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Échelle d ’intervention de soins en gériatrie

Échelle d ’intervention de soins en gériatrie. Dr D Schoevaerdts, L Tonnoir, Dr B Choteau, Prof C Swine Médecine Gériatrique UCL Cliniques Universitaires de Mont-Godinne. La réalité épidémiologique Belge. Institut Belge de Statistiques: http://statbel.fgov.be.

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Échelle d ’intervention de soins en gériatrie

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Presentation Transcript

  1. Échelle d ’intervention de soins en gériatrie Dr D Schoevaerdts, L Tonnoir, Dr B Choteau, Prof C Swine Médecine Gériatrique UCL Cliniques Universitaires de Mont-Godinne

  2. La réalité épidémiologique Belge Institut Belge de Statistiques: http://statbel.fgov.be

  3. Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA*cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet SHERPA I % SHERPA II SHERPA III SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005 mois

  4. Le constat initial • Réanimations ou abstentions de réanimation inopportunes • Souhaits des patients parfois non suivis • Sur- et sous- traitement de certaines pathologies • Équipes de garde en détresse lors d ’une situation d ’urgence • Difficultés dans la continuité des soins • Nécessité d ’amener une réflexion éthique à propos de la proportionnalité des soins

  5. Analyse des décès aux cliniques Universitaires de Mont-godinne Age moyen: 74 ans - 15°jour (0-150) Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al.

  6. Enquête sur les décès 1998-2003UCL-Mont-Godinne • Taux de décès (0.9/lit/an) • Moins d ’un patient sur deux a une mention sur son niveau de soins dans le dossier médical • Un patient sur dix décède seul • Décès inopinés: 16% Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al.

  7. Échelle de niveaux de soins: • Niveau terminal • Niveau palliatif • Niveau usuel • Cas particulier de l’urgence vitale (CPR): • Niveau 3 • Niveau 2 • Niveau 1 • Niveau avancé PROCESSUS

  8. Soins de phase terminale • Soins d’hygiène générale • Positionnement corporel confortable • Soins de bouche • Contrôle de l’inconfort et de la douleur • Support émotionnel

  9. Soins de phase palliative • Toutes les mesures de phase terminale • Maintien et restauration de l’intégrité cutanée • pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique... • Soins de la mécanique corporelle • aide à la mobilisation, position, transferts, exercices • Nutrition et hydratation par moyens naturels • Contrôle des symptômes spécifiques • éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômes

  10. Soins de phase usuelle • Mesures de phase terminale et de phase palliative • Mesures diagnostiques usuelles et peu invasives • Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...) • Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle)

  11. Soins de phase avancée • Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale... • Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostique • Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs

  12. Échelle de niveau de soins: • Précision à propos de: • Nécessité d’hospitaliser: unité conventionnelle, ICU,… • Hydratation artificielle • Nutrition artificielle • Antibiothérapie • Hémodialyse, Chimiothérapie • Pacing, Chirurgie • Précision quand à la nature de la procédure et sa durée.

  13. Verso de la feuille A. Principales données qui ont été importantes pour adopter le niveau de soins précité sur l ’échelle B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de s ’abstenir ou de nuancer dans le plan de soin C. Suivi et modifications importantes du plan de soins

  14. EVALUATION auprès du patient, de sa famille, du médecin de famille, des soignants?... REUNION MULTIDISCIPLINAIRE ELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN (document dans le dossier infirmier) EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS REVISION PERIODIQUE

  15. Modèle «interactif » du processus de décision médicale INFIRMIERE SOIGNANTS famille MEDECIN PATIENT Logistique: religieux éthiciens

  16. Propres au patient: Souhaits propres & Compliance thérapeutique Grade de la maladie échelles Co-Morbidités score CIRS L’affection: sévérité caractère réversible ou non agressivité du traitement requis évolution Statut fonctionnel Familles: expériences personnelles discussions antérieures et souhaits du malade valeurs propres enjeux financiers deuil anticipé Facteurs intervenant dans la décision du niveau de soins: • Propres au médecin: • EBM • Propres aux soignants • Equipe mobile de soins palliatifs

  17. Qui prend les décisions ? • Principe de l’autonomie du patient • Évaluer les possibilités de prise de décision du patient • Possibilités de communication • Compréhension des explications données • Implications de la décision prise • Raisonnement • La décision médicale suit ou pas (bienveillance) la décision du patient (autodétermination). • Identifier une personne de référence

  18. « Le groupe thérapeutique… »

  19. Intérêts de l ’outil • Vision positive (>< au NTBR) de se qui doit être fait • Intervention croissante • Aide le médecin de garde et anticipe une situation (valeur non contraignante) • Écrit > outil de communication • Stimule les échanges et la concertation • Langage commun • Facilite la continuité des soins • Approche intégrée

  20. Intérêts de l ’outil • Rassure les soignants car elle clarifie et nuance • Augmente l’efficacité dans la prise en charge en urgence • équipe Arca –Usi-Urgences • Evite certaines non réanimations ou l ’inverse • Optimalise les traitements et procédures diagnostiques • Permet une meilleure concordance entre le souhait et l ’état de santé du patient et la prise en charge proposée

