Problemi u vještačenjima nematerijalne štete u medicini rada: sadašnjost i budućnost Prof. dr. sc. Nurka Pranjic

1. Problemi u vještačenjima nematerijalne štete u medicini rada: sadašnjost i budućnost Prof. dr. sc. Nurka Pranjic

2. UVOD • često smo svjedoci potpuno različitih stavova vještaka o trajnim posljedicama koje se najčešće iskazuju kao postotak trajnog smanjenja životne aktivnosti. • razlike mišljenja vještaka istih struka i specijalnosti (u ovom slučaju medicine rada), kao i razlike u mišljenju sudskih vještaka i mišljenja ljekara- cenzora u osiguranju za sudove postaje zbunjujuće. • savremene naučne metode ne prodiru u sudsku praksu?

3. ..danas.....vještačenja često • nisu utemeljena prema principima dobre struke (evidence based medicine), • omalovažavaju se mišljenja prepoznatog eksperta za užu naučnu oblastoponirajućim mišljenjem nesavjesnog vještaka • ilisnaga akademske pozicije vještaka opovrgne mišljenje drugog stručnjakakoji je primijenio objektivan metod procjene trajnih posljedica ozljeda (istina rjeđe), • ! rijetko vještaci predlažu objektivizaciju posljedica nekom novom dijagnostičkom pretragom.

4. Predviđanje (prognoza) rizika i njegovo pokriće- kompenzacija su preduslov i smisao osiguranja. • Stoga ranije korišteni termin osiguranik za zaposlenika je u potpunosti izgubio smisao bez obzira što poslodavac i dalje plaća zdravstveno i penziono osiguranje zaposleniku. • Osiguravajuće poimanje štete razlikuje se od pravnog. • Između ostalog objektom osiguranja je „šteta na osobama“odnosno šteta koja ugrožava integritet, zdravlje i radnu sposobnost osiguranika, osiguranog lica ili oštećenika.

5. Invaliditet/ invalidnost • Brojne dileme, rasprave i konflikti u praksi nastaju zato što zakonodavac nije jasno precizirao pojam invaliditeta. • Naime, iako u jezičkom smislu nema nikakvih razlika u pojmovima "invaliditet" i "invalidnost", iako su to jezički sinonimi, u praksi među njima postoje velike i višestruke razlike. • Invaliditet jeanatomski ili funkcionalni gubitak na nivou organskog sistema, organa ili dijela tijela, jedne čovjekove važne funkcionalne, biološke cjeline.Sinonimi su "tjelesno oštećenje", "oštećenje organizma" i "gubitak opće radne sposobnosti" (izraženo u procentima).

6. Invaliditet • Invaliditet je samo procentna kvantifikacija anatomskog ili funkcionalnog gubitka, neovisna od toga da li se i kako taj gubitak štetno reflektira na radnu (profesionalnu) sposobnost pacijenta.

7. U osiguranju od nesretnog slučaja (nezgode) invaliditetpodrazumijeva trajni gubitak opće radne sposobnosti, • u invalidskom osiguranju invaliditetje tjelesno oštećenje, • u osiguranju vojnih osoba invaliditetse izražavakao vojni invaliditet.

8. orijentacija na sposobnosti..biopsihosocijalni model!!! Invalidnost, • Invalidnost, za razliku od invaliditeta, izražava nepovoljan odnos tjelesnih i duševnih (psihofizičkih) sposobnosti zaposlenika za obavljanje radnih zadataka uz zahtjeve konkretnog radnog mjesta na kojima je zaposlenik bio raspoređen prije nastanka invalidnosti. • Pojam koriste ljekari medicine rada i penzionog osiguranja. • Ne može se unaprijed odrediti niti izraziti postocima, jer je relativna, strogo individualna veličina, zavisna isto toliko od trajnih promjena u zdravstvenom stanju, koliko i od zahtjeva konkretnih poslova. • Invalidnost kao osnov za sticanje prava postoji samo u penzijskom i invalidskom osiguranju, isključivo je pojmovno i sadržajno vezana za poslove radnog mjesta zaposlenika (pacijenta), bez obzira da li postoji invaliditet.

9. Slučaj iz prakse • Vrhunska sportiskinja je povrijedila koljeno, a radilo se o višestrukoj ozljedi koljena koja je zahtijevala operativni tretman i operaciju skoro svih ligamenata. Nakon operativnog tretmana i adekvatne fizikalne i mentalne rehabilitacije nastavila se baviti sportom i postizati vrhunske rezultate.

