Forenzička dentalna radiografija/radiologija i patološke promjene čeljusnog zgloba

1. Forenzička dentalna radiografija/radiologija i patološke promjene čeljusnog zgloba prof. dr. sc. Stipan Janković Seminar 3/1

2. Forenzička dentalna radiologija • specijalistička grana dentalne radiologije • pruža odgovore na medicinsko pravne aspekte s naglaskom na medicinska vještačenja • obuhvaća izvođenje, interpretaciju i izvješća temeljena na radiološkim postupcima i pregledima u svrhu izvršenja pravnih postupaka u skladu sa zakonodavstvom

3. Primjena • Utvrđivanje identiteta: zajedno s stomatološkim kliničkim pregledom i DNA analizom, dentalne radiografske snimke mogu se koristiti u stomatološkoj forenzici pri utvrđivanju (identifikaciji) nepoznatih stradalih (mrtvih) ali i nepoznatih živih osoba (najvažnije područje forenzičke dentalne radiologije) • Identifikacija stradalih osoba: sve informacije dobivene na temelju radiografskih analiza zuba stradalih (mrtvih) osoba zajedno s podacima dobivenim na temelju kliničkog pregleda usne šupljine, koriste se u procesu identifikacije osoba stradalih u masovnim katastrofama. • Procjena dobi: pregled razvoja primarne i trajne denticije pomoću radioloških snimaka jedna je od važnih karika u procjeni godina žive ili mrtve osobe u pre-adolescentnoj dobi.

4. Primjena • Utvrđivanje zlostavljanja osoba i djece: radiološke tehnike su obvezne u pružanju dokaza kod akutnih i kroničnih ozljeđivanja osoba i djece • Vještačenja u stomatologiji u svrhu parničenja: doktori stomatologije mogu sudjelovati kao stručnjaci u medicinsko-pravnim istragama i sudskim postupcima, kako u kaznenim tako i u civilnim domenama. Stručno mišljenje i tumačenje rendgenskih slika može dati korisne dokaze u kaznenim i građansko pravim domenama. • *Forenzička stomatološka radiologija se temelji na periapikalnim, zagriznim, konvencionalnim snimkama lubanje i orofacijalnog područja, ortopantomografskim snimkama te snimkama kompjutorizirane tomografije

5. Forenzička dentalna radiologija • Znanstvena metoda koja se bazira na nalazu: • intaktnih zuba, • ispunjenih i liječenih zuba (nalaz endodontskog liječenja, cementi, materijali za obturaciju, retentivni kolčići, fiksno-protetski nadomjesci, implantati), • karioznih zubi, • ekstrahiranih zubi, • anatomskim varijacijama zubi, čeljusti i sinusa.

6. Forenzička dentalna radiologija • Stomatološka identifikacija može biti: • usporedna- komparativna („uspoređuje“ denticiju umrle osobe sa stomatološkim kartonom osobe za koju se smatra da pripada pretpostavljenom identitetu) • rekonstruktivna (koristi se u slučajevima stradalih osoba nepoznatog biološkog profila, odnosno ukoliko nema dostupnih podataka o stradaloj osobi prije smrti)

7. Forenzička dentalna radiologija • Rekonstruktivna identifikacija koristi se stomatološkim podatcima i radiografskim snimkama uzetim post-mortem kao pomoć u stvaranju biološkog profila osoba nepoznatog identiteta: dob, spol, rasa, visina, težina, boja kose, ekonomsko-socijalni status, zemljopisno podrijetlo. Ovo je čest slučaj ukoliko su pronađeni posmrtni ostaci osoba skeletizirani kroz duže vrijeme odnosno ukoliko se radi o osobama koje su nestale, a njihovi su posmrtni ostaci pronađeni nakon dužeg vremena.

8. Važnost zubi u postupku identifikacije: • dio tijela koji je otporan na većinu fizikalnih i kemijskih utjecaja te posebice na vatru i razgradnju • usporedba između rendgenske snimke zubi uzete prije i poslije smrti je znanstvena metoda u postupku identifikacije • identifikacija tijela stradalih u vatri uglavnom se provodi utvrđivanjem statusa zubi

9. Lijevo: Djelomično spaljeno i razgrađeno lice. Desno: digitalna rentgenska slika uzeta nakon smrti koja prikazuje očuvane zube i provedena stomatološka liječenja.

