SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN Presenta: GUILLERMO MEZQUITA MACIAS Médico Internista - Endocrinólogo Diplomado en Metodologí

1. SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN Presenta: GUILLERMO MEZQUITA MACIAS Médico Internista - Endocrinólogo Diplomado en Metodología de la Investigación TUTORA: DRA. IVONE OLIVARES CORICHI UNIVERSIDAD ANAHUAC

2. PROTOCOLO DE TESIS Orlistat vs N-acetyl cisteina vs placebo. Efecto en la histopatología del hígado graso de ratas Zucker.

3. OMS Cifras mundiales: 400,000,000 de obesos. 1.6 Billones de sobrepeso en el mundo (x2 al 2015) 80 % padecen Hígado Graso No Alcohólico. 50 % son niños. 20,000,000 niños con sobrepeso < 5 años. 25 % evolucionan a Cirrosis Hepática en 10 años. Al momento del diagnóstico, el hígado tiene > 5% de grasa. Prevalencia: 57.5 - 75% Japón: en edad de 4-12 años, USG reportó 2.6%

4. NHANES III 12-18 años, 3% presentan ALT elevada. Edad promedio de presentación: 11.6 a 13.5 años. Se ha detectado desde los 2 años de edad. Hepatomegalia asintomática. Prevalencia: Tanner IV 47 %. Tanner II y III 36 %. Tanner I 33% Guzzaloni G, et al.Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 772-76

5. San Diego, California e Italia. Autopsias: 10.5 % niños 7.4 % niñas Existen marcadores clínicos, bioquímicos y paraclínicos. Guzzaloni G, et al.Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 772-76. Kahen T, et al. Gastroenterology 2004;126:A753-4.

6. Tamaulipas. Estudio transversal en niños obesos (> percentila 85 IMC) Edades entre 2 y 18 años. 95.7 % se concentró en la percentila > 95 15.2 % tuvo Hipertensión Arterial Sistémica Esteatosis Hepática (USG) = 28.3 %.

7. Tamaulipas. Niños con Esteatosis: IMC = 34.54 +/- 4.52 CT = 196.7 +/- 59.7 Cintura = 106 +/- 11.43 HOMA = 12.0 +/- 7.3 Insulina Ayuno = 51.5 +/- 31 ALT = 65.4 +/- 32.5 AST = 41.1 +/- 26.1 QUICKI= 0.271 GGT = 39.2 +/- 26.3

8. No Alcohólicos (Toronto) «Autopsias» 18.5% esteato-hepatitis, autopsias, obesos. 2.7% no obesos. 13.8% fibrosis grave en obesos graves. 6.6% fibrosis grave en delgados. Wanless IR, et al. Fatty liver hepatitis (NASH) and obesity: an autopsy study wit h analysis of risk factors. Hepatology.1990;12(5):1106-10.

9. NHANES 1999-2004. ALT , marcador de daño hepático.

10. Obesidad, Diabetes, Infusiones de glucosa generan hiperinsulinemia, Inhibición de la oxidación de ácidos grasos. Obesidad y pérdida de peso presentan Ac. Grasos al hígado. Wanless IR, et al. Fatty liver hepatitis (NASH) and obesity: an autopsy study wit h analysis of risk factors. Hepatology.1990;12(5):1106-10.

11. HÍGADO GRASO Hace 15 años era considerado una enfermedad rara. hace 10 años «manifestación de resistencia a la insulina» RI + Hiperinsulinemia. Etiología del Hígado graso No Alcohólico. La acumulación de Triglicéridos es primordial en la etiología. El HGNA es la manifestación hepática del SM. Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42

12. El HGNA evoluciona a fibrosis y cirrosis 20% y en 9% falla hepática o carcinoma hepatocelular 1%. Mecanismos: Inflamación, esteatosis y RI. 1º: esteatosis hepatocelular; 2º: HGNA. Las gotas de grasa son de triglicéridos. Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu. Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42

13. Contribución de Ácidos Grasos No Esterificados (AGNE) Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42

14. No se sabe si la resistencia a la insulina es causa de esteatosis o la esteatosis es causa de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina periférica (muscular) es causa de 80-90% de alteración de la captura de glucosa. En tejido adiposo induce un efecto anti-lipólisis por la insulina e incremento en la liberación de AGNE. Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42

15. Una dieta alta en grasa causa 3 veces más acúmulo de grasa en el hígado en el corto plazo. Aclaramiento de insulina correlaciona directo con el contenido de grasa hepática, e inverso con la sensibilidad de la insulina hepática. Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42

16. n= 144 Angulo P, Keach JC, et al. Independent predictor of liver fibrosis in patientes with NASH. Hepatology.1999;30(6):1356-62.