10. Dakle ovaj primjer je potvrda da se ne možemo zadovoljiti uobičajenim načinom objektivizacije u ovakvim situacijama- mjerenje pokretljivosti zgloba uglomjerom po djelimično subjektivnoj nul- metodi. • Nužno je objektivno odgovoriti na pitanja da li će povrijeđena/i nakon povrede koljena moći hodati duže od 500 m, koliko ima prijeći od kuće do autobusa; hoće li se moći baviti rekreativnim sportom/ sportom; hoće li moći hodati uz i niz stepenice.

11. U savremenoj praksi pri kaznenom, upravnom, medicinskom i sličnom utvrđivanju istine, vještačenje, kao posljedica globalnog razvoja, uvodi nauku u sve postupke i situacije. • U metodama istraživanja i utvrđivanja činjenica neprekidno se uvode novi putevi, pa savremene postupke utvrđivanja istine nije više moguće zamisliti bez vještačenja kao dokaznog sredstva.

12. Napr. Magnetna rezonancija može poslužiti kao dijagnostička medoda evaluacije težine ozljede koljena, procjene uspjeha liječenja, a komjuterizovani dinamometar može objektivno provjeriti funkciju zgloba nakon liječenja i rehabilitacije.

13. sistem činjenica

14. Duševna bol • Duševna bol zbog smanjenja opće životne aktivnosti apstraktni je pojam koji će ljekar teško opisati. • No, ako to učinimo opisno, i to tako ako pobrojimo radnje koje oštećena osoba zbog nastalih posljedica ne može obavljati, a prije ozljede ih je obavljala bez poteškoća, tada će ocjena biti objektivnija i bliža stvarnosti.

15. Prikaz slučaja • Balerina se zbog amputacije palca desne noge prestaje baviti baletom, pa prestaje njeno napredovanje u struci, uz to mora mijenjati posao jer otežano i nesigurno hoda. Zbog toga trpi duševne boli jer je njezina životna aktivnost smanjena za 60%. • Ljekar, specijalista radiologije, s istom povredom, amputacijom palca na nozi, ostaje na svom poslu, ali gubitak palca ga čini nesigurnim u hodu, nema dobar iskorak, ne bavi se više sportom i to mu opću životnu aktivnost umanjuje za 20%.

16. Problemi/ slabosti u parničnom postupku vještačenja nematereijalne štete • U parničnom postupku za naknadu nematerijalne štete često kao učesnik možemo postaviti paradoksalno pitanje da li je ikom stalo do istine? • Odgovor je sigurno potvrdan, ali se rijetko provodi u praksi. Ne zato da bi se izbjegla istina nego prije zbog slabosti pristupa i metodologije. • Problem je što se ne nastoji na postavljene zadatke u traženju istine koristiti interdisciplinaran pristup vještačenja pri kojem bi sudovi ustrajavali na obogaćivanju svog medicinskog znanja do istine (postepeno ipak ulazi u praksu Sudova u Bosni i Hercegovini-BiH).

19. Problemi i nedostaci traže aktivan pristup u vještačenju za razliku od pasivnog. Kvalitetno medicinsko vještačenje treba odgovoriti izazovima modernog pravosuđa i primjenjivati: • metodu uzročno- posljedične veze štetnog događaja i povrede, • uticaj ranijih povreda ili posljedica nekog bolesnog stanja, • uticaj korištenog liječenja (rehabilitacije, okupacione terapije i sl.) • izvršiti objektivizaciju trajnih (definitivnih) posljedica i tako objektivizirane posljedice prevesti u okvire Zakonom priznate oblike neimovinske štete (Zakon o Obligacionim odnosima).

20. Metode utvrđivanja činjeničnog stanja i kreiranja ekspertnog mišljenja, problemi Metode za istinito utvrđivanje činjenca su: • Zakonska ili formalno-istraživačka metoda propisana Zakonom i/ili materijalna ili bitna metoda koja nije definisana zakonskim pravilima, a omogućava sudu slobodu u izboru sredstava dokazivanja. • Pri izboru metoda sud ne bi smio biti ograničen vremenski (a vrlo često jeste), a ni materijalno sredstvima. • Iako postoji širok okvir za postizanje glavnog cilja u parničnom popstupku u procesu utvrđivanja prava oštećenika za naknadu štete, a to je utvrđivanje istine, u praksi sudova taj se cilj uvijek ne postiže potpuno

21. konkretno u medicini rada • uvijek izostaje posjeta radnom mjestu- za potrebe vještačenja nova ocjena rizika (ako je slučaj povrede na radu- rizika od povrede), • adekvatan monitoring rizika i drugo,

22. Problemi su razlog: • ograničenedefinicije zadataka vještakau nalogu suda (nedostatno medicinsko znanje sudova), • često se pravobranioci pozivaju na mišljenja prošlih odluka o ocjeni invalidnosti Penziono- invalidskih komisija 5-10 godina unatrag bez svijesti o promjeni i novim saznanjima, promjenjivosti ocjene radne sposonosti, pristupima...).

