Dr. José Luis Tejada y Dr. Rafael Sepúlveda Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial Barros Luco

1. Consultoría Psiquiátrica en Atención Primaria en el contexto del Modelo de Psiquiatría basado en la Comunidad: La experiencia Lo Espejo 2007 Dr. José Luis Tejada y Dr. Rafael Sepúlveda Servicio de Psiquiatría, Complejo Asistencial Barros Luco

2. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

3. Introducción • Objetivo:describir y evaluar la experiencia de una intervención de consultoría psiquiátrica realizada por el servicio de psiquiatría del Centro Asistencial Barros Luco en los 4 centros de Atención Primaria de Salud de la comuna de Lo Espejo en la ciudad de Santiago, que se llevó a cabo desde junio de 2007 hasta mayo de 2008.

4. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

5. Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS) • “Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud” • La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad • Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30% • Prevalencias 6 meses en Chile2: 22% • APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave” • GOLDBERG D, HUXLEY P.Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992. • VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica” • Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.

6. Consultoría psiquiátrica en APS Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS) • Características de APS en Chile • Filtro para atención especializada • Prevalencias en APS3: 53% • Reconocimiento: 14% • Carga de trabajo de GP4: 20-25% • Brechas de tratamiento en LA-C5 • 25-85% 3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”. Br J Psychiat 1994; 165:530-533 4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie”. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18 5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.

7. Consultoría psiquiátrica en APS Hospitalización Referencia a SM Detección Reconocimiento Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS) • El camino de los cuidados6 HOSPITALIZADOS (0,5%) REFERIDOS (4%) DETECTADOS x GP (10%) ATENCION PRIMARIA (22%) COMUNIDAD (25-35%) 6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980.

8. Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace en salud mental en APS • 3 modelos de integración APS-ESMPA7 • Reemplazo • Referencia aumentada • Consultoría-enlace • Consultoría-enlace • Profesionales de SM salen de sus hospitales a asesorar profesionales AP sobre sus pacientes • Resolución de problemas colaborativa • Doble dimensión. 7. BOWER P, GASK L. “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging the gap between research and practice”. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24:63-70

9. Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace en salud mental en APS • Objetivos del modelo C-E • Articular red de atención • Fortalecer foco de cuidado en APS  capacidad resolutiva • Beneficios del modelo C-E • Uso eficiente recurso especialista • APS primera línea de cuidados • Mejoría de conocimientos, habilidades y actitudes de profesionales APS • Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

10. Antecedentes: El modelo de consultoría-enlace en salud mental en APS • Estudios de efectividad de C-E • Problemas con generalización • 4 líneas de investigación • Estudios de percepción y actitudes actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes. • Estudios de adherencia a tratamiento mejora en adherencia • Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación) • Estudios pronósticos resultados negativos

11. Antecedentes: Características de los servicios • Servicio de psiquiatría del SSMS • Desarrollo de la Red e implementación de modelo basado en la comunidad • Incorporación de la salud mental y psiquiatría en la red de salud general8 • Consultoría en salud mental  articulación de niveles para mejorar capacidad de resolución de APS y mejorar referencias9 • Comuna de Lo Espejo • Experiencia Consultoría psiquiátrica (2001-2007) 8. SSMS.Evaluación del Plan de Salud Mental 200-2006. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Santiago, 2007. 9. MINISTERIO DE SALUD.Plan nacional de salud mental y psiquiatría. MINSAL, Santiago de Chile, 2000.

12. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

13. Método • 2007, implementación de intervención de consultoría psiquiátrica para los 4 centros de APS de la comuna de Lo Espejo 10. GASK L, CROFT J. “Methods of working with primary care”. Adv Psychiatr Treat 2000; 6:442-449

14. Método • Reunión inicial de contacto y planificación • Reuniones mensuales de 3 horas entre psiquiatra consultor y equipo APS (AS, MD, psicólogo) • Selección de pacientes según prioridad APS • Evaluación conjunta de pacientes y discusiones clínico-administrativas • Todos los pacientes fueron evaluados por el autor • Presentación de caso por tratante identificado entrevista o discusión con ficha  discusión temas clínicos particulares y generales  a) APS, b) Referencia • Asignación de responsable APS de caso • Entrega de cupos para atención secundaria • Evaluación de calidad según pauta SSMS • Clasificación diagnóstica según pauta del SSMS • Reunión final de evaluación participativa de valoraciones positivas y negativas del proceso • Sin espacio para la contra-derivación

15. Método Pauta de evaluación de calidad de la consultoría psiquiátrica

16. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

17. Resultados Generales • 158 pacientes evaluados en 38 consultorías en los 4 centros de APS • 140 en entrevista conjunta • 18 discusión con ficha Tabla 1. Pacientes evaluados por centro de salud

18. Resultados Generales • Participantes del equipo APS Tabla 2. Profesionales participantes de consultoría psiquiátrica por disciplina

19. Resultados Generales • Participación de médicos de cada centro según total de médicos que atienden población adulta Tabla 3. Proporción de médicos generales que atienden personas con trastornos mentales que participan de la consultoría psiquiátrica.

