1 / 32

НЕОДОБРЕНА ПРИМЕНА ЛЕКОВА

НЕОДОБРЕНА ПРИМЕНА ЛЕКОВА. Проф. др Драган Р. Миловановић Катедра за фармакологију и токсикологију Факултет медицинских наука Служба за клиничку фармакологију Клинички центар „Крагујевац“, Крагујевац. ТЕРМИНОЛОГИЈА. Неодобрена (неозначена) примена

tangia
Download Presentation

НЕОДОБРЕНА ПРИМЕНА ЛЕКОВА

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. НЕОДОБРЕНА ПРИМЕНА ЛЕКОВА Проф. др Драган Р. Миловановић Катедра за фармакологију и токсикологију Факултет медицинских наука Служба за клиничку фармакологију Клинички центар „Крагујевац“, Крагујевац

  2. ТЕРМИНОЛОГИЈА • Неодобрена (неозначена) примена • Лек са дозволом за промет издатој од надлежног регулаторног тела који се прописује и користи на начин који није описан у сажетку карактеристика лека или се њиме не препоручује (упутство за лек) • индикација, животна доб, доза, начин примене • Off-label, unlabelled, unapproved • Нелиценцирана (нерегистрована) примена • Лек или фармацеутски облик нема дозволу за промет издату од надлежног регулаторног тела у процесу еваулације документације о леку • Unlicensed, unregistered

  3. ДОЗВОЛА ЗА ЛЕК • Дозвола за стављање лека у промет (дозвола за лек) је документ који издаје Агенција за лекове и медицинска средства Србије и којим се потврђује да су сви захтеви за стављање лека у промет испуњени и да лек може бити у промету • Лек претходно мора бити фармацеутски (фармацеутско-хемијско-биолошки), фармаколошко-токсиколошки и клинички испитан • Смернице Добре произвођачке праксе, Добре лабораторијске праксе и Добре клиничке праксе • Дозвола за лек се добија на основу документације који подноси произвођач лека или његов правни заступник • Закон о лековима и медицинским средсвима

  4. ПРАКСА • Преваленца • Одрасли: 7.5% до 40% • Деца: и до 90% у хоспиталним условима • Разлози • Нови докази су могући након добијања дозволе за промет • Не постоји интерес носиоца дозволе за промет за ажурирањем сажетка карактеристика лека • Чињенице • Неодобрена примена најчешће није подупрета доказимаСАД: анализа 150 милиона случајева, 73% слаби или без научних доказа

  5. АСПЕКТИ • Аспекти • Клинички, безбедоности, етички, правни • Ретки су специфични водичи који лекарима помажу у доношењу одлуке • Конфузија и варијабилност доступних информација и праксе • „Клиничка процена“ • Већина верује да су њихове одлуке одговарајуће, користи премашују ризике • недовољни увид у последице, ризике од нежељених дејстава, недостатке доказа о ефикасности, аспекте информисаног пристанка

  6. УЧЕСНИЦИ • Здравствени радници: • лекари, фармацеути, техничар • Доносиоци одлука: • комисија за лекове, аутори литературе о лековима, учесници у процесу израде водича добре праксе • Финансијери здравства: • владине и невладине организације

  7. УЖА ЕСКЕРТИЗА • Здравствени радник секундарног и терцијарног ниова здравства • Педијатрија, општа медицина, онкологија, клиничка фармакологија и терапија, клиничка епидемиологија, медицина заснована на доказима, фармација, • Здравствена етика • Здравствена легислатива • Државна организација

  8. ПРОБЛЕМ ВАЛИДНИХ ДОКАЗА • Најчешће изостају за најновије лекове • озбиљност болести и докази у обрнутој сразмери • Проблем старих лекова • дуготрајно искуство документовано у валидним публикацијама • Мишљење експерта • избегавати

