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Segurança em Anestesia: Novas Estratégias

Segurança em Anestesia: Novas Estratégias. Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES. Importância do Tema. Tema atual Importância mundial Foco de atenção dos pacientes Custo social e econômico Regulamentação governamental Fundações e Sociedades Conscientização e educação.

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Segurança em Anestesia: Novas Estratégias

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Presentation Transcript

  1. Segurança em Anestesia:Novas Estratégias Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES

  2. Importância do Tema • Tema atual • Importância mundial • Foco de atenção dos pacientes • Custo social e econômico • Regulamentação governamental • Fundações e Sociedades • Conscientização e educação

  3. Publicações sobre M & M • 1954 - Beecher H, Todd D: Ann Surg; 140:2–34 • 1956 - Dornette W, OS Orth: Anesth Analg; 35:545–569 • 1961 - Dripps R et al.: JAMA; 178:261–6 • 1965 - Memery HN: JAMA; 194:1185–8 • 1987 - Holland R: Br J Anaesth; 59:834–41 • 1989 - Zeitlin GL: Anaesthesia; 44:432–3 • 1989 - Eichhorn JH: ANESTHESIOLOGY; 70:572–7 • 1992 - Cohen MM et al.: Can J Anaesth;39:430–9 • 1994 - Warden JC et al.: Med J Aust; 161:585–93 • 1996 - Coetzee A: S Afr Med J; 86: 973–6 • 1997 - Eagle CC et al.: Anaesth Intensive Care; 25:51 • 1999 - Clergue F et al.: ANESTHESIOLOGY; 91(5):1509 • 2002 - Lagasse RS: ANESTHESIOLOGY; 97:1609–17 • 2005 - Arbous MS et al.: ANESTHESIOLOGY; 102:257

  4. Estudos e Esforços • Sociedades de Anestesiologia / Anestesiologistas • Padrões de Monitoração • Condições mínimas de segurança para o paciente anestesiado • Anesthesia Patient Safety Foundation • ASA Closed Claims • Australian Incident Monitoring Study (AIMS) • CIRS - Critical Incident Reporting System

  5. To Err Is Human: Building a Safer Health SystemCommittee on Quality of Health Care in America IoM: • A anestesiologia estabeleceu um modelo de Segurança e as outras especialidades devem seguir estratégias para a redução dos riscos. • Mortes em anestesia • 1980´s - 2 : 10.000 • 2000´s - 1 : 200.000 - 300.000 • Conseqüência de: • Melhoria da monitoração • Criação e adoção de rotinas (guidelines) • Técnicas sistemáticas para a redução de erros Editado por Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Washington, National Academy Press, 1999; p 241

  6. Falhas Ativas Risco Perdas Falhas Latentes Erros e Acidentes . • Falhas em sistemas, processos e condições que levam as pessoas a cometerem e não prevenirem.

  7. Tipos de Erros • Diagnóstico • Erro ou demora no diagnóstico • Falha em empregar os testes indicados • Uso de testes inadequados • Falha em agir após os resultados • Tratamento • Erro na realização de um procedimento • Erro em administrar um tratamento • Erro na dosagem ou método • Tratamento inadequado

  8. Tipos de Erros • Preventivo • Falha em oferecer o tratamento profilático • Monitoração ou seguimento inadequado do tratamento • Outro • Falha de comunicação • Falha de equipamento • Falha de sistema

  9. Erros e Acidentes .. • Os ERROS são dispendiosos em termos de perda da confiança no sistema e diminuição do grau de satisfação, pelos pacientes e profissionais. • Os ACIDENTES não acontecem, eles são construídos passo a passo.

  10. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49:399-406. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of majorerrors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

  11. Distribuição dos Incidentes CríticosTipos de Falhas: Retrospectivo 1089 descrições deIncidentes Críticos Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

  12. Erro Humano Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

  13. Desconexão Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

  14. Incidentes Críticos: Fatores Associados • Falta de verificação e preparo • Falta de rotina pessoal / institucional • Falta de atenção e cuidado • Fadiga pela situação / sono • Experiência inadequada: • Técnica anestésica / medicamentos • Tipo de cirurgia • Equipamento

  15. Incidentes Críticos: Fatores Associados .. • Restrição visual • Distração com outras atividades • Dependência excessiva de outras pessoas • Supervisão inadequada / Falta • Equipamento de desenho conflitante

  16. AMBIENTE Condições Ambientais e Ergonomia Desenho, Uso e Falhas EQUIPAMENTO Planejamento Localização PACIENTE Doenças Fatores Humanos Performance Pré-Teste CIRURGIÃO Avaliação Pré-Op. ANESTESIOLOGISTA Planejamento e Habilidade Planejamento Vigilância Habilidade DETECÇÃO CORREÇÃO PROBLEMA INCIDENTE INCIDENTE CRÍTICO ACIDENTE

  17. Causas dos Eventos Adversos • A maioria dos EA não são causados exclusivamente por um indivíduo, ou unicamente pelas doenças do paciente. • Os EA são resultados de múltiplas causas que podem, ou não, envolver a negligência Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

