Dr. Aldo Scabar S.C. di Neuropsichiatria Infantile

1. LA CEFALEA tra la psiche ed evidenze farmacologiche di trattamento Dr. Aldo Scabar S.C. di Neuropsichiatria Infantile BURLO

2. CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2° EDIZIONE Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

3. CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2° EDIZIONE Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society Cefalee primarie Cefalee secondarie Nevralgie craniche e dolori facciali centrali Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

4. All’ultimo punto, tra le cefalee secondarie: CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO Cefalea attribuita a disturbo depressivo maggiore Cefalea attribuita a disturbo di panico Cefalea attribuita a disturbo d’ansia generalizzato Cefalea attribuita a fobia sociale Cefalea attribuita a disturbo d’ansia di separazione Cefalea attribuita a disturbo post-traumatico da stress Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato I criteri dell’ICHD-II considerano queste forme basandosi sulla positività dei criteri del DSM-IV e sulla stretta associazione del sintomo cefalea con questi criteri. In questi casi la cefalea non ha caratteristiche tipiche.

5. CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO è una categoria introdotta con l’ultima classificazione IHS il confine, soprattutto con le forme di tipo tensivo o miste, è spesso sfumato 1) alcuni tipi di farmaci (antidepressivi triciclici) sono efficaci tanto in una situazione quanto dell’altra 2) a volte nella stessa persona i criteri possono essere soddisfatti o meno a seconda del periodo in cui il caso viene valutato 3) esistono pochi studi sulla familiarità della cefalea di tipo tensivo, per la quale si ipotizza comunque un’eredità multifattoriale 4) secondo i criteri ICHD-II la cefalea di tipo tensivo è individuata soprattutto sulla base di criteri di esclusione e viene curata particolarmente la diagnosi differenziale con la cefalea emicranica

6. cefalee primarie CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2° EDIZIONE Cefalee primarie: Cefalea di tipo tensivo Emicrania Cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali Altre cefalee primarie Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl. 1)

7. DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

8. DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICAEMICRANIA

9. DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICACEFALEA TENSIVA

10. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo episodica B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall’attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese frequente: > 1/mese < 15/mese Cefalea di tipo tensivo cronica

11. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472

12. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo cronica A: la cefalea è presente per più di 15 gg al mese da oltre tre mesi e soddisfa i criteri B e D B: la cefalea dura ore o può esser continua C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dall’attività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia NB: viene catalogata separatamente ma comunque ammessa la cefalea di tipo tensivo non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici si parla di cefalea di tipo tensivo e non di cefalea tensiva

13. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Egger (1988) descrive una diagnosi psichiatrica nel 20.5% dei preadolescenti cefalalgici rispetto al 9,2% dei non cefalalgici. Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane. Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo tensivo, analizzando in particolare la qualità del funzionamento di tali pazienti ed il loro grado di adattamento. E’ stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach)

14. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO

15. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO

16. cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO

17. cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO pur non essendoci differenze nel rendimento scolastico, si possono ipotizzare differenze importanti nella modalità dell’andare a scuola. Ad esempio all’item 9 (pensieri che non riesco ad evitare) molti ragazzi con cefalea tensiva hanno riferito, come pensiero che non riescono ad evitare, quello della scuola. Per quanto possa essere buona la resa, l’ideale da raggiungere resta sempre più elevato e ciò può creare un notevole disagio

18. cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Gli item più significativi:

19. cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO Questi risultati fanno capire come il mal di testa non venga vissuto come un sintomo a sé stante, ma comporti tutta una numerosa serie di disturbi, indice del fatto che il soggetto utilizza il proprio corpo per esprimere il disagio psicologico che vive.

20. cefalee prmarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO • Fin qui abbiamo considerato quelli che vengono descritti come “problemi di internalizzazione” (ritiro, ansia, lamentele somatiche, depressione). • Non si possono però trascurare le tematiche riguardanti i “problemi di esternalizzazione” (comportamenti oppositivi o aggressivi).

21. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO il sintomo di un problema dell’adattamento Cefalea: sintomo consentito?

