Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010

1. Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010 Dr Meriem SERGHINI Service de Gastroentérologie A. Hôpital LaRabta

2. Introduction - Définition • RGO: Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, à travers le cardia Le plus souvent acide, rarement non acide Pathologique : symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse oesophagienne • Affection très fréquente :15 – 20 % (symptômes typiques fréquents au moins hebdomadaires) • Affection bénigne • Évolution chronique : altère la qualité de vie !!

3. Clinique Symptômes digestifs typiques • Brûlures rétro-sternales: ascendantes • Régurgitations: remontée du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé sans effort de vomissement • Association des deux: Pyrosis • Spécificité = 90 %

4. Clinique Symptômes digestifs atypiques • Douleurs / brûlures épigastriques • Nausées • Vomissements • Eructations • …

5. Clinique Manifestations extra-digestives du RGO Prévalence : 30 – 40 % Spécificité faible ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie … Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %) (14 %) (40 %) Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20

6. Age < 50 ans Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG, hémorragie digestive, anémie) Age > 50 ans Signes d’alarme + Stratégie diagnostique Symptômes cliniques typiques Symptômes cliniques atypiques Fibroscopie ++ Oesophagite Normale pHmétrie ++ Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0 Ttt d’emblée Fibroscopie : - bilan de retentissement (complications ?) - facteur favorisant (hernie hiatale ?) Test thérapeutique ? Autres examens: impédancemétrie Diagnostic RGO

7. Oesophagite peptique Complication fréquente : 40 – 50 % Signe le RGO ++ Classification endoscopique (sévérité ++)

8. Sténose peptique Diagnostic: Fibroscopie / TOGD Biopsies systématiques ++ Endo-brachy-œsophage (œsophage de Barett) Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire Évolution: DBG – DHG – Cancer  Surveillance endoscopique et histologique ++

9. Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide Principe: Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans l’œsophage distalpendant 24 heures pHmétrie œsophagienne des 24 heures

10. pHmétrie œsophagienne des 24 heures • Intérêts et analyse des résultats: 1- Analyse quantitative: diagnostic de certitude du RGO acide 1- Exposition acide globale : % de temps passé à pH < 4 sur les 24 heures (Pathologique > 4 %) 2- Exposition acide en position debout 3- Exposition acide en position couchée 4- Nombre d’épisodes de reflux 5- Nombre de reflux de durée > 5 minutes 6- Durée du reflux le plus long 7- Score de De Meester 2- Analyse qualitative (marqueurs d’évènements): relation symptômes / reflux

11. pHmétrie œsophagienne des 24 heures pH = 4

12. Nouvelle technique (liquide / solide : impédance faible) Couplée à la pHmétrie Intérêt principal: Rechercher un RGO non acide non détecté à la pHmétrie Impédancemétrie œsophagienne

13. Test thérapeutique Principe: IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours Si réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu Avantages: Simplicité, non invasif, coût relativement faible Mais, insuffisamment validé !! Sensibilité: 68- 83% Spécificité: 55-85%

14. Buts du traitement • Soulagement dessymptômes et le retour à une qualité de vie normale • Cicatrisation des lésions en cas d’oesophagite sévère ou compliquée • Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées

15. Moyens thérapeutiques Règles hygiéno-diététiques Surélévation de la tête du lit: efficacité démontrée mais modeste

16. Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Traitement de référence Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions d’oesophagite Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique en ttt d’attaque et ttt d’entretien

17. Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

18. Moyens thérapeutiques Médicaments • Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et des oesophagites non sévères. Pas de place comme traitement d’entretien. Double dose en 2 prises par jour. • Prokinétiques: Traitement symptomatique Efficacité limitée • Topiques (anti-acides/alginates):Traitement symptomatique Efficacité limitée

19. Moyens thérapeutiques Traitement chirurgical Reconstituer une barrière anti-reflux Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique  valve anti-reflux Coelioscopie ++ Nissen: fundoplicature complète (360°) Toupet: fundoplicature postérieure (180°)

20. Step up / Step down : pas d’études comparatives !! Stratégie thérapeutique initiale RGO non compliqué Symptômes cliniques typiques Symptômes extra-digestifs Symptômes espacés < 1 / semaine Symptômes rapprochés > 1 / semaine Ttt à la demande: Topiques / Anti-H2 faible dose IPP demi dose / Anti-H2 4 semaines IPP pleine / double dose 4 – 8 semaines Échec / récidive précoce Fibroscopie IPP pleine dose

21. Stratégie thérapeutique à long terme RGO non compliqué Prise en charge initiale : succès Arrêt du traitement Rechutes espacées Rechutes fréquentes - Age jeune - Faible risque opératoire « RGO IPP dépendant » Traitement intermittent Traitement d’entretien Chirurgie Mêmes modalités du ttt initial IPP à doses adaptées (demi-dose ++)

22. Traitement des complications Oesophagite: - non sévère: même ttt que les formes non compliquées - sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique Traitement d’entretien Sténose: - Dilatation endoscopique + IPP - Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie) EBO: - IPP si symptômes / oesophagite - DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …) ttt chirurgical (oesophagectomie)

23. Conclusion RGO: Pathologie fréquente Diagnostic essentiellement clinique Place des examens complémentaires: bien établie Nouveautés: 1- Introduction de nouvelles techniques d’explorations fonctionnelles 2- Généralisation du traitement par IPP 3- Coelioscopie: voie d’abord de référence

24. Questions ? ~ Réponses !