Suicídio Acadêmicos: Lauro Miranda Demenech Mírian Pereira Bohrer

1. Universidade Federal do Rio GrandeInstituto de Ciências Humanas e da InformaçãoCurso de Psicologia Disciplina: TTP Abordagem Cognitivo-ComportamentalProf. Dra. Marilene Zimmer Suicídio Acadêmicos: Lauro Miranda Demenech Mírian Pereira Bohrer

2. ESTATÍSTICAS SUICÍDIO • A mortalidade por suicídio aumentou 60% nos últimos 45 anos. Organização Mundial da Saúde (OMS) • A auto-agressão está inserida nos contextos de violência e torna-se tema de discussões sobre saúde pública (Ministério da Saúde [MS], 2006; Botega, 2007) • ANO 2003: 900.000 pessoas, no mundo, cometeram suicídio (World Health Organization [WHO], 2009). • Três principais causas de óbitos

3. ESTATÍSTICAS SUICÍDIO • Jovens (15 a 34 anos), e entre as dez principais causas de morte, no mundo, para todas as idades (Krug, Dahlberg, Zwi & Lozano, 2003; Botega, Rapeli & Freitas, 2004;WHO, 2009). • Hungria, Finlândia, Japão, Rússia, Áustria, entre outros, que apresentam coeficientes, no sexo masculino, que superam 30 casos em 100.000 habitantes. EUA (idosos e brancos) • Mulheres tentam mais • Homens são mais agressivos, menos suporte social para depressão. Maior estigma.

4. EUA: • Homo e bissexuais • Obesos cometem menos suicídio (serotonina e triptofano) • Mais na segunda e menos no sábado • Menos em religiosos cuja religião punem o ato - Abuso de substância (inclusive álcool e tabaco=aumento da impulsividade e desinibição

5. Jogo patológico • Isolamento social • Acesso a método e instrumentos letais • Sentir-se um peso para os outros • Efeito WertherEffect = modelação (ondas) • Concepção romântica da morte

6. ESTATÍSTICA TENTATIVAS • Coeficientes sejam pelo menos de dez a vinte vezes maior que o número de suicídios (Botega & Rapeli, 2002;Werlang & Botega, 2004). • 15 a 25% das pessoas que tentam o suicídio tentarão se matar novamente no ano seguinte • 10% das pessoas que tentam o suicídio, conseguem efetivamente matar-se nos próximos dez anos. (Botega, Mauro e Cais (2004)

7. BRASIL • Entre os países sul-americanos, o Brasil apresenta uma das menores taxas de suicídio • Média: 4,9/100.000 habitantes – 9º lugar • 0,8% de todos os óbitos da população brasileira em 2004 (MS, 2006). • incremento nos coeficientes de suicídio entre adolescentes e adultos jovens do sexo masculino (Sánchez, Orejarena, Guzmán & Forero, 2002; Serfaty, Foglia, Masautis & Negri, 2003) • populações indígenas (Oliveira & Lotufo Neto, 2003).

8. Enfoques de compreensão do suicídio • biológicos, sociais, psicológicos e psiquiátricos (WHO, 2009). • déficits na resolução de problemas • a rigidez cognitiva (Neuringer, 1964, Patsiokas, Clum & Luscomb, 1979), • O pensamento dicotômico (Neuringer, 1967) • dificuldade de solucionar problemas de forma efetiva (Levenson & Neuringer, 1971). • rigidamente organizados, • apresentando dificuldades em mudar de ideia ou encontrar novas soluções alternativas frente a dificuldades emocionais. • o suicida se considera indefeso • ansiedade intolerável – morte é a única solução ao se considerar sem saída (Neuringer, 1964)

9. A partir da década de 90: pesquisas relacionando aspectos cerebrais de resolução de problemas em pacientes que tentaram suicídio, alocando sua função no córtex pré-frontal, em um grupo de funções chamadas de funções executivas do lobo frontal (Ellis, Berg & Frazen, 1992; Audenaert et al. 2002; Keller & Werlang, 2005). • Relação do lobo frontal com o déficit em resoluções de problemas. Identificaram o lobo frontal como responsável pela planificação, associação e execução de determinada estratégia para solucionar problemas. • Dentre as alterações apresentadas por pessoas com disfunções no lobo frontal estão: perseveração de pensamento, desinibição, impulsividade e respostas inapropriadas aos ambientes. Lesões na região ventromedial acarretariam incompetência social e diminuição sensitiva do estímulo social relevante. (Dimitrov, Grafman e Hollnagel, 1996)

10. Pesquisadores avaliam inteligência, flexibilidade cognitiva, medidas de espontaneidade e iniciativa. Os resultados identificaram diferenças nos níveis de inteligência, com o grupo de suicidas apresentando escores significativamente mais baixos em relação aos demais grupos. • Quanto aos aspectos frontais, foram identificadas diferenças significativas entre os escores do grupo que tentou suicídio e os demais, indicando que deficiências frontais estariam presentes nos primeiros. • Quanto a flexibilidade cognitiva, não houve diferença significativa entre os grupos. No entanto, verificou-se uma capacidade diminuída para encontrar novas soluções, o que apoiaria a afirmativa de uma rigidez cognitiva aumentada, já que a capacidade de alternar e ajustar o pensamento de acordo com as necessidades do ambiente estavam diminuídas.