17. Predictores de fibrosis grave por A. multivariado Angulo P, Keach JC, et al. Independent predictor of liver fibrosis in patientes with NASH. Hepatology.1999;30(6):1356-62.

18. 551 pacientes, cirugía bariátrica y SM: biopsia trans-operatoria. Marceau P, et al.Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.

19. 104 Mujeres, misma Cohorte Cintura y Glucemia en ayuno fueron directamente proporcional y aditivo para desarrollar esteatosis hepática 371 Mujeres del mismo estudio: A mayor número de componentes de SM, mayor riesgo de Esteatosis H. Pacientes con DM o ITG tuvieron un RR=8.0 para fibrosis hepática. Marceau P, et al.Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.

20. Diabetes, Cintura, Glucosa de Ayuno alterada e IMC = Mayor riesgo para esteatosis hepática con alto riesgo de desarrollar fibrosis. Diabetes, Esteatosis, Edad = Indicadores Significativos de Cirrosis. Marceau P, et al. Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.

21. Pacientes con EHNA y Esteatosis Simple cursan con TNF-alfa e IL-6 elevadas. EHNA se diferencia de por mayores niveles del receptor soluble tipo 1 de TNF-alfa y del receptor soluble de IL-6. A mayor intensidad de la EHNA, mayor expresión de estos receptores. TNF-alfa genera Necroinflamación y Resist. Insulínica (RI) Liu et al. Lipids in Health and Disease 2010, 9:42

22. La Grasa causa RI por activación de serin-cinasas. Las 3 mas importantes son: Jun N-terminal Cinasa, Inhibidor del NF-Kb (NF-kB) cinasa (IKK). Nueva isoforma de Proteín-Cinasa C. JNK e IKK son potentes moléculas de señales pro- inflamatorias. Ácidos grasos y dieta alta en grasas pueden inducir señales inflamatorias, en ausencia de obesidad o RI, a través de receptores TLR4. Liu et al. Lipids in Health and Disease 2010, 9:42

23. Histología y Evolución de NAFLD. Yeh MM, Brunt EM. Pathologyof Nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Pathol.2007;128(5):837-47.

25. HIGADO GRASO

26. HIGADO GRASO

27. HIGADO GRASO

28. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

29. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

30. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

31. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE NAFLD Brunt EM, et al. AJG1999;22:1714-19.

32. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA

33. CIRROSIS HEPÁTICA NO ALCOHLICA

34. Lipstatina • 1986, documento original del descubrimiento. • Hadvary, et al. investigando la bacteria que degrada la soja. • Nuevo muy potente inhibidor de lipasa pancreática aislada de Streptomycestoxytricini • Grupo β-Lactona responsable de la actividad.

35. Lipstatina • La IC50 de la Lipstatina es de 0.14μM. • Lipstatina actúa en la interfase lípido-agua + sales biliares + co-lipasa. • Dos cepas de S. toxytricini se aislaron de la soja: • La 85…13 de la soja de Mallorca, España. (blanca) • La 72…21 de la soja de Gstaad, Suiza (gris) • La 85…13 fue la usada para las investigaciones. Weibel, Hadvary et al. Lipstatina…TheJournal of Antibiotics. 1987

36. Lipstatina • La lipstatina inhibió la hidrólisis del trioleato de la lipasa pancreática porcina. • La molécula β-lactona es esencial para su actividad así como la de sus derivados. • La IC50 de la Tetrahidrolipstatina es: 0.36 μM Weibel, Hadvary et al. Lipstatina…TheJournal of Antibiotics. 1987

37. Lipstatina • Estructura química desarrollada: • (2S,3S, 5S,7Z,10Z)-5-[(S)-2-formamido-4-methylpentanoyloxy]-2-hexyl-3-hydroxy-7,10-hexadecadienoic lactone • Composición Elemental • C29H49NO5calculado Weibel, Hadvary et al. Lipstatina…TheJournal of Antibiotics. 1987

