Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation

SEPSIS GRAVE Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation DESC et Capacité de médecine d’urgence - 13 mars 2009

le sepsis Algorithmes utiles pour : • Situations • Peu fréquentes • Pressantes • Exigeantes • A condition d’être simples, rapides et applicables à tous et à chacun 25 cas / 100 000 h Détection et traitement précoces Obtention précoce d’objectifs thérapeutiques prédéfinis Rivers et al. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1368-77

Au cabinet du médecin traitant Objectifs : • Identifier précocement un enfant en sepsis grave • Choisir l’orientation de prise en charge adéquate

Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques

Abaques International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8 (correction 500-1)

Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques • Rechercher les critères suivants • Age < 3 mois ●ATCD(immunodépression, port de prothèse) ●TRC > 5 sec ●HypoTA* ●Cyanose ●Tachypnée* ●Comportement modifié ●Purpura ●Douleur des jambesavec refus de marcher ●Signes d’infection focale(méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Prise en charge ambulatoire • Prise en charge hospitalière • ATB si purpura : Ceftriaxone 50 mg/kg IV/ IM • Appel Centre 15 pour organisation du transfert

En SAMU / SMUR Objectifs : • Identifier précocement un enfant en sepsis grave • Débuter une prise en charge thérapeutique précoce • Choisir l’orientation vers le service adapté

Température >38° ou <36°C • En Régulation, rechercher les critères suivants • Détresse respiratoire aigue • Cyanose • Comportement modifié • Purpura • Douleur des jambes avec refus de marcher Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Pas d’envoi d’équipe SMUR Envoi d’une équipe SMUR

Arrivée équipe SMUR Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques Monitorage SpO2, FC, FR, PNI, Dextro, Lactate Rechercher les critères suivants ●ATCD (immunodépression, port de prothèse) ●TRC > 5 sec ● HypoTA* ●SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* ●GCS ≤ 11 ●Purpura ●Douleur des jambes avec refus de marcher ●Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) ●Lactate > 4 mmol/l Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Transfert SAU Prise en charge sur place

O2 pour SaO2 > 95% • Remplissage • Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min • ATB • Ceftriaxone ou Cefotaxime 50 mg/kg Disparition des signes Persistance des signes • Renouveller remplissage • jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure • Puis Dopamine10 µg/kg/min • +/- Dobutamine10 µg/kg/min • Intubation/Ventilation/Sédation Transfert SAU Transfert réa

Aux urgences Objectifs : • Identifier précocement un enfant en sepsis grave • Débuter une prise en charge thérapeutique précoce • Techniquer et transférer en réa dans les 90 premières minutes

Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques • A l’Accueil, rechercher les critères suivants • ATCD (immunodépression, port de prothèse) • ●TRC > 5 sec ● HypoTA* • ●SpO2 ≤ 94% ● Tachypnée* • ●GCS ≤ 11 ●Purpura • ●Douleur des jambes avec refus de marcher • ●Signes d’infection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents Accès Non-prioritaire Accès prioritaire en SAUV

Monitorage SpO2, FC, FR, PNI, Diurèse Bilan Lactate, GDS, Iono sang, urée créat, glycémie, NFS plaquettes, TP TCA fibrinogène, Bilirubine, Hémocultures, ECBU, Groupe Rh RAI • O2 pour SaO2 > 95% • Remplissage • Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min • ATB • Ceftriaxone ou Cefotaxime (50 mg/kg) + • si méningite à pneumocoque ou staphylococcémie: Vancomycine (15 mg/kg) • si digestif ou génito-urinaire : • Amikacine (15 mg/kg) +/- Métronidazole (15 mg/kg)

* Cf abaques • Rechercher les critères de défaillances d’organe suivants • HypoTA* • 2 signes parmi : lactate > 4mmol/l, diurèse < 0,5ml/kg/h, TRC > 5sec • FiO2 > 50% pour SpO2 ≥ 92% • PaCO2 > 65 mmHg • 2 signes parmi : GCS ≤ 11 (ou perte de 3 points / base) Créat > 140 µmol/l (ou x 2 / base) Plaquettes < 80 000 (ou x 0,5 / base) TP < 50% Bilirubine > 78 µmol/l (hors nné) Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2-8 Aucun critère présent 1 ou plusieurs critères présents • Appel réanimateur • Renouveller remplissage • jusqu’à 60 ml/kg la 1ère heure • Puis Dopamine10 µg/kg/min • +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Hospitalisation en USC Transfert en réanimation

Comment l’implanter • Diffusion auprès • des SAU pédiatriques (JPU, GFRUP, SFP) • des SAU polyvalents (SFMU, SRLF, SFAR) • Enseignement théorique et pratique (FMC) • Adaptation des services • Accueil (score de triage, IAO) • SAUV • Médecin préalablement défini comme référent dans l’évaluation du sepsis grave et son traitement ATB

Comment l’évaluer EPP par démarches d’amélioration de la qualité : • Audit clinique ciblé (rétrospectif) • Chemin clinique (prospectif) Critères W.E. Deming

Audit clinique ciblé Permet de : • diffuser à son équipe les recommandations • construire les protocoles du service • évaluer rétrospectivement le niveau des pratiques dans son unité

Chemin clinique Permet de : • poser rapidement le diagnostic et assurer une prise en charge systématique dans la première heure • évaluer prospectivement le niveau des pratiques dans son unité

Conclusion 3 algorithmes proposés • Outils diagnostiques • Définition d’objectifs thérapeutiques • Rénovation des structures et formation du personnel • Encouragement à l’évaluation des pratiques professionnelles

Prise en charge du sepsis grave de l’enfant avant la réanimation