  18. Estratégias para a Prevenção . • Avaliação e Preparo Pré-Operatório • Preparo da Anestesia: • Inspeção e testes de equipamentos • Monitoração adequada • Seleção e Preparo de medicamentos - Rotulação • Equipamentos e técnicas especiais • Melhor Comunicação • Melhor Supervisão • Segunda Opinião

  19. Estratégias para a Prevenção .. • Organização da instituição • Desenvolvimento de protocolos • Melhor seleção do pessoal • Melhor construção de equipamentos

  20. Estratégias para a Prevenção... • Treinamento adicional • Atualização • Educação Continuada • Simuladores • Condutas e estratégias diante das CRISES • Protocolos e Algoritmos • SAVA - ACLS - ATLS • Workshop

  21. Educação e Regulamentação • SBA (www.sba.com.br) • Verificação do aparelho de anestesia • Pareceres técnicos • SAVA • Normas Técnicas - ABNT • Suprimento de gases • Aparelho de anestesia e acessórios • Monitoração / Alarmes • Rotulação de medicamentos • ANVISA • Reutilização / Re-processamento • Rotulação de medicamentos

  22. Resoluções do CFM • 1355/92 - Usina concentradoras de oxigênio.   • 1363/93 - Condições mínimas de segurança. • 1409/94 - Cirurgia ambulatorial. • 1536/98 - Áreas de competência do odontólogo. • 1640/02 - Anestesia - Eletroconvulsoterapia. • 1670/03 - Sedação profunda. • 1711/03 - Cirurgias de lipoaspiração. • 1720/04 - Debridamentos e curativos cirúrgicos, sob anestesia geral ou sedação, em pacientes queimados.  

  23. Anesthesia Patient Safety Foundation • Oximetria: • Manter o tom do pulso e o alarme audível de baixa saturação ligados. • Capnografia: • Manter o alarme audível de hipoventilação ligado. APSF Recommendation Regarding Audible Alarms, 2004

  24. LESÃO PERIGO TEMPO ProblemaIdentificado LESÃO Problema Corrigido Alarme Identificado Retorno da Segurança Alarme Gerado Início da Reação Adversa Schreiber P., Schreiber J. - Safety Guidelines: Anesthesia Systems - Risk Analysis and Risk Reduction

  25. Checagem do equipamento + documentação • Disponibilidade de um anestesiologista. • Sem troca de anestesiologista. • Presença de equipe em tempo integral. • Dois anestesiologistas no despertar. • Reversão do bloqueio neuromuscular. • Tratamento da dor pós-operatória (IM ou Epi).

  26. Mortes relacionadas com a anestesia (Por 10.000 anestesias) Modificado de Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.

  27. Baseado nestes fatos as recomendações são simples: • É tempo de informar ao imperador que ele não está usando roupas. • Devemos despir o mito de que a mortalidade relacionada com a anestesia melhorou em magnitude. • A ciência não suporta esta afirmação. Nós devemos começar os nossos esforços para metodizar a coleta de dados e análise, para compartilhar os dados mundialmente. • Grandes bancos de dados internacionais permitirão o desenvolvimento de modelos de ajustes de risco e identificação das melhores práticas. Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um Modelo de Segurança

  28. Relatos de Eventos Adversos (EA) • Relatos anônimos de EA´s • Bancos de dados • Análise dos resultados • Ocorrências • Medidas tomadas • Monitoração • Causas • Medidas a serem acrescentadas • Divulgação (anônima) para a discussão e o aprendizado Hans Christian Andersen, 1805-75

  29. CODIFICAÇÕES DA ANESTESIA

  30. ACIDENTE COM APARELHO ELETRO-MÉDICO • ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • AGITAÇÃO • ALERGIA • APNÉIA • ASPIRAÇÃO • BRADICARDIA • BRONCOESPASMO • CHOQUE • CIANOSE (SpO2 BAIXA) • DESORIENTAÇÃO • DESPERTAR DURANTE A CIRURGIA • DISPNÉIA • DOR INTENSA • EXTRA SÍSTOLES • EXTUBAÇÃO ACIDENTAL 17.FEBRE 18.HEMATÚRIA 19.HIPERTENSÃO ARTERIAL 20.HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE 21.HIPOTERMIA 22INCÊNDIO OU EXPLOSÕES 23INTUBAÇÃO DIFÍCIL 24.INTUBAÇÃO SELETIVA 25.LARINGOESPASMO 26.ÓBITO 27.OBSTRUÇÃO DO TUBO 28.PARADA CARDÍACA 29.PERDA DO ACESSO VENOSO 30.PERFURAÇÃO DE DURA MATER 31.PNEUMOTÓRAX 32.PROBLEMAS COM O APARELHO DE ANESTESIA • 33.PRURIDO • 34.QUEDA DA MESA CIRÚRGICA • 35.RAQUE TOTAL • 36.REAÇÃO AO ANEST. LOCAL (CONVULSÃO) • 37.REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA • 38.RETENÇÃO URINÁRIA • 39.RIGIDEZ MUSCULAR • 40.SANGRAMENTO • 41.SEM COMPLICAÇÕES • 42.SUDORESE FRIA • 43.TAQUICARDIA • 44.TOSSE • 45.TREMORES • 46.TROCA DE CONEXÕES • 47.TROCA DE MEDICAÇÃO • 48.VÔMITOS

