CEFALEA; Visión del Internista.

1. CEFALEA; Visión del Internista. Uso de Drogas Preventivas- Dr Guillermo Marillet. Especialista en Clínica Médica.

2. PREVALENCIA E IMPACTO • 18% MU/ 6% HO. • 13.OOO M. $ costo por pérdida productiva • 6 días/cama/año en formas moderadas no tratadas • Deterioro funcional 90% • Reducción participación social, recreativa y familiar en un 60%

3. Motivos para remitir al paciente a centro o neurólogo especializado • Pacientes con migraña que han presentado modificaciones no aclaradas en las características de la cefalea. • Sospecha de cefalea secundaria intracraneal asociada. • Persistencia de la migraña a pesar de un tratamiento sintomático y profiláctico adecuado. • Aparición de signos o síntomas neurológicos en la exploración. • Migrañas transformadas de difícil manejo terapéutico. • Subtipos de migraña excepto migraña sin aura y migraña con aura típica. • A petición del paciente.

4. Quién Trata las Cefaleas. • SE DICE SOBRE LA ESPECIALIZACION EN MEDICINA QUE: • Especialista es aquel que cada vez sabe más sobre menos así que llegará un momento que llegue a saber todo sobre nada! Bernard Shaw • En realidad(Latamendi) La especialidad es la aplicación de la medicina entera a un order particular de casos prácticos.

5. A quién se lo derivo • 1) Currículum • 2) humor • José Ortega y Gasset/Goethe desde dentro “El malhumor insistente es un síntoma demasiado claro de que un hombre vive contra su vocación!

6. Glosario • Analgesia:No dolor • Anstesisa:No sensación • Alodinia; Dolor por estímulo no doloroso • Disestesia;Sensación anormal displacentera • Hiper/Hipoestesia; Sensibilidad aum/dism al estímulo • Hiper/Hipoalgesia: Sensibilida aum/dism al estímulo doloroso • Hiperpatía; respuesta aumentada ante estímulo repetido no doloroso • Umbral Estímulo mínimo al que aparece el dolor

7. La anamnesis • Las diez preguntas fundamentales en una anamnesis dirigida a la cefalea son: • Localización del dolor (hemicraneal, holocraneal, en banda, fronto-orbitaria, occipital...). • Características de la cefalea (pulsatil, opresiva, punzante, tirantez, un peso, explosiva...). • Intensidad (leve, moderada, intensa, incapacitante). • Modo de instauración (brusco, en minutos, insidioso...). • Tiempo de evolución. • Duración del episodio de cefalea. • Frecuencia aproximada. En casos crónicos resulta útil la elaboración de un calendario que recoja los episodios de cefalea. • Síntomas asociados (náuseas-vómitos, foto-sonofobia, auras, fiebre, artromialgias, convulsiones, focalidad neurológica persistente...). • Factores moduladores del dolor (alimentos, esfuerzos, medicación, exceso o falta de sueño, lectura, menstruación...). • Medicación que ha tomado para combatir la cefalea.

8. CEFALEA ; Clasificación Extracraneanas; • De vecindad; (sinusitis, disfunción tmdm glaucoma, arteritis temporal) • Sistémica: Fiebre, infección, metabólica (hipercápnica, hipoglucemia), abstinencias(alcohol, cafeína, nárcóticos, erotamina, cocaina). Depresión. Ansiedad.

9. Clasificación: Intracraneanas: • A)Primarias; • Migraña, Tensional • B) Secundarias: • Lesiones craneoencefálicas evidenciables : meningitis, tumoral, tuberculosis, micóticas.

10. Alarma: • Aparición luego 50 años • Foco neurológico • Cefalea No habitual • Sindrome meningeo

11. Emergencias • Aneurisma Cerebral • Meningitis

12. MIGRAÑAS CEFALEAS VASCULARES BENIGNAS

13. Criterios diagnósticos migraña vertebrobasilar • Modificada de la clasificación de cefaleas de la IHS, 1988. • Cumplir los criterios comunes de la migraña con aura. • El aura debe incluir dos o más de los siguientes síntomas: • Síntomas visuales campimétricos homónimos • Disartria • Vértigo • Acúfenos • Hipoacusia • Diplopia • Ataxia • Parestesias bilaterales • Paresias bilaterales • Disminución del nivel de conciencia

14. MIGRAÑA TRATAMIENTO DEL ATAQUE

15. Crisis de Dolor • Ergotamina • Triptanes. • Paracetamol • DAINE. Opiode: (tramadol, recomendado es 2do escalón por la OMS) Sin vegetativos. Proquinéticos,

16. ergotamina • — Tratarato de ergotamina. También actúa sobre los receptores 5-HT. Cada vez más en desuso desde la aparición de los triptanes, en parte debido a la facilidad con la que aparece dependencia y habituación con efecto rebote. No obstante, es un fármaco muy eficaz para la crisis de migraña. La dosis inicial es de 1–2 mg. VO o VR, pudiéndose repetir la dosis tras 1 hora hasta un máximo de 4 mg./día y 6 mg./semana. Debe administrarse precozmente. Como ya hemos comentado, no se debe dar con triptanes y está contraindicado en casos de cardiopatía isquémica o HTA mal controlada.