  9. АЛГОРИТАМ ОДЛУЧИВАЊА • Да ли се лек користи у складу са одобреном индикацијом, узрастом болесника, дозом и начином примене ? • Не: нерегистрована примена • Да ли постоје докази високог квалитета за такву примену ? • Да: рутинска неодобрена примена • обезбедити пристанак на уобичајени начин • дискутовати о другим аспектима неодобрене примене • документовати или обезбедити писани пристанак (у одређеним случајевима)

  10. ОДСУСТВО ДОКАЗА ВИСОКОГ КВАЛИТЕТА • Неодобрена примена је одговарајућа само у два услова • Формално клиничко истраживање • одобрено од надлежног етичког одбора • писани информисани пристанак • Изузетна употреба код индивидуалних болесника

  11. ИНДИВИДУАЛНИ БОЛЕСНИЦИ • Испуњени сви услови: • а) постоји озбиљно основно обољење или стање • б) постоје неки докази који подупиру потенцијалне корисне ефекте • в) потенцијалне користи надмашују потенцијалне ризике • г) стандардна терапија је већ коришћена или је неодговарајућа • д) примена је одобрена од стране тела институције која се стара о употреби лекова (нпр. комисија за лекове) • ђ) обезбеђен је писани пристанак

  12. Правни аспекти • Стручни став • Неодoбрена примена није илегална и може у одређеним случајевима да буде клинички оправдана • “Doctors may generally prescribe any medicine for any legitimate medical purpose • generally, excluding controlled drugs • But (!) • be wise to think carefully • keep particularly good records • if a patient is dissatisfied, prescriber may find himself/herself having to justify the use in a court of law” • Licenced medicines for unlicenced indication. Chapter 5. Official regulation of medicine. In: Laurence DR, Bennet PN, Brown MJ. Clinical Pharmacology. 8th ed. Edinbourgh: Churchill Livingstone, 1997: 64-70.

  13. Правни аспекти • Легислатива у РСрбији • Закон о здравственој заштити • Члан 67 • У спровођењу здравствене заштите здравствена установа и приватна пракса дужне су да примењују научно доказане, проверене и безбедне здравствене технологије у превенцији, дијагностици, лечењу и рехабилитацији. • Процену здравствених технологија из става 2. овог члана врши Министарство, на основу анализе медицинских, етичких, друштвених и економских последица и ефеката развијања, ширења или коришћења здравствених технологија у пружању здравствене заштите. • Закон о лековима • Дозвола за промет • Лек претходно мора бити фармацеутски (фармацеутско-хемијско-биолошки), фармаколошко-токсиколошки и клинички испитан

  14. ПРИМЕР ИЗ ПРАКСЕ • Инхибитори протонске пумпе • Терапија акутног панкреатитиса • Профилакса стрес улкуса

  15. СТРЕС УЛКУС • Критично оболели болесници, утицај екстремног стресора • „Stress-induced gastritis“ • „Related erosive syndrome“ • „Stress ulcer syndrome“ • „Stress-related mucosal disease“

  16. ПОСЛЕДИЦЕ • Крварење • Окултно, видљиво и клинички значајно. • Морталитет код клинички значајног крварења повишен, до око 5.5 пута (до близу 50%) • Инциденца • Ендоскопским преглед: 75-100% • Окултно крварење: 15-50% • Видљиво крварење: 5-25% • Клинички значајно крварење: 1.5-3.5%

  17. ПРОФИЛАКСА • Рационална мера: • само код болесника са повећаним ризиком • Нема чврстих доказа о утицају на морталитет • Има валидних докази да смањењује инциденцу клинички значајног крварења • корисне реперкусије нпр. смањење трошкова

  18. МЕДИКАМЕНТИ • Блокатори хистаминских (Н2) рецептора • ранитидин, фамотидин • Цитопротективни (сукралфат) • Инхибитори протонске пумпе (ИПП) • омепразол, есомперазол, пантопразол, лансопразол • Употреба • развијене земљаме: блокатори хистаминских Н2 рецептора у 2/3 болесника • Разлике између ефикасности блокатора Н2 рецептора и ИПП • нема опште сагласности