  31. Segurança em Anestesia Regulamentação/ Legislação Informação e Comunicação Alterações do Sistema para criar uma Cultura de Segurança Educação e Desenvolvimento Profissional Medida e Avaliação Adaptado de: Canadian Patient Safety Institute

  32. Resultado de um Evento Adverso Sofrimento Lesão Esclarecimento e Desculpas SegundaVítima Conflito Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

  33. Novas Estratégias http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B323-20AA4E41DC79/0/RespondingAdverseEvents.pdf • ESCLARECIMENTO • Comunicar ao paciente • Apoiar o paciente e família • Prestar cuidados pós-evento • Suporte ao médico • Análise do evento • Treinamento e Educação

  34. CONCLUSÃO:Sete Passos para a Segurança • Criar uma cultura de segurança • Liderar e apoiar o foco na segurança • Desenvolver sistemas e processos para gerenciar os riscos • Promover os relatos • Comunicar com os pacientes e público • Aprender e Compartilhar lições • Implementar soluções de prevenção National Patient Safety Agency / UK

  35. Muito Obrigado

  36. Estratégias para a Correção • Treinar - Educar - Supervisionar. • Monitoração e Vigilância. • Reconhecimento de limitações e performance individual. • Protocolos de preparo e inspeção. • Funcionamento de equipamentos. • Desenho e organização do ambiente. • Relato de incidentes e eliminação das falhas. Cooper et al.

  37. Incidentes CríticosFatores Associados . • Falta de verificação e preparo • Primeira experiência com o caso • Experiência inadequada • Falta de atenção e cuidado • Fadiga pela situação • Familiaridade com o equipamento • Restrição visual

  38. Incidentes CríticosFatores Associados .. • Familiaridade com a técnica • Distração com outras atividades • Treinamento • Dependência excessiva de outras pessoas • Familiaridade com a cirurgia • Sono / Fadiga • Falta de supervisão

  39. Incidentes CríticosFatores Associados ... • Falta de rotina pessoal • Supervisão inadequada • Equipamento de desenho conflitante • Familiaridade com a droga • Falta de rotina institucional

  40. Estratégias para a Prevenção • Preparo pré-operatório • Inspeção e testes de equipamentos • Monitoração adequada • Melhor comunicação • Treinamento adicional • Aumento de supervisão • Segunda opinião

  41. Verificar • Avaliação pré-operatória adequada • Aparelho de anestesia • Material de vias aéreas • Drogas e fluidos • Monitoração adequada: testar e instalar • Preparo para possíveis intercorrências • Ajuda - Consultoria • Divisão de atividades

  42. Conhecimento • Paciente • Ambiente • Equipamentos • Pessoal auxiliar - Comunicação e Determinação • Procedimento cirúrgico e Equipe • Estratégia de prevenção e atuação

  43. O sistema de saúde está a uma década, ou mais, atrás das indústrias de alto risco, em atenção a propiciar a segurança básica.

  44. Referências Bibliográficas • Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM, Grobbee DE: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. ANESTHESIOLOGY 2005; 102:257–68 • Lagasse RS: Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:1609–17 • Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. ANESTHESIOLOGY 1989; 70:572–7 • Beecher H, Todd D: A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 1954; 140:2–34 • Dornette W, OS Orth: Death in the operating room. Anesth Analg 1956; 35:545–569 • Dripps R, Lamont A, Eckenhoff J: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178:261–6 • Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M: French survey of anesthesia in 1996. ANESTHESIOLOGY 1999; 91(5):1509–20 • Holland R: Anaesthetic mortality in New South Wales. Br J Anaesth 1987; 59:834–41 • Perrow C: Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. Princeton, NJ, Princeton University Press, 1999; pp 123–169 • Memery HN: Anesthesia mortality in private practice: A ten-year study. JAMA 1965; 194:1185–8 • Zeitlin GL: Possible decrease in mortality associated with anaesthesia. A comparison of two time periods in Massachusetts, USA. Closed Claims Study Committee. Anaesthesia 1989; 44:432–3 • Warden JC, Borton CL, Horan BF: Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994; 161:585–93 • Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, Biehl D, Tweed WA, MacWilliam L, Merchant RN: The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39:430–9 • Coetzee A: Mortality associated with anaesthesia. S Afr Med J 1996; 86: 973–6 • Eagle CC, Davis NJ: Report of the Anaesthetic Mortality Committee of Western Australia 1990–1995. Anaesth Intensive Care 1997; 25:51–59

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