10. Važnost zubi u postupku identifikacije • karakteristična zubno-koštana anatomija pomaže u postupku identifikacije i procjene identificirane osobe prije smrti karakteristična morfologija stomatoloških radova (može ukazati na sasvim određenu zemlju, ordinaciju, čak i stomatologa koji je izvršio određeni zahvat na stomatognatnom sustavu) • Zubi, zubni ispuni i protetski radovi su iznimno otporni na razgradnju i oštećenja nastala zbog vremenskih i toplinskih utjecaja (npr. požari), te su od velike važnosti u identifikaciji umrle osobe nakon gubitka mekih tkiva

11. Lijevo: spaljeni kutnjak i fragment čeljusti. Desno: post-mortem digitalna rentgenska snimka pokazuje endodontsko liječenje zuba.

12. Važnost zubi u postupku identifikacije • Temelji se na nalazu podudarnih točaka na ante-mortem i post-mortem radiološkim snimkama koje se nastoji objasniti. Nakon toga, odlučuje se da li su dostupni materijali dostatni da se postavi pozitivna identifikacija, moguća identifikacija ili negativna identifikacija (bez identifikacije). • ukoliko nisu dostupne stomatološke radioloških snimke, u postupku identifikacije mogu se koristiti stomatološki (zubni) kartoni. U tom slučaju mogući problem je vjerodostojnost kartona, budući nije rijetkost zloporabe zubnih kartona (falsificiranje).

13. Važnost zubi u postupku identifikacije • Stomatološke intervencije, posebno restaurativne, u mnogim slučajevima pružaju jedinstven nalaz koji je zajednički u ante-mortem i post-mortem pregledima • Individualnost ljudskog zubala može dobro biti dokumentirana pomoću konvencionalne radiološke snimke ili digitalnih modela na arhiviranih u računalnoj bazi odgovarajuće zdravstvene ustanove

14. Lijevo: Na ante-mortem postraničnoj rentgenskoj snimci lubanje, vidljivo je liječenje kanala na gornjem kutnjaku. Desno:post-mortem uzeta rentgenska snimka orijentacijski ukazuje na podudarnost s ante-mortem nalazom.

15. Preklapanje ocrtanog ispuna na ante-mortem i na post-mortem snimkama je moguće samo ukoliko su usporedne točke orijentirane u istom smjeru.

16. Važnost zubi u postupku identifikacije • Ukoliko nema nalaza stomatološke intervencije, stomatolog-forenzičar se mora osloniti na podudarnost anatomskih struktura zabilježenih na ante-mortem i post-mortem radiografskim snimkama, kao što su morfologija krune zuba, položaj zubi, oblik korijena zuba, izgled kortikalne i trabekularne kosti, morfologija pulpe zuba, kao i na osobitosti interdentalnih zubni prostora. • Morfološka usporedba anatomskih struktura u svrhu identifikacije je česta i u pojedinaca koji tijekom života nisu koristili niti medicinsku niti stomatološku skrb.

17. Važnost zubi u postupku identifikacije • Valja znati da se pojedine anatomske strukture zuba ne mijenjaju tijekom vremena (morfologija krune zuba, furkacije korijena zuba, taurodontizam), • Pojedine se morfološke strukture ipak mijenjaju ovisno o proteklom vremenu (morfologija pulpne komorice, izgled alveolarne kosti). • Podudarne točke tijekom usporedbe dobiju se tako da se procijeni usklađenost prostora periodontalnog ligamenta, lamine dure, zidova pulpne komorice, te rubova korijena zuba.