11. Há uma redução do funcionamento pré-frontal nesses pacientes, nos quais a habilidade para mobilizar estratégias comportamentais efetivas em situações em que há estímulos competindo está também reduzida. • Esse déficit pré-frontal em pacientes suicidas pode servir possivelmente como uma razão biológica para a inabilidade de solucionar problemas da vida diária. Tal inabilidade poderia, cognitiva e emocionalmente, resultar da desesperança e de uma falsa convicção de que o sujeito nada pode fazer para mudar o futuro, consequentemente sentindo-se indefeso. • Assim, devido a uma falta de opções, a tentativa de suicídio é realizada (Audenaert et al., 2002).

12. PREVENÇÃO • 60 a 70% das vítimas anunciaram que cometeriam suicídio - análise funcional, conseguir ajuda, controlar mandos disfarçados • Metade dos ouvintes dos suicidas ignora essa conversa, aumento da solidão e isolamento • Falar sobre as intenções suicidas afasta a possibilidade de ajuda em metade dos casos, pois esse tema é tabu e aversivo.

13. Aumentar a custos de respostas: se os meios forem indolores, a frequência tende a aumentar; • Controle de estímulos (mídias e ideologias niilistas, aumento de 7% após noticiários); • Disponibilidade de meios (armas, barbitúricos); • Debate profundo sobre o tema (tabu): eutanásia;

14. Avaliar os diferentes perfis suicidas: - Histéricos = suicídio é para punir os outros e não para punir a si, levá-lo a pensar nele mesmo e não nos outros - Obsessivos = ao contrário, quer punir a si, muita culpa, neste caso levá-lo a pensar no outros.

15. Mudanças culturais (reforçadoras): Balada de Narayama • Intervenção em crises (eventos estressantes antecedem tentativas). Ex: plantões psicológicos • Trabalhar junto aos pacientes o fortalecimento de suas redes de apoio (CAPS) • Produzir, na medida do possível, co-responsabilizações (família, amigos, comunicação socializadas...)

16. Suicídios costumam ocorrer quando o sujeito começa a melhorar da depressão • O indivíduo está sem amor pela vida, sem reforçamento positivo, encontrar seus limites, para não produzir respostas emocionais em excesso e dificultar o processo de dessensibilização • Controlar situações que o sujeito não está apto a lidar, esquiva, controle de estímulos (ambientes, conversas que podem ser gatilhos)

17. Atentar para os momentos em que ele se sente mais apto a cometer o ato • Nem ceder as pressões, nem desafiar o suicida • Tomar cuidado com a história pregressa do suicida, onde começaram a fantasiar esse comportamento em relação a morte como alívio e planejá-la: metáfora do baobá.

18. Prevenção do Suicídio: Abordagens Correntese Evidências • Carência de estudos metodologicamente bem fundamentados para a prevenção do suicídio em geral • Programas de prevenção ao suicídio (CDC, 1994) adotam duas principais abordagens: • Estratégias de detecção de casos :monitoramento, o treinamento de identificação e o exame sistemático e é baseado na noção de que os estudantes propensos ao suicídio tendem a não ser devidamente identificados, sendo tal necessário, além do encaminhamento ao tratamento. • Programas de redução de fator de risco. Atua nos diferentes insumos que poderiam levar os estudantes a cometerem o suicídio, promovendo assim o treinamento de habilidades, a educação relacionada à mídia, a restrição de meios para a consumação do suicídio e intervenções em crises (CDC, 1994).

19. Estratégias de Treinamento de Habilidades • No intuito de reduzir a probabilidade de suicídio, o treinamento de habilidades promove a solução de problemas de forma saudável, além de aprimorar o relacionamento interpessoal e a capacidade de lidar com situações. Há evidências positivas principalmente no ambiente escolar.

