Lze použít biomarkery pro výběr nemocných k léčbě Tarcevou?

1. Lze použít biomarkery pro výběr nemocných k léčbě Tarcevou? Denis Soulières Centre Hospitalier de l’Universitéde Montréal, Montréal, Canada

2. Prognostické versus prediktivnímarkery Prognostické Poskytují informaci o výsledkubez ohledu na zvolený způsob léčby Prediktivní Poskytují informaci o výsledku s ohledem na specifickou léčbu • Prognostický i prediktivní význam každého jednotlivého markeru musí být stanoven v kontrolované studii nebo metaanalýzou takových studií. Mnoho biomarkerů má jak prognostickou, tak prediktivní hodnotu

3. Prediktivní biomarkery u NSCLC • Existuje výrazná snaha o identifikaci prediktivních markerů pro léčbu NSCLC • V současné době není znám žádný biomarker, který by umožňoval výběr nemocných • Pro NSCLC dosud nebyla validována žádná z metod stanovení biomarkerů • Máme jen omezené znalosti o prediktivních markerech pro chemoterapii • Ty by vzhledem k život ohrožující toxicitě cytostatické léčby byly zvlášť přínosné

4. Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GDP-RAS GTP-RAS RAF Adaptor PI3K Adaptor MEK AKT MAPK Transkripční faktory Regulátory apoptózy Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by měli benefitz léčby Tarcevou P P Jádro

5. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by měli benefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití P P • Množství bílkoviny (IHC) • Počet kopií genu (FISH) • Mutace zvyšující citlivost • Aktivace receptoru • Dimerizace • Ligandy

6. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by měli benefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití P P AKT MAPK • Aktivace molekul signální kaskády • IHC ve fixované tkáni • Western blot ve zmrazené tkáni

7. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by měli benefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GDP-RAS GTP-RAS RAF P P Adaptor PI3K Adaptor MEK Celkový profil genů / proteinů AKT MAPK Transkripční faktory Regulátory apoptózy Jádro

8. Vliv zvýšené aktivity tyrosinkinázy (TK) • Porušení rovnováhy mezi různými cestami buněčné aktivace • Identifikace TK nebo jiných molekul, které mají klíčovou úlohu v proliferaci buněk (klonalita?) Exponenciální Závislost na onkogenech

9. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by nemělibenefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GTP-RAS P P PI3K • Mutace vedoucí k resistenci(zdá se, že primární resistence je vzácná)

10. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by nemělibenefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GTP-RAS P P PI3K • Mutace molekul signální kaskády vedoucí k získání nových funkcí

11. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by nemělibenefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GTP-RAS P P PI3K • Ztráta nebo inaktivace regulátorů signální kaskády • ztráta heterozygotnosti • hypermetylace • inaktivující mutace

12. Možné biomarkery k identifikaci nemocných, kteří by nemělibenefitz léčby Tarcevou Proliferace Přežití PIP3 PIP2 PTEN GTP-RAS P P PI3K HER3 MET • Aktivace signálních kaskád alternativními cestami(např. aktivace HER3 amplifikovaným MET1) 1Engelman JA, et al. Science 2007;316:1039–43

13. Požadavky na stavbu studie pro identifikaci prediktivních biomerkerů Úroveň důkazů je závislá na stavbě studie! Vytvoření hypotézy Testování hypotézy Otevřená studie Dvojitě zaslepená, randomizovaná Retrospektivní analýza S malým počtem S dostatečnou silou Bez stratifikace S jedním ramenem Placebem kontrolovaná S prospektivním testováním Se stratifikací dle stavu biomarkerů

14. Biomarkery pro Tarcevu: jaká je úroveň důkazů? Nejkvalitnější důkazy přinesla studie BR.211 Vytvoření hypotézy Testování hypotézy Otevřená studie Dvojitě zaslepená, randomizovaná Retrospektivní analýza S malým počtem S dostatečnou silou Bez stratifikace S jedním ramenem Placebem kontrolovaná S prospektivním testováním Se stratifikací dle stavu biomarkerů 1Tsao M-S, et al. N Engl J Med 2005;353:133–44

15. Mýtus Tarceva je účinná pouze u nádorů s EGFR IHC-pozitivitou

16. 0,25 BR.21: přežití dle stavuEGFR IHC *hodnota p pro podskupinu – porovnání s placebem †hodnota p pro interakci Tsao M-S, et al. N Engl J Med 2005;353:133–44

17. Přežití dle stavu EGFR IHC* v otevřené studii fáze IV s Tarcevou (TRUST) 1,00 0,75 0,50 0,25 0 • Studie s jedním ramenem • nelze rozlišit prognostický a prediktivní význam EGFR IHC+ (n=229) EGFR IHC– (n=55) Pravděpodobnost přežití HR=0,766p=0,1056† 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Dny *IHC pozitivita při barvení ≥10 % nádorových buněk †Log-rank test Schneider CP, et al. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18 Pt I):427s (Abs. 7674)

18. Mýtus Tarceva je účinná jen u nádorů sEGFR FISH-pozitivitou

19. 0,12 BR.21: přežití dle počtu kopií genuEGFR(FISH)* • Ačkoli se často používají, tato metodu stanovení a systém skórování dosud nebyly validovány *Hodnoceno skórem dle Cappuzzo F, et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:643–55 *hodnota p pro podskupinu – porovnání s placebem Shepherd FA, et al. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18 Pt I):402s (Abs.7571) †hodnota p pro interakci