22. cefalee prmarie • 1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione) • 2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio) • 3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira) • 4) disturbi del sonno • 5) cambiamentinelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità) • 6) diminuita sociabilità • 7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola • 8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni) • 9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico) • 10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso • Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di quest’ultimo ha maggiori probabilità di essere efficace CEFALEA DI TIPO TENSIVO cosa ricercare • (criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92)

23. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema: Gli approfondimenti e gli eventuali trattamenti psicoterapeutici vanno considerati. Essi vanno proposti al momento opportuno, quando cioè vi è lo spazio per la loro accettazione. Il trattamento sintomatico si basa sui FANS. Il trattamento, anche farmacologico, dei problemi psichiatrici frequentemente associati è importante. L’amitriptilina dovrebbe essere usata con cautela in media ad 1 mg/kg/die , fino a 50 - 100 mg in un’unica dose serale. Attenzione al fatto che non esiste l’indicazioneper la cefalea ma solo per l’enuresi (a partire dai 6 anni) e per la depressione ( a partire dai 16 anni). - buon livello di evidenza clinica nell’adulto (p<0,001) -

24. cefalee primarie CEFALEA DI TIPO TENSIVO L’indicazione al trattamento va valutata in base alla severità del problema: EBM L’amitriptilina sarebbe più efficace di alcune terapie fisiche (massaggi, manipolazioni spinali….) Le evidenze di efficacia dei trattamenti fisici sono molto deboli Numerosi autori sostengono che non è comunque indispensabile la diagnosi di depressione affinchè l’amitriptilina sia efficace

25. cefalee primarie EMICRANIA 8 – 10 % di prevalenza in media nell’età pediatrica a 14 -15 anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale 40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi

26. cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura 1.2 Emicrania con aura aura tipica con cefalea emicranica aura tipica senza cefalea emicrania emiplegica familiare emicrania emiplegica sporadica emicrania di tipo basilare 1.3 Sindromi periodiche 1.4 Emicrania retinica 1.5 Complicanze dell’emicrania emicrania cronica stato emicranico aura persistente senza infarto infarto emicranico epilessia indotta dall’emicrania 1.6 Probabile emicrania

27. cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte) E) Non attribuita ad altra condizione o patologia NB: Se il paziente si addormenta durante l’attacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica.

28. cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura (dolore pulsante) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472

29. cefalee primarie EMICRANIA 1.1 Emicrania senz’aura (nausea-vomito) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472

30. cefalee primarie EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili , positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi 3) disturbi del linguaggio completamente reversibili C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti D) Una cefalea che inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i principali) per l’emicrania senz’aura E) Non attribuita ad altra condizione o patologia Insomma, è come l’altra, in più ha l’aura. Naturalmente, esiste l’aura tipica senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi

31. cefalee primarie EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura (sintomi visivi) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472

32. cefalee primarie EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura (parestesie) Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics 2002;109:460-472

33. cefalee primarie • EMICRANIA • Terapia dell’attacco: • Fans (paracetamolo o ibuprofene) • Associazione (indometacina-caffeina-proclorperazina) > 12 aa • Sumatriptan > 12 aa • Il farmaco va somministrato ai primi sintomi. • Suggerito l’uso di procinetici (es metoclopramide) • La via parenterale è più efficace

34. Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)

35. Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica) EBM: Non provata l’efficacia nel bambino di: Nimodipina, timololo, papaverina, pizotifene, trazodone, 5-0H triptofano, clonidina, metoclopramide Topiramato? (Winner 2005 P=0.061 oppure 0.02 a seconda del parametro considerato) Efficaci: Propanololo (1 mg/kg/die in 3 frazioni di dose) Flunarizina (5mg/die) Gli studi sull’amitriptilina e su altri farmaci non sono basati sull’evidenza (l’efficacia non può essere esclusa) (es: Lewis 2004: amitriptilina 1 mg/kg/die efficace nell’80% dei casi – studio non contollato)

36. Profilassi QUANDO ATTUARLA? VALUTAZIONE OGGETTIVA (DIARIO) NON TRASCURARE L’EVENTUALE COMORBIDITA’ PSICHIATRICA NON TRASCURARE I CAMBIAMENTI NELLO STILE DI VITA

37. GRAZIE PER L’ATTENZIONE