20. O Desafio da Prevenção do ComportamentoSuicida • O estudo da prevenção do suicídio e sua idealização se mostra complexo por diversas razões, as quais incluem o baixo índice de suicídios consumados em determinada população (Goldney, 2005) • A dificuldade em se definir operacionalmente a suicidalidade e comportamentos associados (O’Carrol, Berman,Maris, Moscicki, Tanney, e Silverman,1996; Silverman, 2006) • O estigma associado ao suicídio (Lester & Walker, 2006). • O principal desafio seja talvez o número de vias que possam conduzir ao mesmo

21. Inflexibilidade psicológica • Múltiplas Vias ao Suicídio e a sua Ideação • O suicídio e sua idealização não são uma síndrome específica com uma etiologia reduzida e difundida. • As causas associadas ao seu aumento perpassam um extenso escopo de problemas físicos e comportamentais: • abuso de álcool e drogas (Mean et al., 2005) • transtornos afetivos (Moscicki,2001) • transtornos de ansiedade (Sareen, Houlahan,Cox, & Asmundson, 2005) • transtornos do pensamento (Siris, 2001) • problemas no relacionamento social (Helliwell, 2007) • algumas enfermidades de ordem física (Tang & Crane, 2006).

22. Abuso de Substâncias • Mais de 40% dos indivíduos que tentam o suicídio possuem alguma desordem oriunda do consumo de substâncias entorpecentes • Até 40% dos pacientes em programas de manutenção com metadona possuem um histórico com pelo menos uma tentativa (Darke & Ross, 2001). • Quase 5% dos estudantes reportaram que contemplaram o suicídio por causa do álcool e 1,3% de fato atentaram contra a própria vida (Presley, Cheng, & Pimenel, 2004).

23. Psicose • Pacientes com sintomas psicóticos possuem níveis significativamente maiores de ideações suicidas até mesmo quando submetidos a tratamentos para depressão, abuso de drogas, deseperança e solução de problemas sociais (Warman, Forman, Henriques, Brown, & Beck, 2004). • Entre 20 e 50% dos que foram diagnosticados como esquizofrênicos farão uma tentativa, e até 10% consumarão o fato (Siris, 2001).

24. Dor crônica • A morte por suicídio é duas vezes maior dentre aqueles que sofrem de dores crônicas do que dentre aqueles sem tal diagnóstico até mesmo após o controle da depressão (Tang & Crane, 2006).

25. Transtornos de Ansiedade • Dados da Pesquisa Nacional de Comorbidade apontam que o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD) se associa a índices de ideação e tentativas de suicídio que são quase 3 vezes superiores ao normal (Sareen et al., 2005). • Em crianças, adolescentes e jovens adultos, um único transtorno de ansiedade de qualquer tipo aumenta a probabilidade de ideação suicida em oito vezes e o índice de tentativas em quase seis vezes (Boden, Fergusson, & Horwood, 2007). • O controle de desordens mentais e fatores estressantes concomitantes reduziram, mas não eliminaram essas relações.

26. Epilepsia, Diabetes e Outras Doenças Crônicas • O suicídio é uma das principais causas de • Morte entre pacientes com epilepsia, com um índice 10 vezes superior ao grupo de risco em geral. (Nilsson, Ahlbom, Farahmand, Asberg, & Tomson, 2002) • Jovens com diabetes mellitus que dependem de insulina apresentam índices de ideação suicida consideravelmente mais altos.

27. Síndrome de Burnout/Estresse/Obesidade • O Burnout no trabalho leva à desesperança e à suicidalidade.(Pompili et al. ,2006). • Estresse: fatores de estresse elevam significativamente a suicidalidade entre os Adolescentes • Obesidade: nas mulheres, dados do NationalMortalityFollowbackSurvey mostraram que os índices de massa corporal podem levar à suicidalidade

28. “ estratégias anti-suicidas que enfocam exclusivamente na identificação e tratamento da depressão precisam ser revistas. Ainda, outros transtornos mentais devem ser abordados (...) Mais ênfase deve ser atribuída às intervenções psicosociais e do meio para diminuir e contrabalançar o estresse” (Bertolote et al. 2004, p. 147). • Uma recente crítica dos dados sobre a prevenção do suicídio similarmente concluiu que os esforços de prevenção devem detectar uma forma de “almejar os distúrbios mentais como um todo” e “considerar os fatores contextuais” (Fleischmann, 2004)

29. ENFRENTAMENTO DO ESTRESSE • Se não há estresse, o indivíduo com predisposição a evitar pensamentos e sentimentos desconfortantes provavelmente terá poucos problemas. • Contudo, ao se deparar com uma situação turbulenta, este poderá se prender a esforços que se auto-expandempara a supressão de pensamentos e sentimentos indesejáveis, exacerbando assim o problema.

30. ESQUIVA • Níveis mais baixos de esquiva estavam associados a uma menor ansiedade e evitamento de experiências gerados pela dor, a um menor nível de depressão, de incapacidade física e psicossocial e a um maior nível de produção diária e de qualidade no trabalho.