  19. РИЗИЦИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ПРОФИЛАКСЕ • Нозокомијалне пнеумоније и колитис изазван Clostridium difficile. • На ефекат блокатора Н2 рецептора може развити толеранција • периодично (нпр. сваких 6 сати) мониторинг гастричног ацидитета • аспирација гастричког рН • вредност изнад 4 • Цитопротективи и ИПП • не постоји толеранција

  20. РЕГУЛАТИВА ИПП • Одобрене индикације не обухватају профилаксу стрес улкуса • Лекови на листи РФЗО • таблетиране форме ИПП • „након крварења из пептичког улкуса до 2 месеца (К25.0, К25.1 и К25.2)“ • на основу мишљења гастроентеролога • Ињекциони облици ИПП и ранитидина, стационарна примена • „за лечење актуелног невариксног крварења и спречавање рекрварења из горњег дела дигестивног тракта са ограничењем до три дана (први дан до 6 ампула, а следећа два дана до 4 ампуле по дану)“.

  21. ВОДИЧИ ДОБРЕ ПРАКСЕ • Национални водич за крварење из дигестивног тракта • Случајеви тешког крварења (шокно стање): • „уколико постоји високо изражена сумња на улкусно крварење, нпр. свежа отпусна листа изболнице са том дијагнозом дати и.в. ППИ 80 мг уболусу“ • „уколико постоје подаци о варикозитетима датии.в. ампулу соматостатина,а уколико је извесно улкусно крварење дати и.в.ППИ 80 мг у болусу“ • Примена ИПП, у оба случаја • терапијска а не профилактичка мера

  22. ВОДИЧИ ДОБРЕ ПРАКСЕ • Асоцијација трауматских хирурга, Чикаго • Профилакса индикована • Ниво 1 препорука: механичка вентилација, коагулопатија, трауматска повреда главе, велике опекотине • Ниво 2 препорука: политраума, сепса, акутном бубрежном инсуфицијенцијом • Ниво 3 препорука: скором тежине трауме већим од 15, високим дозама кортикостероида (више од 250 мг хидрокортизона или екв. на дан) • Америчко удружење болничких фармацеута • Адекватне индикације су: • механичка вентилација дужа од 48 сати; коагулопатија, дефинисана као INR>1.5, PTT>2 × нормално или број; тромбоцита <50,000

  23. ЗАКЉУЧАК • У циљу примарне профиласке стрес улкуса лекар не би требало рутински да прописује блокаторе Н2 рецептора и инхибиторе протонске пумпе поготово код болесника изван јединица интензивног лечења • Строго селектовани болесници, рутинска неодобрена примена доказаним или вероватним факторима ризика, треба да има у виду сва релевантна документа стручни аспект формално-правни аспект

  24. ИПП И АКУТНИ ПАНКРЕАТИТИС • Акутни панкреатитис је акутни запаљенски процес панкреаса са различитим степеном захваћености других локалних ткива или више удаљених органских система. • Благ, озбиљан, рецидивантни • Најчешће изазван холелитијазом или алкохолизмом; ендоскопске процедуре, хирургија, трауме, метаболички проблеми, инфекције и лекови • Укупан морталитет 10-15% • Трећина до половине особа са акутим панкреатитисом добију дијабетес мелитус или малапсорпцију

  25. КЛИНИЧКЕ СТУДИЈЕ • Две студије нису утврдиле било какав утицај на исход болести • Студија код 40 болесника, • Пантопразол • Yoo et al. Korean J Gastroenterol. 2012 Dec;60(6):362-7. • Студија код 81 болесника са тешким панкретитисом • ИПП у комбинацији са антибиотицима и инхибиторима секреције, као део укупне потпорне терапије • Hajjar NA, Iancu C, Bodea R. Chirurgia (Bucur). 2012 Sep-Oct;107(5):605-10. • Две студије су показале посредне повољне ефекте • Профилакса панкреатитиса и хиперамилаемије изазване ЕРЦП • Студија код 510 особа, комбинација ИПП, соматостатин, габексат • Chen et al. Chinese Journal of Gastroenterology 2009; 14 (7): 414-417. • Спречавање крварења из горњег дигестивног тракта код тешког облика болести • Укупно 30 болесника, рабепразол или фамотидин • Pan et al. Chinese Journal of Gastroenterology 2004; 9(1): 30-32.

