Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon

1. Hjerneslag Primær- og sekundærprevensjon Øyvind Haugeto Fastlege, spesialist i allmennmedisn Hole Medisinske Senter

2. Bakgrunn • 15000 slag årlig i Norge. • 80% er infarkter, 15 % blødninger, ca 5% er hjernehinneblødninger og andre sjeldne former. • Risikoen dobles for hvert 10-år etter fylte 55 år. • Noe hyppigere hos menn en kvinner. • 3 av 5 slag forekommer hos personer >75 år. • 75% er førstegangsslag og 25% er residivslag. • Om lag 30% får residiv i løpet av den første 5 års perioden, dersom ikke forebyggende tiltak settes i verk. • Hjerteinfarkt er en like hyppig eller hyppigere årsak til død enn residivslag. Det er derfor viktig at sekundærforebygging etter hjerneslag har til hensikt å forebygge alle typer kardiovaskulære hendelser. • Hypertensjon, røyking, høyt kolesterol, atrieflimmer, inaktivitet, diabetes og høygradige karotisstenoser bidrar til 85% av all risiko. • Det er også påvist arvelige faktorer – en større metaanalyse fra 2004 konkluderer at førstegradsslektninger til pasienter med hjerneinfarkt har 30% økt risiko.

3. Primærprofylakse - Reduksjon av kjente risikofaktorer - Ikke-medikamentelle – medikamentelle - Utgangspunktet er en stor og uselektertpopulasjon, eksemplifisert gjennom fastlegelisten

4. Faktorer som bør kartlegges • Røykestatus • Fysisk aktivitet, kosthold og bruk av alkohol • Blodtrykk • Kontorblodtrykk: minst to målinger med 1–2 min. mellomrom, ev. 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste. Gjentas ved tre uavhengige undersøkelser • Eventuelt 24-timers ambulatorisk blodtrykk, selvmåltblodtrykk (hjemmeblodtrykk). • Tegn til organskade • Klinisk undersøkelse, EKG, urinprøve, blodprøver og eventuelle spesialundersøkelser • Kolesterolverdier • Familiehistorie: • Førstegradsslektning med debut av hjertekar sykdom før 55 år for menn, før 65 år for kvinner • Diabetes eller patologisk glukosetoleranse • Abdominal fedme (økt livvidde), høyde og vekt (BMI)

5. Nærmereomenkelterisikofaktorer HypertensjonHyperkolesterolemi AtrieflimmerDiabetes mellitus RøykingAlkoholmisbruk OvervektFysiskinaktivitet Guidelines Ischaemic Stroke 2008

6. Hypertensjon • Sammenhengen er sterk, lineær og uavhengig av andre risikofaktorer, men avtar i de høyeste aldersgruppene. • I Finnmarkstudien økte risikoen for hjerneslag hos begge kjønn med 30 % per 15 mm Hg økning i systolisk blodtrykk. • Gjelder for både infarkter og blødninger. • Grunnet den høye prevalensen av hypertensjon kan om lag 40 % av risikoen for hjerneslag i befolkningen tilskrives hypertensjon. • Behandling ihht til retningslinjer eller etter totalrisiko. Guidelines Ischaemic Stroke 2008

7. Diabetes mellitus • Det ervanlig å kalkulere med at diabetes doblerrisikoen for hjerneinfarkt. • Det erikkevist at bedretblodsukkerkontroll (redusert HbA1c) redusererforekomst av slagsykdom1 • Blodtrykket hos pasienter med diabetes børvære <135/80mmHg2 • Statinerredusererrisiko for hjerte-karsykdom3 inklusive slag, behandlingsmåletbørvære LDL <2,5 (1,8)2 • ASA gis kun til de med kjenthjerte-karsykom, evt, ved sterktøketrisiko. 1: Turner RC et al. JAMA (1999) 281:2005-12 2: Diabetesveileder Hdir. 2010 3: Sever PS et al. Diabetes Care (2005) 28:1151-7 Guidelines Ischaemic Stroke 2008

8. Kolesterol • Kolesterol er en sterk risikofaktor for koronar hjertesykdom. • Nyere studier har vist at totalkolesterol har en lineær og positiv sammenheng med hjerneinfarkt, mens det er vist invers assosiasjon med hjerneblødning. • Lav HDL-kolesterol og høy totalkolesterol/HDL Ratio øker risikoen for slag hos begge kjønn, men tydeligst for kvinner. • Statinerkanredusereinsidensen av slag, men ingensignifikanteffektpåforebyggingav fatale slag. Guidelines Ischaemic Stroke 2008

9. Røyking • En metaanalyse fra 1989 viste at røyking dobler risikoen for hjerneinfarkt både hos kvinner og menn, og er en sterk risikofaktor for subaraknoidalblødning (3x risiko). • Derimot er betydningen av sigarettrøyking i forhold til hjerneblødning mer uklar. • Det er påvist et dose-respons-forhold, og blant storrøykere (> 20 sigaretter/dag) er relativ risiko rundt 3,5. Guidelines Ischaemic Stroke 2008

10. Alkohol • Øktrisiko for bådehjerneinfarkt(RR 1.69) oghjerneblødning(RR 2.18) med betydeligalkoholkonsum (>60g/dag, hvor en standardenheter 12–15 g)1 • Effektenalkoholharpåblodtrykket, kanforklaredennerisikoen. • Moderatalkoholkonsum(<12g/dag) erforbundet med redusertrisiko for hjerneinfarkt(RR 0.80) and hjerneblødning1 • Rødviner “sunnest”2 1: Reynolds K et al.: JAMA (2003) 289:579-88 2: Mukamal K et al.: Ann Intern Med (2005) 142:11-19 3: Bazzano LA et al.: Ann Neurol (2007) Guidelines Ischaemic Stroke 2008