20. Resultados Generales • Información general • De 158 pacientes, 9 vistos 2 veces y 3 vistos 3 veces • Tiempo promedio por paciente (evaluación, manejo y discusión) = 36 minutos • Pertinencia casi completa de pacientes presentados

21. Resultados: Características demográficas • Edad media de 41 años (17-80) Gráfico 1. Distribución por sexo de pacientes evaluados

22. Resultados: Características clínicas • 98,7% pacientes con diagnóstico psiquiátrico (-2) • Comorbilidad • 42% con segundo diagnóstico psiquiátrico • Principal comorbilidad: Trastorno de la Personalidad (39%)

23. Consultoría psiquiátrica en APS Resultados: Características clínicas

24. Resultados: Características clínicas

25. Resultados: Características clínicas Tabla 4. Nivel de manejo y referencia según diagnóstico clínico.

26. Resultados: Características clínicas Tabla 5. Trastornos depresivos evaluados en consultoría y nivel de manejo

27. Resultados: Evaluación de calidad • Información general • Información cualitativa organizada en escala aditiva ordinal tipo Likert de 7 items • Los 4 centros tienen una evaluación media de suficiente a adecuada, con puntuaciones medias totales desde 2,45 – 2,65.

28. Resultados: Evaluación de calidad • Participación de equipos multidisciplinarios de ambos niveles • Para todos sólo un consultor (2) • En la C está presente el médico tratante • La mayor parte de las sesiones los médicos están presentes durante la presentación de algunos casos (45%) y en 6 sesiones ausentes • Los casos cuentan con evaluación BPS • La mayor parte de las sesiones (65%) algunos casos cuentan con evaluación BPS • Nº de casos de acuerdo a lo programado • Un 90% de las veces se alcanzan a evaluar a todos los paciente programados

29. Resultados: Evaluación de calidad • La C comienza y termina según lo acordado • En un 66% de las sesiones, el resto se alarga más de media hora • Se cumplen las recomendaciones de manejo en caso de que el paciente haya sido visto en consultoría anteriormente • En 16 de las 38 sesiones se presentan pacientes evaluados previamente, solo 1 no cumple las recomendaciones • Se registran antecedentes clínicos en ficha • En todas

30. Resultados: Evaluación de calidad Gráfico 3. Evolución de puntuaciones de calidad promedios a lo largo de las sesiones

31. Resultados: Evaluación de satisfacción

32. Resultados: Evaluación de satisfacción

33. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

34. Discusión • La estrategia de C-E en APS parece entregar herramientas adecuadas a nuestro medio institucional para articular el trabajo de los ESMPC con los equipos APS. • Alta participación de los equipos APS en la C-E  flujo de pacientes constante y participación amplia de 37 profesionales de los 4 centros de salud de APS. • Satisfacción de necesidades • ESMPC  pertinencia de referencias • APS  mejorar acceso a nivel 2º, asesoría en manejo de pacientes, capacitación • SSMS  espacio productivo y articulador

35. Consultoría psiquiátrica en APS Discusión • Dificultad para manejo colaborativo y continuidad de cuidados por falta de comunicación de consultor con equipo territorial secundario • Necesidad potenciar participación de médicos por su rol de en acceso, calidad y equidad de cuidado • Prevalencias no generalizables por tipo de selección pac. severos sobre-representados • Problema de coordinación con servicio de referencia independiente de patología “Auge”

36. Discusión • Totalidad de depresiones moderadas manejadas en APS • Evaluar los déficit de calidad permite focalizar cambios: Trabajo multidisciplinario de consultor, poca participación de médicos APS, debilidad de evaluación psicosocial integral • Estrategia bien aceptada y que fortalece equipos APS y su comunicación con ESMPC. • Desafíos: integrar integralmente a MD, generar espacios para reuniones clínicas APS, integrar C-E a trabajo de ESMPC, construcción de criterios de referencia claros y respetados.

37. Resumen • Introducción • Antecedentes • Método • Resultados • Discusión • Conclusiones

38. Conclusiones • Estrategia útil y satisfactoria para articulación de cuidados. Efecto multiplicador con potencial sobre el acceso y equidad de cuidados. • Apreciación de fortalecimiento de conocimientos, habilidades clínicas y trabajo en equipo  potencia la disposición de los equipos a hacerse cargo de los cuidados de pacientes con trastornos mentales.

39. Conclusiones • Intervención compleja que funciona a varios niveles  nivel de relaciones interpersonales como factor clave del éxito de motivación y movilización de equipos locales. • Plena vigencia del enfoque oportunista de Caplan11  trabajo desde demandas locales centrado en el trabajo de las relaciones significativas y mantenidas  reputación y prestigio 11. CAPLAN G.Principios de psiquiatría preventiva. Paidós. Buenos Aires, 1970.

40. “existen una serie de desafíos diplomáticos adelante que deben ser resueltos lentamente”* *BURNS T, BALE R. “Establishing a mental health liaison attachment with primary care”. Adv Psychiatr Treat 1997; 3:219-224