20. Přežití dle stavu EGFR FISHv otevřené studii fáze IV s Tarcevou (TRUST) 1,00 0,75 0,50 0,25 0 • Studie s jedním ramenem • nelze rozlišit prognostický a prediktivní význam EGFR FISH+ (n=49) EGFR FISH– (n=156) Pravděpodobnost přežití HR=0,662p=0,0341* 0 100 200 300 400 500 600 700 800 dny *Log-rank test Schneider CP, et al. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18 Pt I):427s (Abs. 7674)

21. Mýtus Tarceva je účinná jen u nádorů s mutací genu tyrosinkinázy EGFR

22. Exon 19 deletions 743 A I K E L R E A T S P K A N K E I L D E 762 Výsledky vztahu lék/mutace nelze transformovat do jiného vztahu • Změny ve struktuře léku nebo receptoru mohou vést k velice subtilním změnám v jejich vzájemném vztahu • Specifická mutace tak může mít velmi rozdílné dopady na vazbu různých léků Yuza Y, et al. Cancer Biol Ther 2007;6: epub

23. BR.21: přežití dle přítomnosti mutací tyrosinkinázy EGFR EGFR divoký typ Mutace exonu 19 nebo 21 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 Tarceva Placebo Tarceva Placebo HR=0,75 (95% CI: 0,53–1,07) Log-rank: p=0,11 HR=0,52(95% CI: 0,21–1,31) Log-rank: p=0,16 Přežití (%) Přežití (%) 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Měsíce Měsíce V rizikuTarceva Placebo 120 69 38 9 0 57 24 12 6 0 10 6 5 1 0 14 7 5 1 0 Interakce: p=0,45 Tsao M-S, et al. N Engl J Med 2006;354:527–8

24. Chemoterapie, mutace (n=14) Chemoterapie, divoký typ (n=99) Tarceva + chemoterapie, mutace (n=15) Tarceva + chemoterapie, divoký typ (n=99) Možný prognostický význam mutací tyrosinkinázy EGFR: studie TRIBUTE 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Pravděpodobnost přežití 0 5 10 15 20 Měsíce p<0,001 (mutantní vs divoký typ tyrosinkinázy EGFR) p=0,958 (Tarceva + chemoterapie vs chemoterapie v podskupině s mutací) p=0,294 (Tarceva + chemoterapie vs chemoterapie v podskupině bez mutace) Eberhard D, et al. J Clin Oncol 2005;23:5900–9Eberhard D, et al. Lung Cancer 2005;49(Suppl. 2):s62 (Abstract O–186)

25. Jiné možné biomarkery

26. CACACACACA… Exon 1 Exon 2 Opakování sekvence CA v intronu 1EGFR • Počet opakování inverzně koreluje s expresí proteinu EGFR • U karcinomu slinivky a nádorů hlavy a krku je nižší počet opakování spojen se signifikantně vyšší pravděpodobností odpovědi na erlotinib1,2 • Ale… počet opakování CA může být téžprognostickým markerem • menší počet opakování je spojen s kratším přežitím nemocných s plicním karcinomem3,4a karcinomem slinivky1 14–21 opakování CA 1Tzeng CW, et al. Ann Surg Oncol 2007;14:2150–8; 2Amador ML, et al. Cancer Res 2004;64:9139–433Dubey S, et al. J Thorac Oncol 2006;1:395–7; 4Nomura M, et al. PLoS Med 2007;4:e125.

27. MutaceKRAS • V retrospektivní studii bylo mezi nemocnými s mutací KRAS1 • 0/9 citlivých na Tarcevu, 4/26 refrakterních na Tarcevu BR.21 celkové přežití2 0,09 *hodnota p pro podskupinu – porovnání s placebem †hodnota p pro interakci • Malý počet nemocných, mutace KRASmůže mítprognostický význam • Před zavedením do klinické praxe je nutné pověření v randomizované studii 1. Pao W, et al. PLoS Med 2005;2:e17 2. Shepherd FA, et al. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18 Pt I):402s (Abs.7571)

28. Souhrn • Vysoká exprese proteinu EGFR, vysoký počet genů EGFR a přítomnost mutace tyrosinkinázy EGFR mohou dle současných hypotéz předpovědět benefit z léčby Tarcevou • Diagnostické metody a systém skórování musejí být před zavedením do praxe plně validovány • Tyto a další možné markery jsou validovány ve velkých prospektivních kontrolovaných klinických studiích

29. RADIANT Nemocní s pozitivitou EGFR IHC / FISH Adjuvantní GECP/SLCG(monoterapie) Nemocní s mutací EGFR SATURN(udržovací) • Stratifikace dle stavu EGFR IHC • - analyzovány další biomarkery První linie FAST-ACT(intermitentní) EGFR IHC / FISH, pMAPK / pAKT IHC, mutace EGFR / KRAS MERIT Profil exprese genů Druhá linie Klíčové studie s Tarcevou a stanovením biomarkerů

30. Závěr • Dokud nebudou k dispozici data těchto a dalších studií • žádný z předpokládaných biomarkerů nebo charakteristik pacienta nemohou být věrohodně použity pro předpověď klinického benefitu • výběr nemocných na základě současných dat nemá v klinické praxi opodstatnění