23. Postoje brojne objektivne teškoće i problemi koji utiču na efikasnost donošenja mišljenja: • opterećenost sudova velikim brojem predmeta, • objekti istraživanja su uglavnom „prošli događaji“, a razlozi ekonomičnosti ne dopuštaju neograničeno istraživanje i provjeru činjenica. • Događa se da se u vrijeme najvećih medicinskih otkrića trajne posljedice povrede određuju na osnovu uglomjera koji mjeri samo jednu funkciju zgloba, čak ponekad bez pregleda oštećenika.

24. Da li je medicinska naučna disciplina kadra odgovoriti izazovima pravosuđa? • Je li moguće objektivizirati trajne posljedice ozljeda? Odgovor je naravno potvrdan. Neprihvatljivo je da u vrijeme prodora tajne ljudskog genoma ne možemo otkriti tko je u saobraćajnoj nesreći vozač ili suvozač, pa je vozač obično umrla osoba.

25. Metod: uzročno- posljedična veza između nezgode i nastalih ozljeda • neophodan je i jedini metod u donošenju mišljenja vještaka u medicini rada.

26. Slijediti uzročno- posljedičnu vezu između: • nezgode i nastalih ozljeda, • posljedica, • umanjenja opće životne aktivnosti • i invalidnosti

27. Ovaj metod je nužan takođe, u svim ozljedama u kojima prevladavaju subjektivne smetnje koje je teško medicinski objektivizirati (dramatični katastrofični događaji na poslu i psihosomatski problemi izazvani nasiljem, stresom i mobingom uzrokovane posljedice i drugi). Takođe ima značaj u štetnim događajima kao što su saobraćajne nesreće u kojima je materijalna šteta na vozilu minimalna.

28. Druge objektivne metode u postupku vještačenja nematerijalne štete • Važno je imati u vidu analizu prijašnje povrede i posebna stanja zdravstvenog statusa oštećenika. • Svaka osoba ulazi u štetni događaj sa svojim ličnim zdravstvenim stanjem koje je obavezno utvrditi u parničnom postupku. • Vještačenje bi trebalo dati procjenu udjela ili odsustvo udjela postojećih degenerativnih zdravstvenih promjena i hroničnih poremećaja na štetni ishod u predmetnom vještačenju.

29. istorija bolesti i fizikalni pregled mogli bi pomoći u objektivnoj procjeni štete i ubrzati proces naknade štete. • Vještaku medicine rada je uz sve navedeno per primum potrebna radna anamneza- precizna i uzeta vještinom struke „Quam artem egsarceat“, sa elementima faktora ekspozicije radnog mjesta, intenziteta i dužine ekspozicije uz monitoring i biološki monitoring. • Važno je analizirati i okolišna anamneza i porodične prilike. • Uvid u zdravstveni karton osiguranika (ako je propisno vođen!).

30. Važno je utvrditi: • da li je liječenje provedeno po pravilima medicinske struke, • da li dužina liječenja ima medicinsko opravdanje (svi smo imali ispred sebe slučaj povrede skočnog zgloba sa liječenjem više od 6 mjeseci!!!), • jesu li primijenjene savremene metode liječenja, • da li je bilo pogreški i komplikacija liječenja (pogrešno je osobi koja je imala trzajnu povredu vrata bez prijeloma savjetovati nošenje ovratnika za imobilizaciju duže od 3-6 dana jer se u protivnom razvija atrofija vratne muskulature i simptomi su posljedica lošeg liječenja a ne povrede), • i još veoma važna procjena da li je liječenje završeno, a posljedice definitivne i trajne (nemogućnost poboljšanja- pogoršanja).

31. Vještak se mora očitovati jesu li dijagnoze u medicinskoj dokumentaciji postavljene na osnovu objektivnih medicinskih metoda ili su rezultat „sublektivnih simptoma“. • Vještak je dužan taksativno i hronološki navesti rezultate medicinskih nalaza (razvoj intenziteta kliničke slike, operativne zahvate, metode rehabilitacije, lijekove....).

32. sistem činjenica

33. Moderne (suvremene) teorije organizacije • U Eri nove ekonomije- radne organizacije postaju složene mreže odnosa i donošenje odluka postaje teže • Vještaci trebaju poznavati faktore koji utiču naponašanje zaposlenika.