38. Tetrahidrolipstatina

39. Grupo Lactona

40. Streptomycestoxytricini • Actinobacteria Gram-(+) • Orden: Actinomicetales • Familia: Streptomicetaceae

41. ORLISTAT (TETRAHIDROLIPSTATINA) INHIBIDOR SELECTIVO DE LIPASAS PANCREÁTICAS Y GASTRO-INTESTINALES. RevMedLiege. 1999 Mar;54(3):192-6. APROBADO POR LA FDA PARA OBESIDAD (2000) REDUCE LA ABSORCIÓN DE LIPIDOS EN UN 30% (200 Cal apx) CITOSTÁTICO Y CITOTÓXICO PARA CELS. TUMORALES. INHIBE EL DOMINIO DE LA TIOESTERASA DE LA SINTETASA DE ÁCIDOS GRASOS (SAG) Drugs Today (Barc). 1999 Feb;35(2):139-45. FASEB J. 2006 Oct;20(12):2027-35.

42. ORLISTAT (TETRAHIDROLIPSTATINA) PACIENTES QUE DISMINUYEN AL MENOS 9% DE SU PESO INICIAL EN TRATAMIENTO MUESTRAN MEJORÍA HISTOLÓGICA DE SU HÍGADO. Hepatology. 2009 Jan;49(1):80-6. ESTUDIO CON 14 PACIENTES. OBESOS + NASH. BIOPSIA PRE- Y 6 MESES POST-TRATAMIENTO 120 mg tid. 70% REDUCCIÓN DE GRASA. 28% MEJORÓ 2 GRADOS DE INFLAMACIÓN. 50% MEJORÓ 1 GRADO. 22% SIN CAMBIOS. 35% REAPARECIÓ INFLAMACIÓN. 21% MEJORÓ 2 GRADOS DE FIBROSIS. 50% MEJORÓ 1 GRADO DE FIBROSIS. 28% SIN CAMBIOS. Dig Dis Sci. 2007 Oct;52(10):2512-9. Epub 2007 Apr 3.

43. Orlistatvs Atorvastatina, Ezetimiba y Fenofibrato en estudios independientes y combinado Orlistat combinado ha mostrado significativamente mayor reducción de los componentes de Hígado Graso y SiMet. Mejora fibrosis de la esteato-hepatitis. La reducción de peso con Orlistatincluído, de mas del 9% mejora la histología del hígado. El plus en el tratamiento lo ha determinado el tipo de fármaco combinado. World J Hepatol. Filippatos TD, et al. 2010 April 27;2(4):139-42.

44. Estudio XENDOS (4 años de seguimiento) 37.3% menos riesgo de DM-2. 45 % menos DM-2 en ITG al inicio del estudo. Orlistat 8/153 nuevos casos vs 17/156 en placebo. Mejora la actividad de ALT y esteatosis por USG. Mayor reducción en Colesterol total y LDL. Efectos adversos: Esteatorrea, meteorismo, proctorrea, vitamina-K. Vascular Health and Risk Management 2007:3(6) 817–821

45. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Uno de los factores fisiopatológicos en el desarrollo de hígado graso es la cantidad de ácidos grasos libres que son absorbidos en el tubo digestivo durante la alimentación cotidiana y la presentación de estos al hígado.

46. JUSTIFICACIÓN El hígado graso evoluciona a esteato-hepatitis, cirrosis y carcinoma en distintas proporciones. Es una patología en ascenso epidemiológico. La dieta nacional no cambiará en los próximos 30 años. > 320,000,000 de Hígado graso en el mudo. >120,000,000 de ellos son niños. > 1.6 billones de adultos con sobrepeso (3.2 para el 2015) Hace 10 años Orlistat fue aprobado para manejo de Obesidad.

47. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Alimentar ratas Zucker con mayor contenido de grasa y bloquear su absorción parcialmente con un inhibidor de la lipasa pancreática en el intestino modifica la cantidad de grasa depositada en el hepatocito?

48. HIPOTESIS Ho: Tratar a las ratas con Orlistat no modifica la cantidad de grasa depositada en el hepatocito. H1: Tratar a las ratas con Orlistat ocasiona diferencias en la cantidad de grasa depositada en el hepatocito.

49. OBJETIVO PRIMARIO Evaluar las diferencias en la cantidad de grasa depositada entre el grupo de ratas tratadas con Orlistat y el grupo placebo.

50. DISEÑO DEL ESTUDIO. EXPERIMENTAL, PROBABILÍSTICO, EN RATAS MACHO, CON ASIGNACIÓN SIMPLE, COMPARATIVO, CONTROLADO, CONCURRENTE, LONGITUDINAL, PROSPECTIVO, CIEGO.