18. Važnost zubi u postupku identifikacije-radiografskipodaci • stomatološki karton koji sadržava podatke o nalazu zuba, • eventualnom gubitku zuba • proteklom vremenskom intervalu između gubitka pojedinog zuba i nastupa smrti osobe • rentgenska antomija zubi i elveolarnog grebena: da li je npr. zub je prisutan, impaktiran, da li postoji samo korijen zuba ili dio njega, • ako zub nedostaje, analiza izgleda kosti može dati informacije o vremenskom intervalu koji je protekao od gubitka zuba (zubna alveola je jasno vidljiva pri kraćem vremenskom razdoblju nakon gubitka zuba i slabije vidljiva nakon dužeg vremena!) • koštana recesija i zubni kamenac jasno su vidljivi na rendgenskim snimkama i daju informacije o starosti, patologiji i oralnoj higijeni neidentificirane osobe. • anomalije u obliku, broju i položaju zubi mogu se uočiti i opisati iz rentgenske snimke

19. Važnost zubi u postupku identifikacije-radiografskipodaci • stomatološki radovi na zubima, kao što su ispuni, • prisutnost cementa unutar kanala, • punjenje korijenskog kanala ili periapikalnog prostora, • može se vidjeti da li je korištena gutaperka ili srebreni štapići, • mogu se vidjeti kolčići i vrsta kolčića, • rentgenska snimka protetskog nadomjeska može pomoći u njegovom opisu (morfologija metalnih dijelova koji su prekriveni estetskim materijalima).

20. Važnost zubi u postupku identifikacije-radiografski podaci • primjena zubnih implantata u protetske svrhe sve je češća, • oni su postavljeni duboko u kosti mandibule i maksile i uglavnom ostaju neoštećeni te se mogu koristiti u postupku identifikacije osoba, • točan opis vrste jednog ili više implantata vidljivih na post-mortem rendgenskoj snimci također mogu dati podatke o socijalnom statusu, pa čak i o geografskom podrijetlu osobe. Ono što je svakako važno je to da se rendgenske snimke zubnih implantata napravljene post-mortem mogu usporediti s snimkama istih koje su nastale ante-emortem i u pravilu su arhivirane.

21. Na ante-mortem ortopanskoj snimci zubnih lukova vidljiv je implantat na zubu 46, protetska kruna na zubu 16, liječenje korijena zuba 16, oblik zubnog ispuna zuba 47, kao i radioopalescentne sjene u trabekularnoj kosti. Ovako dobivene informacije dragocjene su u postavljanju pozitivne identifikacije.

22. Rentgenske snimke triju različitih implantata koji se mogu usporediti u postupku identifikacije

23. Parametri u postupku usporedbe oralnih rentgenskih snimaka (I)

24. Parametri u postupku usporedbe oralnih rentgenskih snimaka (II)

25. Dentalna identifikacija stradalih osoba • Dentalna radiografija pruža brz i točan način utvrđivanja identiteta u masovnim stradavanjima, jer daje objektivne podatke za usklađenje ante-mortem i post-mortem radioloških nalaza. • Potpuno točan stomatološki status bez radiografskih snimaka nije moguć. • Dentalne snimke su "čvrst dokaz" bilo kojeg zaključka u slučaju pravnog postupka (iako se u stomatološkom kartonu može se potkrasti greška prilikom zapisa, radiološke snimke su čvrst i objektivan dokaz stvarnog stomatološkog nalaza).

26. Dentalna identifikacija stradalih osoba • postupcima dentalne identifikacije, svrha radiološkog nalaza nije dijagnostika bolesti, • u post-mortem slučajevima uglavnom se koristi postranično radiološko snimanje pojedinog kvadranta zubnog niza druge vrste snimanja teško je izvesti), • u daljnjem postupku slijedi analiza napravljenih dentalnih radiografskih snimki, • njihova usporedba sa snimkama koje su napravljene ante mortem, te ukoliko je potrebno, označavanje i ucrtavanje vidljivog nalaza, specifičnog za pojedinu osobu • može se koristi analogni film ili digitalno skeniran film i pohranjen u digitalnom obliku • ili izvorno digitalne radiografske snimke koje su lako dostupne i prenosive s lokacije na lokaciju i uglavnom pohranjene u uobičajenom JPEG ili nekom drugom formatu

27. Dentalna identifikacija stradalih osoba-primjeri • masovna stradanja u Tsunamiju 2004. godine i uragana Katrina 2005. godine, • uspješna identifikacija se temeljila na usporedbi dobivenih stomatoloških podataka, • primjeni prijenosne radiografske jedinice i digitalnih radiografskih senzora koji su bili osnovni u postupku identifikacije na mjestima stradanjakorišten je i bežični uređaj s ručnim upravljanjem snage 60 kV (Nomad, Aribex, USA).

