggregeret kerneårsagsanalyse • Flere hændelser som minder om hinanden • Proaktiv analyse • Analyse af et risikoområde ”før hændelsen opstår”

  12. Mere viden • www.sundhed.dk • www.sikkerpatient.dk • www.patientsikkerhed.dk • helle.soegaard@regionh.dk

More Related