31. Suicídio e Esquiva de Experiência • O suicídio em si pode ser visto com uma forma extrema de esquiva de experiência Hayes e cols (2008) • "O suicida ama a vida e, por isso, quando se mata não faz mais do que se rebelar contra uma situação...Não renuncia à vontade de viver, mas às condições de vida“ (A. Schopenhauer: "A Vontade de Amar")

32. Avaliação • O suicídio não é um evento que ocorre num vácuo. É a consequência final de um processo. • ... Uma fuga do desespero e do sofrimento • ... Um alívio para dores intratáveis de natureza emocional, psicológica ou física • ... Uma manifestação de delírios grandiosos (Kutcher & Chehil, 2007)

33. Barreiras para detecção • Estigma e sigilo; • Dificuldades em buscar ajuda; • Falta de conhecimento e atenção sobre o suicídio por parte dos profissionais de saúde; • Suicídio não é um evento frequente. (Kutcher & Chehil, 2007)

34. (Kutcher & Chehil, 2007)

35. Falha em procurar ajuda • Muitos dos que cometem suicidio não procuram ajuda ou informam a outros sobre seus planos • Talvez mesmo se indagadas diretamente elas não respondam • Perguntar sobre a ideação suicida não garante a obtenção da informação (Kutcher & Chehil, 2007)

36. Falta de conhecimento dos profissionais da saúde • Concepção equivocada sobre o “falar sobre suicídio” • Muitas pessoas que possuem ideação suicida sentem-se envergonhadas (Kutcher & Chehil, 2007)

37. Suicídio é um pensamento infrequente • As tentativas de suicídio são muito maiores que as que o suicídio completo. • Então, muitas pessoas que têm pensamento suicidas e muitos daqueles que tentam suicídio não morrerão por esta causa. (Kutcher & Chehil, 2007)

38. Fatores de Risco X Fatores de Proteção • É uma avaliação importante para averiguar o nível do risco de suicídio do paciente em questão • (Kutcher & Chehil, 2007; Betolote, 2007)

39. Fatores de Proteção • Ausência de doença mental • Estar empregado • Crianças em casa • Senso de responsabilidade com a familia • Capacidade de adaptação positiva • Entre outros... (Kutcher & Chehil, 2007)

40. Fatores de Risco • Características demográficas • Tendência suicida presente e pregressa • Diagnóstico Psiquiátrico e sintomas psiquiátricos • História individual • História médica, familiar, psicossocial e neurobiológica • Forças e fraquezas da personalidade (Kutcher & Chehil, 2007)

41. Risco de Suicídio • Baixo Risco – Pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não consigo continuar”,”eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum plano. • Médio Risco – A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de cometer suicidio imediatamente • Alto Risco – A pessoa tem um plano difinido, tem os meios para fazê-lo e planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parecer estar se despedindo (Bertolote, 2007)

42. Risco de Suicídio • Ideação • Intenção • Plano de Suicídio (Kutcher & Chehil, 2007; Bertolote, 2007; Beck, 1997)

43. Psicopatologias associadas • Transtornos do Humor (e.g. TDM) • Transtornos Psicóticos (e.g. Esquizofrenia) • Transtornos de Ansiedade • Transtornos relacionados ao álcool e outras subs. • Transtornos de personalidade (Kutcher & Chehil, 2007; Bertolote, 2007, Beck, 1997)

44. História Familiar • Tendo uma história de suicídio e uma história de doença psiquiátrica na família conferem risco aumentado. • Violência familiar, abuso, negligência podem ser associados a riscos mais elevados (Kutcher & Chehil, 2007)

45. História Psicossocial • A presença ou ausência de apoios sociais e emocionais constituem uma parte importante na estimativa do risco do suicídio. (Kutcher & Chehil, 2007)

46. TASR – Roteiro para avaliação dos Riscos de Suicídio (Kutcher & Chehil, 2007)

47. Escalas Beck de Desesperança • Escala de desesperança é um indicador indireto para ideação suicida. (Beck, 1997)

48. Técnicas específicos para Paciente Suicida • ACT – Terapia de aceitação e compromisso • Avaliação de Custos-Benefícios • Técnica da Fantasia Forçada • Resolução de Problemas (Beck, 1997)

49. Antes disso • Já de início, é importante que o terapeuta “ganhe tempo”, até que o período de perigo do suicídio tenha passado • Uma estratégia para influencia o paciente é torná-lo é torná-lo envolvido no processo, para que ele decida “esticar o prazo” para se matar. • Continuidade entre as sessões (Beck, 1997)

50. Antes da técnica... • Formar VÍNCULO !! • Empatia!! (Beck, 1997; Kutcher & Chehil, 2007)