28. Lijevo: Nomad jedinica, Aribex (USA): izdržljiv, lak za rukovanje i siguran za operatera. Prijenosni x-ray uređaj spojen s digitalnim senzorom može olakšati identifikaciju pojedinačnih slučajeva na mjestima masovnih stradanja. Desno: Nomad jedinica korištena od strane forenzičkih stomatologa tijekom identifikacije žrtava nakon Tsunami katastrofe (2004.).

29. Dentalna identifikacija – procjena životne dobi • Procjena dobi djece i adolescenata utvrđuje se ispitivanjem maturacije primarne i trajne denticije (pobliže određivanje dobne skupine kojoj je umrla osoba moguće pripadala). • Svrha procjene dobi na temelju ljudskih ostataka je utvrđivanje biološkog profila umrle osobe. • Važna je i u slučajevima vještačenja kada nepoznate osobe navode netočne podatke o svojoj punoljetnosti odnosno maloljetnosti (ilegalne izbjeglice pri traženju azila). • Raspon procijenjene dobi može biti i do tri godine, što je ustvari veliki raspon pri pokušaju razlikovanja maloljetne od odrasle osobe. • Procjena koštane starosti određuje se još i na rendgenskim snimkama šake, vratne kralježnice, kostiju zdjelice (sakroilijakalne pukotine npr.), itd.

30. Dentalna identifikacija – procjena životne dobi • Procjena dobi temelji se prvenstveno na procjeni mineralizacije kosti • Procjeni razvoja korijena trećih kutnjaka • Za ovu vrstu procjene svakako nam je važan ortopan (razina razvoja krune i korijena zuba) • Klinički pregled osobe

31. Dentalna identifikacija – procjena životne dobi • U svrhu procjene dobi koristi se i jednostavna skala pomoću koje procjenjujemo srednju vrijednost dobi, a temelji se na analizi razvoja trećih kutnjaka • Analiziraju se promjene u veličini pulpne komorice i pulpnog kanala koje su uzrokovane odlaganjem sekundarnog dentina, te procjenu izmijenjenog omjera površine pulpe i površine ostalih zubnih struktura (iskazuje se prema određenoj formuli omjera pulpe zuba i ostalih zubnih struktura)

32. Dentalna identifikacija – procjena životne dobi • Snimke ortopana. Lijevo: osoba s manje od 18 godina starosti; desno: osoba s više od 18 godina života. Na snimci desno vidljiv je kompletirani zubni niz s trećim donjim kutnjacima.

33. Dentalna identifikacija – procjena životne dobi • Nažalost, procjena dobi prema statusu trećih kutnjaka ne može se smatrati najpouzdanijom metodom (na utječe rasna i etnička pripadnost, izloženost sustavnim bolestima, radijaciji, infekcijama, primjena nekih lijekova tijekom razvoja zuba, neselektivna ekstrakcija zubi, genetska predispozicija, itd.) • Najveća preciznost u procjeni dobi postiže se isključivo uvrštavanjem više pokazatelja • Svakako je potrebno procijeniti i utjecaj odgovarajućih tehničkih postupaka u primjeni radiografskih metoda na dimenzije mekih i tvrdih tkiva orofacijalnog područja. • Redovito postoji granična pogreška, ali uvijek se kod vještačenja pridržavamo principa medicinske i stomatološke etike te se vještači u korist u maloljetne osobe.

