Borstkanker in de zwangerschap: “Help, wat nu?”

1. Borstkanker in de zwangerschap:“Help, wat nu?” Sabine Linn Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

2. Veel vragen • Tast de borstkanker de baby aan? • Schaden de borstkanker behandelingen de baby? • Zal ik meer gezondheidsproblemen hebben tijdens mijn zwangerschap? • Is mijn prognose slechter omdat ik tijdens de zwangerschap borstkanker heb gekregen? • Zal ik straks wel voor mijzelf en de baby kunnen zorgen?

3. Relatief weinig informatie • Case-control studies • Retrospectieve series • Case-reports • Expert opinies

4. Samenvatting (I) • Behandeling + conform niet-zwangere vrouwen • Prevalentie ~ 1:10.000 zwangeren • 80% van alle knobbeltjes benigne • Echografie voorkeur boven X-mammografie • Therapie afhankelijk van trimester en stadium • Prognose gecorrigeerd voor stadium waarschijnlijk niet anders dan voor niet-zwangeren

5. Samenvatting (II) Operatie/anaesthesie tijdens zwangerschap: • grotere kans op laag geboortegewicht (pre- of dysmatuur) • Geringe stijging in neonatale sterfte • Lump- of mastectomie en okselklierdissectie zijn goed mogelijk • Over betrouwbaarheid van schildwachtklierprocedure zijn geen data • Geen Patent Blue gebruiken ivm kans anafylaxie Radiotherapie tijdens zwangerschap: • In internationale literatuur wordt het afgeraden, in NL kan het wel, na goede informed consent

6. Samenvatting (III) Chemotherapie tijdens zwangerschap: • 1e trimester: • Verhoogd risico op spontane abortus • 17% risico op foetale afwijkingen • 2e/3e trimester: • Kans op neutropenie bij geboorte • Vaker preterm (tgv planning door artsen) • Toename kans op intrauteriene groeivertraging • 1.3% kans op foetale afwijkingen (in populatie 3%) NB: Voorkeur voor FAC of AC. Geen methotrexaat geven!

8. Behandelingsalgoritme

9. Epidemiologie • Prevalentie 1:10.000 tot 1:25.000 zwangerschappen • 15% van alle borstkankers onder 40 jaar is zwangerschap-geassocieerd

10. Wanneer verder onderzoek? • Iedere vaste zwelling die langer dan 2-4 weken aanhoudt • Differentiaal diagnose: borstkanker, (fibro)adenoom, cyste, lobulaire hyperplasie, melkretentie cyste (galactocele), abces, lipoom, hamartoom, leukemie, lymfoom, phyllodes tumor, neuroom, sarcoom, tuberculose • 80% van alle zwellingen is benigne

11. Diagnostiek • Palpatie • cytologie/histologie (lidocaïne lokaal anaesthesie mag) • >Laat de patholoog weten dat de patiënte zwanger is!!! • Cave melkfistelvorming, bloeding, infectie • Stop borstvoeding voor de biopsie • Echografie; evt X-mammografie (afschermen abdomen)

12. Aanvullende diagnostiek • X-thorax met afschermen abdomen • Echo lever • Skelet scintigrafie volgens ‘lage dosis protocol’ • Alternatief: MRI zonder gadolinium • NIET: CT scans / alkalische fosfatase als botmarker

13. Overzicht radiatie doses

14. Foetale toxiciteit radiatie doses

15. Foetale kwetsbaarheid per week Cardonick et al. Lancet Oncol;5:283-91, 2004

16. Case reports radiotherapie voor borstkanker in zwangerschap

17. Chemotherapie tijdens zwangerschap Farmacokinetiek en –dynamiek zijn veranderd • hyperdynamische circulatie • veranderde plasma eiwitbinding • verhoogde GFR • veranderd hepatisch metabolisme • vruchtwater als derde ruimte Alle cytostatica zijn potentieel teratogeen • Met name antimetabolieten en alkylerende middelen • P-glycoproteine beperkt passage door de placenta van ‘natural product drugs’, zoals doxorubicine en taxanen • Data tav carcinogeniciteit, invloed op vruchtbaarheid, fysieke en mentale ontwikkeling ontbreken FAC/AC relatief veilig in 2e en 3e trimester • Ondansetron, lorazepam en dexamethason mogen • G-CSF alleen bij neutropenie, indien nodig

18. Systemische therapie tijdens zwangerschap FAC q 3-4 wkn volgens Berry et al. JCO, 1999 • 5-FU 500 mg/m2 iv dag 1,4 • Doxorubicine 50 mg/m2 cont iv 72-uur • Cyclofosfamide 500 mg/m2 d1 NB Doxorubicine tot 70 mg/m2 lijkt relatief veilig Tamoxifen is gecontraïndiceerd • 10/50 zwangerschappen foetale afwijkingen Trastuzumab: onvoldoende data • Reversibele oligohydramnios beschreven • 2 zwangerschappen ongecompliceerd verlopen Bisfosfonaten bij hypercalciëmie • 2 casus beschreven: beide neonaten hadden hypocalciëmie bij de geboorte. Vervolgens normale ontwikkeling.

19. Prognose van zwangerschap-geassocieerde borstkanker • Afbreken van zwangerschap verandert borstkanker prognose niet • Zwangerschap-geass. borstkanker vaker gevorderd stadium • 1,5-2.0 x vaker N+ • 1,5-2.0 x vaker tumoren > 2 cm • 2,5 x vaker gemetastaseerd • N0 5-yrs OS ~80%; 10-yrs OS ~75% • N+ 5-yrs OS ~45% (co ~60%); 10-yrs OS ~20% (co ~40%) • Zwangerschap-geass. borstkanker minder gunstige prognose • Aggressieve groeiwijze tgv biologische effecten zwangerschap op klierweefsel • Vertraagde diagnose tgv zwangerschap

20. Deelname registratie studie • Mocht u een patiënte hebben; gaarne informed consent vragen voor deelname aan • BOOG 2003-04 pregnancy (GBG-029; BIG 2-03)

21. Geraadpleegde literatuur • CBO richtlijn behandeling van het mammacarcinoom 2005 • Petrek JA, Theriault RL. Pregnancy-associated breast cancer and subsequent pregnancy in breast cancer survivors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, Eds. Diseases of the Breast, 3rd ed, 2004; pp 1035-1046. • Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol;6: 328-33, 2005 • Parry RA, Glaze SA, Archer BR. The AAPM/RSNA Physics tutorial for residents; Typical patient radiation doses in diagnostic radiology. RadioGraphics;19:1289-1302, 1999. • Ring AE, Smith IE, Ellis PA. Breast cancer and pregnancy. Ann Oncol;16:1855-60, 2005. • Gwyn K. Children exposed to chemotherapy in utero. J Natl Cancer Inst Monogr;34:69-71, 2005. • www.Uptodate.com: Hahn K, Theriault RL. Breast cancer during pregnancy and lactation. • NCCN: Practice guidelines in oncology v2.2006; Breast cancer during pregnancy.