Efficacia delle terapie

1. La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007 Efficacia delle terapie Dante Baronciani

2. premessa la valutazione dell’efficacia delle terapie deve tenere conto che la depressione presenta un elevata frequenza di remissione spontanea le opzioni terapeutiche di provata efficacia, relative alla popolazioni generali, devono essere valutate rispetto non solo alla salute materna ma anche a quella fetale e neonatale Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

3. note metodologiche come viene definita la depressione ? definizione “clinica”, DSM IV, punteggio del test vulnerabili la “plausibilità clinica” dell’efficacia delle terapie depresse se il campione comprende anche i casi di depressione maggiore ha senso misurare l’efficacia di “terapie brevi” isolate ? … e viceversa dimensioni degli studi !!

4. note metodologiche l’analisi dei risultati deve tenere conto che i gruppi confrontati risentono della “preferenza della donna”; estrema attenzione ai “persi al follow-up” massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento in termini di fattibilità e sostenibilità massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento nel “gruppo di confronto” quali sono gli esiti che si misurano ? guarigione o miglioramento ? esiti a breve o ricorrenza ?

5. la prevenzione: interventi farmacologici non è possibile trarre alcuna conclusione e l‘approccio farmacologico non può essere raccomandato quale profilassi per ridurre il rischio di ricorrenza interventi farmacologici 2 RCT, 73 donne le donne hanno la stessa probabilità di sviluppare una depressione postpartum di quelle che sono assistite secondo i normali piani assistenziali. interventi psicosociali 15 RCT, 7600 donne Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 Dennis C-L, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

6. la prevenzione: le visite domiciliari 8 dei 13 studi relativi all’efficacia delle visite domiciliari evidenziano effetti benefici sulla salute psicologica materna sembrerebbero positivi i dati relativi alla capacità di rilevazione della depressione postnatale e della riduzione dei sintomi. Nella maggior parte degli studi il test utilizzato (EPDS) è autosomministrato e ciò può sovrastimare l’effetto. non è chiaro se i risultati ottenuti in fascia di popolazione a rischio elevato siano riproducibili nella popolazione generale Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature.Health Technology Assessment 2000; 4(13)

7. il trattamento farmacologico in gravidanza probabili effetti benefici SSRI: fluoxetina e paroxetina 2 RCT di piccola dimensione e con limiti metodologici. Le prove di efficacia sono relative popolazione generale. associate a sessioni (1-12) di terapia cognitivo-comportamentale efficacia pratica non conosciuta (non RCT) altri antidepressivi ormoni Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

8. farmaci alla madre e salute feto-infantile aumentato rischio di abortività spontanea in donne trattate con antidepressivi segnalata associazione tra SSRI e aumento anomalie congenite (in particolare paroxetina) dati contrastanti su associazione tra SSRI e basso peso, problemi di adattamento neonatale e sindrome neonatale da sospensione associazione significativa tra SSRI (dopo le 20 sett. e.g.) e sviluppo di ipertensione polmonare neonatale ( SSRI antidepressants and birth defects. Prescrire Int. 2006;15:222-3 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579-87

9. farmaci e gravidanza: alcuni problemi le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci in gravidanza non sono tratte da RCT ma da “case report” o studi caso-controllo nonostante siano fornite “rassicurazioni” basate su prove di efficacia il 15% delle donne “sospende” il trattamento in gravidanza per timori di danneggiare il feto (vs. 1% antibiotici) Bellantuono C, Imperadore G. Gli psicofarmaci in gravidanza e nell’allattamento. Il Pensiero Scientifico Editore. 2005 Mastroiacovo P. et al. Farmaci in gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco – Roma, 2005 Bonari L, Koren G, Einarson TR, et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Womens Ment Health. 2005;8:214-20

10. trattamento farmacologico nel post-partum effetti benefici inibitori monoamino-ossidasi vs. altri farmaci SSRI vs. altri farmaci limiti all’uso rispetto all’allattamento al seno triciclici vs. altri farmaci venlafaxina vs. altri farmaci triciclici (anche a basse dosi), SSRI, inibitori MAO, reboxetina e venlafaxina vs. placebo Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

11. il trattamentonon farmacologico probabili effetti benefici terapia cognitivo comportamentale (individuale) counselling non direttivo 4 RCT 405 donne !! psicoterapia interpersonale terapia psicodinamica nel complesso provati effetti benefici a breve termine (rispetto alle cure standard) ma non a lungo termine Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

12. il trattamentonon farmacologico efficacia pratica non conosciuta terapia cognitivo comportamentale (gruppo) “coaching” interazione madre-bambino psicoeducazione con il partner supporto telefonico (gruppo tra “pari”) assenza di RCT o singoli RCT di scarsa qualità Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

13. la “care” nel post-partum non vi sono prove di efficacia (da RCT) che interventi di supporto universali durante il periodo del post-partum migliorino la salute mentale e la qualità della vita della madre. Vi sono alcune prove sui benefici che possono trarne popolazioni ad alto rischio. in donne ad alto rischio per disfunzioni familiari o depressione post-partum gli interventi producono una riduzione nei punteggi della scala di Edimburgo (statisticamente significativa) Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth. 2006;33:210-20

14. alcune considerazioni nel post-partum nella depressione lieve o moderata non vi sono prove di efficacia che un trattamento sia superiore all’altro nel migliorare i sintomi. Nella depressione severa solo la prescrizione di antidepressivi e terapia elettrocunvulsiva possono migliorare i sintomi nel trattamento farmacologico i benefici si rilevano a breve termine; la scelta tra farmaci è basata sulle reazioni avverse l’associazione trattamento farmacologico con trattamento psicologico può determinare un aumento dell’efficacia Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406

15. … sintesi esistono interventi per il trattamento della depressione la cui efficacia è stata solo relativamente valutata in gravidanza e nel post-partum il trattamento farmacologico richiede competenze specialistiche e una attenta analisi del rapporto rischio-beneficio per quanto riguarda gli interventi di tipo psicosociale è necessario porre attenzione alle caratteristiche degli interventi per comprenderne la fattibilità

16. la valutazione degli interventi il rischio che deriva da una lettura rigida dell’EBM è quello di pensare che il livello delle evidenze rappresenti l’unico indicatore della qualità degli studi (assunto come sinonimo dell’utilità degli stessi) questa interpretazione porta gli autori degli studi a preoccuparsi di fornire informazioni su quantofunziona un intervento piuttosto che sul perchée comefunziona.

17. “Non tutto ciò che si può contare conta, e non tutto ciò che conta si può contare”. (A. Einstein) Una lezione, forse, è che l’evidenza non è abbastanza. I dati sono soltanto punti che abbiamo scelto di osservare ed a volte non sono i punti realmente rilevanti. E se torturate i dati abbastanza a lungo, qualche cosa confesseranno. Le evidenze sono molto utili, ma tendiamo ad usarle come gli ubriachi usano i pali dei lampioni - per supporto-, piuttosto che per essere illuminati. Enkin MW. Mezzo secolo di assistenza alla maternità. (SaPeRiDoc)

18. La verità è figlia del tempo e non dell’autorità. La nostra ignoranza è infinita: diminuiamola almeno di un millimetro cubo! Perché voler essere adesso tanto intelligenti, se potremo alla fine essere un pochino, un nonnulla meno sciocchi? Bertolt Brecht