17. Receptores Serotoninérgicos • Existen al menos cinco subtipos de receptores 5-HT conocidos: 5-HT1 (5-HT 1A, 1B/1D, 1C, 1D), 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT5, sobre los cuales aún se desconoce gran parte de su función y localización. Se sabe que la estimulación de los receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT 1A es útil en la fase aguda de la migraña, mientras que si se actúa de manera antagonista sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C se consigue un efecto profiláctico. • — Antiserotoninérgicos. Son fármacos de tercera línea, debido a sus efectos secundarios. • — Metisergida. Ejerce su acción sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C de forma antagonista. Las dosis empleadas son de 2–6 mg./día. Se debe suspender si después de 3 semanas no se ha observado mejoría. Si es eficaz se administrará durante 6 meses, siendo preciso suspenderlo durante 3 semanas antes de iniciar un nuevo ciclo. Es un potente vasoconstrictor, por lo que está contraindicado en pacientes con enfermedad arterioesclerótica, EPOC, HTA, insuficiencia cardíaca, renal o hepática. El efecto adverso más temido, aunque excepcional, es la fibrosis retroperitoneal.— Pizotifeno. Se administran dosis de 25 –75 mg./día. Actúa de manera agonista sobre los receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT 1A.— Ciproheptadina. Su mecanismo de acción es similar al de la metisergida y además tiene actividad antihistamínica. La dosis es de 4 mg./6–12 horas. Su uso está más extendido en la población infantil.

18. triptanes • — Sumatriptán VO 50 mg.: 1–2 comprimidos en dosis inicial; repetir si es necesario al cabo de 2 horas hasta una dosis máxima de 300 mg./día.— Sumatriptán Nasal 20 mg.: se puede repetir una sola dosis al cabo de 2 horas si no cede.— Sumatriptán subcutáneo 6 mg.: si no cede se puede inyectar otra dosis al cabo de 2 horas.— Zolmitriptán: se administra 2,5–5 mg. VO pudiendo repetirse la dosis si no hay control, no pasando de los 10 mg./día.— Naratriptán: la dosis inicial es de 2,5 mg. VO y, si no cede, se puede tomar otra dosis sin pasar de los 5 mg./día. Tiene una duración de acción de 24 horas, por lo que las recibidas durante las siguientes 24 horas son menores.— Rizatriptán: la dosis inicial es de 10 mg. VO y de 5 mg. en los pacientes en tratamiento concomitante con betabloqueantes. No sobrepasar de los 20 mg./día.

19. triptanes • — Agonistas 5-HT 1B/D. Son el grupo denominado triptanes y actúan sobre los receptores 5-HT 1B/1D de los vasos intracraneales y terminaciones nerviosas craneales. Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente vegetativo. Ejercen su acción en cualquier momento de la crisis de cefalea. No se deben dar durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea. Tampoco se deben administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del consumo de ergóticos o una semana después de IMAO. Están contraindicados en casos de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial no controlada. Es importante hacer notar que no se deben prescribir en casos de migraña basilar o migraña hemipléjica o siempre que no se tenga claro el diagnóstico de que el episodio actual sea una crisis de migraña más, en referencia a la posibilidad del infarto migrañoso • En cefalea dos drogasmautorizadas por la FDA Valproato y topiramato.

20. TRATAMIENTO PREVENTIVO

21. Desencadenantes • ALIMENTOS: chocolate, quesos, vino (barato), cerveza, glutamato. • AMBIENTALES:Cambios barométricos,ruido/luz intensa persistente, Sol, suegras. • FISIOLÓGICOS: Ejercicio, alteraciones del sueño, ciclos hormonales.

22. prevención • — Betabloqueantes. Están particularmente indicados cuando asocian enfermedades como HTA, temblor, hipertiroidismo y ansiedad. No se deben dar en pacientes con asma, insuficiencia cardíaca, bradicardia ni bloqueos cardíacos de 2º-3º. • — Propanolol, en dosis de 40–160 mg./día en 2 ó 3 tomas.— Atenolol, administrando 50–100 mg./día.— Otros como nadolol y metoprolol. • — Calcioantagonistas. No se deben administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca, HTA, arritmias ni insuficiencia hepática o renal. • — Flunaricina, 2,5 mg., 1 ó 2 comprimidos en la cena.— Nicardipino, en dosis de 40–60 mg./día en dos dosis.— Otros como nimodipino, verapamilo o diltiacem. Pizotifen

23. Prevención • — Antidepresivos tricíclicos. Son un grupo de fármacos de segunda línea. Están especialmente indicados en pacientes con componente ansioso-depresivo asociado. • — Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente hasta llegar a los 10–75 mg./día.— Imipramina, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg./día. • — Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. También son fármacos de segunda línea, pero suelen ser mejor tolerados que los tricicíclicos. • — Sertralina,50 mg./día.— Paroxetina, 20 mg./día.