34. Dentalna identifikacija – zlostavljanje djece i odraslih • Nasilje u obitelji i zlostavljanje osoba (djece, bračnih partnera, starijih osoba) opisuje se kao situacija u kojoj nalaz traumatskih ozljeda nije slučajan. • Postoje najrazličitije vrste zlostavljanja, a one najteže dovode često i do povreda orofacijalnih struktura. • Klinički nalaz lica, ušiju, vrata, ramena i nadlaktica. • Klinički nalaz frakturiranih, subluksiranih i retrudiranih zubi. • Radiološke metode su važne u procjeni težine i vrste ozljeda te služe kao dokaz na sudu u svrhu vođenja parnica.

35. Dentalna identifikacija – civilne parnice • Sve su češći slučajevi tužbi protiv stomatologa zbog nemara u dijagnostičkom i terapijskom postupku prema bolesniku. • Tri su bitna polazišta na osnovu kojih se može dokazati mogući propust stomatologa, a to su: pisani zapisi, radiografske snimke, te modeli i fotografije dentalnog statusa. • Poznavanje pravnih aspekata u stomatologiji zahtjeva stručno obrazovanje (često dodatno usmjereno subspecijalističko obrazovanje) i iskustvo u forenzičkoj stomatologiji, te poznavanje pravosudnog sustava. • Stomatolog kao stručnjak u forenzici mora biti nepristran dajući neovisno mišljenje temeljeno na stručnom i znanstvenom principu.

36. Dentalna identifikacija – civilne parnice • Radiološke snimke važne su za objektiviziranje dokaza u protokolarnom pristupu dijagnostike i terapije koja je u nadležnosti doktora stomatologije • Propust i zanemarivanje radiografskog snimanja i pohranjivanja radiografskih nalaza koji prethode kirurškom zahvatu (alveolotomija trećeg molara, parodontalna kirurgija) ključni su u tužbi za nemar stomatologa • Radiografskom snimkom može se pružiti dokaz o endodontski ispravno liječenom korijenskom kanalu zuba ili dokaz o mogućem propustu pri endodontskom liječenju zuba

37. Dentalna identifikacija – civilne parnice • Treba imati na umu da su moguće i različite digitalne manipulacije radiografskih snimaka u svrhu prijevare npr. osiguravatelja, navodeći pružanje ili ne pružanje odgovarajućeg liječenja. • Dokaz postojanja karijesa i naknadnih restorativnih postupaka, na radiografskoj snimci, može se naknadno „pridodati“ s čime je upoznat isključivo stomatolog uključen u manipulaciju. • Nažalost, zabrinjava podatak o općem nedostatku znanja u radiologiji pri parnicama za slučajeve nemara i to ne samo odvjetnika već i u kompetentnim stomatološkim nadzornim tijelima (stomaološka komora npr.).

38. Forenzička dentalna radiologija je: a) Specijalistička grana dentalne radiologije (*) b) Pruža odgovore na medicinsko pravne aspekte s naglaskom na medicinska vještačenja (*) c) Obuhvaća izvođenje, interpretaciju i izvješća temeljena na radiološkim postupcima i pregledima u svrhu izvršenja pravnih postupaka u skladu sa zakonodavstvom (*) d) Subspecijalistička grana patologije orofacijalnog područja e) Ništa od navedenog nije točno

39. Forenzička dentalna radiologija služi za: • a) Utvrđivanje identiteta (*) • b) Rutinska snimanja struktura orofacijalnog područja • c) Identifikaciju stradalih osoba (*) • d) Vještačenja u stomatologiji u svrhu parničenja (*) • e) Planiranje terapijskih postupaka u implantologiji

40. Najvažnije područje Forenzičke dentalne radiologije je: • a) Procjena dobi djece i adolescenata • b) Utvrđivanje (identifikacija) nepoznatih stradalih (mrtvih) ali i nepoznatih živih osoba (*) • c) Utvrđivanje i dokaz težih oblika zlostavljanja • d) Vještačenja u stomatologiji u svrhu parničenja (*) • e) Ništa od navedenog nije točno