  26. ФАРМАКОВИГИЛАНЦА • Више студија је показало додатни ризик за развој акутног панкреатитиса • Опсервационе студије • ИПП OR=3.2 (95%CI 1.4-7.4) • Sundström A, Blomgren K, Alfredsson L, Wiholm BE. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Mar;15(3):141-9. • ИПП OR= 2.1 (1.2-3.4) • Blomgren et al. Eur J Clin Pharmacol. 2002 Jul;58(4):275-83. Epub 2002 Jun 7. • Епидемиолошке студије • Стопа инциденце, основна 4.4/100,000 пацијент-година • Стопа инциденце, омепразол 7.8/100,000 пацијент-година • Eland et al. Br J Clin Pharmacol. 2000 May;49(5):473-8. • Прикази случаја • Акутни панкреатитис и ИПП • Das S, Ganguly A, Ghosh A, Mondal S, Dey JK, Saha I. Ther Drug Monit. 2012 Jun;34(3):242-4. • Youssef SS, Iskandar SB, Scruggs J, Roy TM. Int J Clin Pharmacol Ther. 2005 Dec;43(12):558-61.

  27. ЕКСПЕРИМЕНТИ • Једна студија је показала да је омепразол без утицаја • Секреција амилазе панкреасних ацинуса • Cai et al. In Vitro Cell Dev Biol Anim. 2007 Jan;43(1):25-7. • Једна студија су показале повољне ефекте • Смањена експресија хемотаксина и антиинфламаторно дејство, пантопразол • Hackert et al. Life Sci. 2010 Oct 23;87(17-18):551-7. doi: 10.1016/j.lfs.2010.09.008. Epub 2010 Sep 17. • Једна студија је показала штетне ефекте • Омепразол повећава перипанкреатичну инфламацију и елевацију лизозомних ензима • Burdan et al. J Physiol Pharmacol. 2000 Sep;51(3):463-70.

  28. ИНДИВИДУАЛНИ ЛЕКОВИ • Панкреатитис је ретко али могуће нежељено дејство ИПП • Sam Al-Sohaily et al. Long-term management of patients taking proton pump inhibitors. Aust Prescr 2008;31:5-7 • Упутства за лек • Велика Британија (еМЦ) • Лансопразол, ретко НД • Сједињене америчке државе (ФДА) • Омепразол (неки фатално), есомепразол, лансопразол; постмаркетиншка искуства

  29. ВОДИЧИ ДОБРЕ ПРАКСЕ • Велика Британија и САД • Нема података о употреби ИПП код акутног панкреатитиса • Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline:Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218 • UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. 2005 May;54 Suppl 3:iii1-9.

  30. ЗАКЉУЧАК • Нема валидних доказа да је употреба ИПП код акутног панкреатитиса корисна • Постоје докази да је употреба ИПП у вези са повећаним ризиком за појаву актулног панкреатитиса • Неодобрена примена ИПП би могла да се разматра само у оквирима одобреног клиничког истраживања, или, изузетно код индивидуалних болесника са испуњеним свим предусловима

  31. УСЛУГА КЛИНИЧКОГ ФАРМАКОЛОГА • Рационална употреба лека у неодобреној индикацији • Идентификовати проблем • Анализа обољења • Анализа фармакотерапије • Анализа регулаторних аспеката • Закључак и мишљење • Предлог комисији за квалитет • Инкорпорисање у локални протокол • Обезбеђивање средстава на терет позиције буџета за неодобрену примену лекова • Контрола рационалне терапије, интерна и спољашња

More Related