24. NEUROESTABILIZADORES • Parece un concepto difícil, “ultraespecializado” pero no lo és.

25. Topiramato. Mecanismo de acción(Neuroestabilizador) • SISTEMA GLUTAMATO:Excitatorio: • En Salud; Plasticidad Neuronal. Memoria. Aprendizaje • En Enfermedad: En TEC: glumatato extracelular neurotóxico. • Rcs. Ionotrópicos.AMPA/ Kainato/ NMDA • Rcs;Metaolotrópicos: acoplados a proteina G, Lentos, Usa 2do mensajero intracelular. Rc. Glutamato AMPA/Kainato. (antagonismo) Freking M et al. Synaptin Kainate Receptor. Current Opinion in Neurobiology. 10:342-352. 2000

26. GABA • Se distinguen dos tipos de receptores GABAérgicos: el GABAA, postsináptico, y el GABAB, presináptico. El receptor GABAA es una estructura compleja que incluye al receptor GABAérgico propiamente dicho, al receptor endógeno de las benzodiacepinas y el canal iónico que, como neurotransmisor inhibitorio, es un canal de cloro (Cl-), así como la GABA-modulina, una proteína de enlace entre las estructuras principales, es decir, ente el receptor GABA y el receptor benzodiacepínico. La GABA-modulina bloquea inicialmente a los receptores e inhibe el canal iónico de Cl-; cuando esta proteína deja de actuar, ambos receptores se complementan abriendo el canal del Cl-; si alguna benzodiacepina (BZ) actúa sobre los receptores, se produce un incremento en la capacidad receptiva del propio GABA-receptor. • Los receptores GABAB tienen baja afinidad, son presinápticos y están ligados a la adenilatociclasa. Su función parece estar centrada en la regulación de la liberación de otros neurotransmisores distintos al GABA, desde la neurona presináptica por excitabilidad del GABAB y actuando a través de la intervención del Ca++. • Teniendo en cuenta los receptores y la regulación metabólica del GABA, las posibilidades de modificación de la actividad GABAérgica son muy numerosas.

27. Lamotrigina • Inhibe canales de sodio • Modula transmisón presináptica • Baja la liberación de a.a. Excitatorios involucrados en la depresión central propagada. • Dosis25-50 mg/d

28. Lamotrigina EA • Somnolencia • Vómitos • Sten Johnson • CID

29. Valproato • Incrementa g.a.b.a. Central por inhibir (gaba transaminasa y semialdheido succinico deshidrogenasa) • Regula canales de sodio voltaje depensientes

30. Divalproato de sodio EA • Hepatopatía • Ganancia de peso • Náuseas • Ataxia, somnolencia • Lesiones cutáneas • Hiponatremias • Dosis 250 a 500

31. Topiramato • Bloquea canales de sodio regulados por voltaje Aumenta actividad de receptores GABA (GABA a, no benzodiazepínicos) Dism glutamato en la hendidura presináptica(neuroestabilizador) Baja la actividad de los canales cálcicos iónicos de alto voltaje en el hipocampo (patogenia migrañosa)

32. Topiramato Non central nervous system ...diapo 27 hal hour • Parestesias • Hipopotasemia leve Litiasis Renal(muy raro) Interacción (dism) etinilestadiol • Raros EA en dosis usadas en ´+´+´+cefalea.(25-100mg)-

33. Otros usos de topi • Epilepsia. • Obesidad • Deshabituación Opio • Deshabituación Extasis • Hemicorea-Hemibalismo • SUNCTSY (Short-lasting Unilateral Neuralgiform cefalea Conjunctival injection Tearing and rinorhea Syndrome • Sindrome Bipolar. Depresión Mayor (coadyuvante) • Dolor Neuropático • Esquizofrenia • Algia Facial

34. SINTESIS • -La migrania es una enfermedad genética prevalente . • Las medidas no farmacológicas y farmacológicas preventivas son sumamente útiles • Un enorme número de personas no reciben tratamiento preventivo • El topiramato es la droga más estudiada, de alta eficacia, muy fácil de usar. Entre otras ventajas tiene sobre las otras drogas neuroestabilizadoras la ventaja de no provocar aumento de peso, al contrario.