41. U stomatološkoj forenzici valjani zaključci se donose na temelju: • a) Samo dentalnih radiograma • b) Dentalnih radiograma i kliničkog stomatološkog pregleda • c) Dentalnih radiografskih snimaka, kliničkog pregleda i DNA analize biološkog materijala (*) • d) a + c • e) a + b + c

42. Stomatološki forenzičari su: • a) Radiolozi koji se bave samo dentalnom radiografijom/radiologijom • b) Subspecijalisti dentalne radiologije • c) Stomatolozi sa subspecijalizacijom iz forenzičke dentalne radiologije (*) • d) Patolozi koji se pretežno bave patologijom orofacijalnog područja • e) a + d

43. Važnost zubi u postupku identifikacije temelji se na: • a) Nalazu podudarnih točaka na ante-mortem i post-mortem radiološkim snimkama koje se nastoji objasniti (*) • b) Stomatološki (zubni) kartoni stradalih osoba su u tome nevažni • c) Dobne, rasne i etničke osobitosti stradalih osoba su pri tome nebitne • d) Jedino su važni obavljeni protetski radovi na zubalima stradalih osoba • e) Podaci o prethodno utvrđenim stranim tijelima orofacijalnog područja nisu bitni

44. U postupku identifikacije stradalih osoba: a) Koriste se samo sačuvani stomatološki kartoni stradale osobe b) Ne vrše se radiografska snimanja pronađenih zubi c) Obavljaju se radiografska snimanja analognim ili digitalnim tehnikama i vrše usporedbe sa snimkama napravljenima za života stradale osobe ((*) d) Nalaz se oslanja samo na temelju dokazanih prethodnih stomatoloških intervencija e) Ništa od navedenog nije točno

45. U postupku identifikacije stradalih osoba: • a) Važna je samo rentgenska anatomija zubi i alveolarnog grebena • b) Važna je rentgenska anatomija, ali i spoznaje o mijenjanju zubnih struktura tijekom vremena (morfologija krune zuba, furkacije korijena zuba, taurodontizam, itd.) • c) Važna je i procjena usklađenost prostora periodontalnog ligamenta, lamine dure, zidova pulpne komorice, te rubova korijena zuba • d) a + c • e) a + b + c

46. U postupku identifikacije stradalih osoba važnost zubi sastoji se u: a) Identifikaciji anatomskih osobitosti i dobi stradale osobe (+) b) Spoznajama o eventualnom gubitku zuba (+) c) Spoznajama o prethodnim operacijskim postupcima zubi i zubnog grebena (+) d) Izvršeni različiti protetski radovi na zubalu za vrijeme života (+) e) Sve navedeno je točno (+)

47. U postupku identifikacije stradalih osoba važnost zubi sastoji se u: • a) Nalazu anomalija u obliku, broju i položaju zubi koji se mogu se uočiti na rendgenskoj snimci (+) • b) Nalazu koštane recesije i zubnog kamenca koji su vidljivi na rendgenskim snimkama i daju informacije o starosti, patologiji i oralnoj higijeni još neidentificirane osobe (+) • c) Rentgenskoj antomiji zubi i alveolarnog grebena (da li je npr. zub je prisutan, impaktiran, da li postoji samo korijen zuba ili dio njega) (+) • d) Radiološkom nalazu zubne alveole nedostajućeg zuba (+) • e) Radiološkom nalazu punjenja korijenskog kanala ili periapikalnog prostora (+)

48. U postupku identifikacije stradalih osoba važnost zubi sastoji se u: Nalazu podudarnih točaka na ante-mortem i post-mortem radiološkim snimkamakoje se nastoji objasniti (*) jer su najčešće snimke koje se koriste u dentalnoj forenzici pojedinačne intraoralne snimke zubi

49. U postupku identifikacije stradalih osoba važnost zubi sastoji se u: • Radiološkom nalazu zubne alveole nedostajućeg zuba (+), • jer se • radiološki nalaz ruba zubne alveole ne mijenja tijekom vremena (-)

50. U postupku identifikacije stradalih osoba važnost zubi sastoji se u: • a) činjenici da se mogu vidjeti kolčići i vrsta kolčića • b) koje nalazimo u svakom ante-mortem zubalu