34. Danas govorimo o “zdravim radnim organizacijama • One imaju nisku učestalost bolesti, ozljeda i invalidnosti • Organizacije rada u korist zdravlja zaposlenika koriste krajnjem rezultatu- vještak u medicini rada treba poznavati menadzment i organizaciju rada uz procjenu rizika radnog okoliša

35. ?! • Boje li se vještaci objektivizacije jer misle da će oni izgubiti važnost ostaju otvorena pitanja za budućnost. • Ali, na putu istine objektivizacija trajnih posljedica ozljede u oštećenika treba biti mjerena savremenim medicinskim fiziološkim i psihološkim metodama.

36. Zaključci: • Bez autoriteta znanja, nema ni autoriteta naučne istine, ni autoriteta pravde, a bez vještačenja ni zakonskog ni pravilnog rješenja. • Važnost znanja i stručnost najbitnija je karakteristika vještaka. • Budući da stručno znanje podliježe stalnim promjenama, vještak je dužan slijediti principe zaživotnog učenja i profesionalno se razvijati da bi svoju kompetentnost vještaka održao na visokom nivou.

37. Zaključci: • Vještak mora stalno pratiti zbivanja i novosti u nauci, proučavati ih i usvajati. U suprotnom postoji opasnost da podlegne površnoj rutini. 5. Prezaposlenost, rutina, brzopletost i drugi oblici nesavjesnosti onemogućavaju pravilno ostvarivanje funkcije vještačenja i umjesto da pomognu sudu u pronalaženju pravde mogu razviti problem i suprotan efekat.

38. Zaključci: • Uloga medicinskog vještaka je da putem svog nalaza i mišljenja datog sudu daje stručna objašnjenja. • Medicinsko vještačenje ili medicinska ekspertiza jepostupna radnja u kojoj se medicinski termini, pojmovi ili institucije prevode na Zakonom zadane institucije i kategorije. 8. To je mjesto prožimanja dvije različite naučne discipline, pravne i medicinske.

39. cilj • Honestre vivere, neminem laedere, suumcuinque tribuere. • Časno živjeti, nikog ne oštetiti, dati svakome što mu pripada.

40. svaki sud traži odgovore vještaka na slijedeća pitanja: • Govori li njegova stranka (oštećenik) stopostotnu istinu o svojim ozljedama (tjelesnim ili duševnim) i o njihovim trajnim posljedicama? • Da li je završeno liječenje? • Postoje li nove savremene metode liječenja koje bi mogle smanjiti posljedice ozljeda? • Da li je provedeno liječenje u skladu sa savremenim pravilima medicinske struke? • Da li je oštećenik svojevoljno izbjegavao neke oblike liječenja? • Kako objektivizirati, kvantificitrazti obim trajnih posljedica koje su zadobivene u ozljedi (invaliditet, privremena, trajna djelimična ili potpuna invalidnost)? • Postoji li uzročno- posljedična veza između ozljeda/ posljedica i rizičnih okolnosti štetnog događaja?

41. !!! • da li pacijent/oštećenik može i smije: • raditi na svom radnom mjestu • na drugom adaptiranom radnom mjestu uz određene uslove, • ne može raditi ni na jednom radnom mjestu, uz određene uslove !!! donosi se na osnovu monitoriranja ergonomskih rizika radnog mjesta, evaluacije psihofizičkih funkcija organizma i čula, procjene rizika i uzročno- posljedičnih veza rizika radnog mjesta i individualnih sposobnosti pojedinca.

42. zakljucak • To znači da sad povreda prava ličnosti ili individualnosti (u užem smislu misli se na slobodan razvoj čovjekove individualnosti i njegov dignitet, životnu aktivnost, kvalitet života i radnu sposobnost) postaje jedinstvena neimovinska šteta.

43. Zaključak • Kad je riječ o istovremenoj povredi više prava individualnosti postavlja se pitanje kako vrednovati mjerila- objektivizirati: da li ih cijepati (npr. odvojiti strah od fizičke ili somatske boli) ili ne? • Zakon je jasno dao opredjeljenje da svaka povreda prava ujedno čini i samostalnu pravnu osnovu, pa predlaže da i mjerila (činjenice) kvalifikovanih okolnosti treba odvojeno vrednovati („cijepati“) obzirom na svako povrijeđeno pravo individualnosti. • Uprkos maksimalnom profesionalnom naporu čovjek (vještak) ostaje nepouzdan „mjerni instrument“, pogotovo kad prosuđuje drugog čovjeka.

45. Svako vještačenje je ispit profesionalne savjesti i medicinske etike te izraz privrženosti medicinskoj istini.Hvala na pažnji!!!