กรณีศึกษา warfarin

1. กรณีศึกษา warfarin

2. Patient profile -ผู้ป่วยชายไทยคู่ -มาพบแพทย์ตามนัด -good compliance -no complication -โรคประจำตัว:RHD MVR AVR -INR=2.0

5. ปัญหาที่พบ -Dosage too low คือ ขนาดยาต่ำเกินไปที่จะให้ผลตอบสนองตามที่ต้องการ เช่นขนาดยาต่ำไป ช่วงห่างการบริหารไม่เหมาะสม ระยะเวลาที่ให้ไม่นานพอที่จะเกิดผล หรือผลจากอันตรกิริยาที่ทำให้ปริมาณยาที่ออกฤทธิ์ลดลง ผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดและค่า INR ของผู้ป่วยเท่ากับ 2.0 ซึ่งค่าINR เป้าหมายของผู้ป่วยต้องอยู่ที่ 2.5-3.5เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจแล้วจึงจัดเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

6. การแก้ไขปัญหา เภสัชกรพิจารณาปรับขนาดยา warfarinให้กับผู้ป่วยรายนี้โดยพิจารณาจากแนวทางการปรับขนาดยา warfarinในผู้ป่วยที่มีค่า INR=2 แต่มีเป้าหมายค่า INR อยู่ที่ 2.5-3.5 แนะนำให้ปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 5-15 ของ total weekly dos เภสัชกรจึงปรับขนาดยาดังนี้ Warfarin 1 ½*1 จันทร์-เสาร์ และ warfarin 1*1 วันอาทิตย์ (TWD เดิม 28.530)และนัดติดตามผลสามเดือน หมายเหตุ : TWD =total weekly dosขนาดยาใน 1 สัปดาห์ที่ผู้ป่วยได้รับ

7. แนวทางการปรับขนาดยา warfarinINR=2.5-3.5 INRเป้าหมายอยู่ที่2.5-3.5 INR น้อยกว่า 2 INRอยู่ในช่วง 2.0-2.4 INRอยู่ในช่วง 3.6-4.6 INRอยู่ในช่วง4.7-5.2 INRอยู่ในช่วง 4.7-5.2 ปรับขนาดยาเพิ่มอีก1 มื้อและปรับเพิ่มขนดยาอีกร้อยละ 5-20 ของ TWD ปรับเพิ่มขนาดยาขึ้นอีกร้อยละ5-15 ของ TWD ปรับลดขนาดยาลงอีกร้อยละ 10-15 ของ TWD หยุดยาในมื้อนั้นและอาจอาจงดมื้อถัดไป 1 มือ หยุดยาในมื้อนั้นและอาจงดมื้อถัดไป 2มื้อและปรับลดขนาดยาลงอีกร้อยละ 10-20 ปรับลดขนาดยาลงอีกร้อยละ 10-20 ของ TWD