11. Fysisk aktivitet • I epidemiologiske observasjonsstudier er fysisk inaktivitet assosiert med økt risiko for hjerneslag. • Fysisk aktive har lavere risiko for slag eller dødsfall sammenliknet med de med lav aktivitet (RR 0,73) • Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og hjerneslag blir svekket ved justering for alder, blodtrykk, lipider og BMI. • Det kan bety at effekten av fysisk aktivitet i stor grad medieres gjennom andre risikofaktorer. • Prospektive studier har kun vist grensesignifikant beskyttende effekt av fysisk aktivitet mot hjerneinfarkt. Guidelines Ischaemic Stroke 2008

12. Overvekt • Flere store, prospektive kohortstudier har vist at økt BMI er en uavhengig risikofaktor for hjerneslag. • Abdominal overvekt eller økt bukomfang tenderer mot å være en sterkere prediktor for hjerneslag enn BMI. • Kombinasjonen av diabetes/insulinresistens, overvekt, dyslipidemi og hypertensjon utgjør et metabolsk syndrom, som samlet potenserer risiko for hjerneslag. • Risiko for hjerneslag er også økt ved obstruktivtsøvnapnésyndrom, som igjen er assosiert med økt forekomst av overvekt, hypertensjon, røyking, høyt alkoholkonsum og diabetes. Guidelines Ischaemic Stroke 2008

13. Atrieflimmer (AF) • Assosiert med 3–4 ggr. øktrisiko for hjerneslag, uavh. av alder ogandrerisikofaktorer. • Gjennomsnittligslagrisiko : 5% per år. • Risikoenøker med alder og med tilstedeværelse av andrekjenterisikofaktorer. • ASA redusererslagrisikoen(RR 0.78). • Warfarin (INR 2.0-3.0) ermereffektivenn ASA (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)1 • ASA + Clopidogrelermindreeffektivtenn Warfarin ogharlik blødningsrisiko2 • Trombinhemmere(Pradaxa) er likegode som Warfarin, brukenviløke i bruknårbedrerefusjonsbetingelserogmerdokumentasjonforeligger? 1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867 2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912 Guidelines Ischaemic Stroke 2008

14. Modeller for risikovurdering ved atrieflimmer

15. Forebygging ved Atrieflimmer

16. For å bedømme framtidig risiko for død av kardiovaskulær sykdom hos personer uten kjent kardiovaskulær sykdom, benyttes i Norge en kalkulator eller algoritme basert på NORRISK data. I denne inngår i tillegg til alder og kjønn, systolisk blodtrykk, totalkolesterol, røykestatus, prematur hjerte-kar sykdom i familien og glukosetoleranse/diabetes.

20. Sekundærprofylakse Reduksjon av kjente risikofaktorer Medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak Mindre og klarere selektert populasjon med større risiko.

21. Fysisk aktivitet og overvekt

22. Kost, alkohol og røyking

23. Gammel viten i moderne anbefalinger…. Salix Alba – hvitpil, barken er kjent for sin febernedsettende og smertestillende effekt siden Hippokrates tid…. Hvitpilbarkekstrakt – med salicin som aktiv ingrediens.

24. Antitrombotisk behandling

25. Antihypertensiv behandling

26. Lipidsenkende behandling

27. Diabetes

28. Primærforebygging ved Karotisstenose

29. Sekundærforebygging ved Karotisstenose

30. Klaffefeil

31. Klaffeproteser

32. Hjertesvikt

33. Spesielt for hjerneblødning

34. Kilder Behandling og rehabilitering av hjerneslag (HDir 04/2010) Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (HDir 04/2009)

35. Gradering av kunnskapsgrunnlaget • Nivå 1a: Kunnskap som bygger på systematiske oversikter over randomiserte kontrollerte forsøk. • Nivå 1b: Kunnskap som bygger på minst to randomiserte kontrollerte forsøk, alternativt en stor randomisert studie. • Nivå 2a: Kunnskap som bygger på minst en godt utformet studie uten randomisering, men med adekvat kontrollgruppe. • Nivå 2b: Kunnskap som bygger på minst en annen type godt utformet kvasieksperimentellstudie med adekvat kontrollgruppe. • Nivå 3: Kunnskap som bygger på godt utformete, ikke eksperimentelle, beskrivende studier som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og kasusstudier. • Nivå 4: Kunnskap som bygger på klinisk erfaring og konsensus i arbeidsgruppene da det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskap fra relevante studier.

36. Gradering av anbefalinger • Grad A Basert på meget god dokumentasjon med klare resultater/liten risiko for bias (kunnskapsgrunnlag 1a og 1b) og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen. Ved høy risiko for bias benyttes som oftest grad B. • Grad B Basert på dokumentasjon fra minst en god studie på nivå 2a eller 2b med lav risiko for bias eller på nivå 1 med høy risiko for bias og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen. • Grad C Basert på dokumentasjon fra godt utformede ikke eksperimentelle studier på nivå 3 eller studier på nivå 2 med høy risiko for bias og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen. • Grad D Anbefalinger basert på bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen uten at det foreligger relevante studier av tilfredsstillende kvalitet.