  21. Risques de l ’outil • La remplir trop vite et la banaliser • La mauvaise compréhension par l ’entourage • La difficulté de récolter les informations • Ne pas la re-évaluer régulièrement • Absence de leader pour décider • Croire qu ’elle résout tous les problèmes

  22. Connaissez Vous « l’échelle thérapeutique »? « Point de vue infirmier sur l’utilisation de l’échelle thérapeutique aux Cliniques Universitaires de Mont Godinne ». 15 juillet - 15 août 2004, L Tonnoir

  23. Le patient est-il informé de l’existence d’une réflexion si un problème aigu se présente ?

  24. Survival after initial diagnosis of AD Larson EB, Ann Intern Med 2004; 140:501-509 Table 2

  25. Clinical course of dementia Infections Behavioral Symptoms Delirium Falls Pressure sores Fecal impaction Hip Fractures Pain CV Disease Poor nutrition Dehydration Swallowings Problems

  26. Global Deterioration Scale : GDS 7 • Perte progressivement complète des aptitudes verbales • Perte des capacités motrices • Perte complète de l’autonomie • Signes neurologiques généraux et corticaux Reisberg B, Am J Psych 1982;139(9):1136-9

  27. Survival in End-Stage Dementia following Acute Illness Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52 Figure

  28. Survival in End-Stage Dementia following Acute Illness • High mortality rate ( 4-fold increase at 6 months) • No differences in the type of care • No evidence of palliative care plan • Few consideration about limiting some interventions • Few discussions with families about goals of care reported • No difference in decisions to withhold R/ in patients with or without advance wishes • dementia not viewed as a terminal dgn Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52

  29. Dépendance totale AVJ 1,9 Sexe masculin 1,9 Maladie cancéreuse 1,7 Insuffisance cardiaque 1,6 Oxygène les 15 derniers J 1,6 Dyspnée 1,5 Mange < 25% du repas 1,5 Maladie non stabilisée 1,5 Incontinence fécale 1,5 Confinement au lit 1,5 Age > 83ans 1,4 Pas éveillé >50% en journée 1,4 Index pronostique dans la démence avancée • Patients en institution type MR MRS • TOTAL : /19 SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740

  30. Estimation du risque de mortalité à 6 mois si le score total est de : • 0 9% • 1 ou 2 11% • 3, 4 ou 5 23% • 6, 7 ou 8 40% • 9, 10 ou 11 57% • 12 ou plus 70% SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740

  31. The Mini-Suffering State Examination Aminoff BZ et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004; 38: 123-130

  32. N=252 MMSE:0 FIM:18 Aminoff BZ et al. Age and Ageing 2006; 35: 597-601

  33. Dementia and hospice programs • fewer than 2% of patients enrolled in hospice have a primary diagnosis of dementia • lack of recognition of dementia as terminal illness • difficulty in quantifying a prognosis of 6 months Christakis NA, N Engl J Med 1996; 335: 172-178

  34. En conclusion • Nécessité d ’anticiper une situation aiguë • Apporte une vision positive de l ’ensemble des soins • Facilite la communication au sein d ’une équipe • Stimule les échanges et la concertation • Facilite la continuité des soins • nécessité d ’une implémentation en long séjour • réflexion sur la transmission des informations lors de la sortie

  35. 100 Courbes de survie pour l’insuffisance cardiaque et divers types de cancer chez l’homme et la femme, entre 55 et 74 ans. (Données de l’étude de Framingham et du Norwegian Cancer Registry, Oslo, 1980) 90 80 Cancer du sein 70 Cancer du côlon (femmes) Survie % Cancer de la prostate 60 50 Cancer du côlon (hommes) IC (femmes) 40 IC (hommes) 30 20 0 1 2 3 4 5 6 Années après le diagnostic Pronostic de l’insuffisance cardiaque

  36. Levy D, N Engl J Med 2002;347:1397-402

  37. Schoevaerdts D et al., N Engl J Med. 2003;349(10):1002-4 (letter)

  38. Functional Assessment STaging Reisberg: Stade 7 terminal. • Perte du langage, de la motricité et de la conscience • 7 a utilise moins que 6 mots • 7 b plus de mots intelligibles • 7 c immobilité • 7 d incapacité à être assis seul • 7 e disparition des sourires • 7 f incapacité à maintenir la tête debout • Difficultés dans les AVJ Reisberg B, Psychopharmacology Bulletin 24, 1988: 653-9

  39. Identification de la phase terminale: « Parmi des patients décédés d ’IC, 80% avaient un pronostic d ’au moins six mois établi dans les trois jours qui précèdent le décès… » (SUPPORT) Finucane T, JAMA 1999.282/1638-45

  40. Evaluation pronostique • Que disent les données cliniques simples ? • Classification NYHA, Na, FE • Les guidelines thérapeutiques EBM sont-ils suivis ? • Y a-t ’il un facteur précipitant ? • Y a-t ’il une cause réversible ? • Quel est l ’avis du malade, de la famille et du MT ? • Que disent les critères fonctionnels ? D Schoevaerdts et al; Louvain Médical 2004

  41. Prédiction du 6MWT dans l ’insuffisance cardiaqueDigitalis Investigation Group Trial Groupe (541) Mortalité à 32 mois < 200m 44% p< 0.001 201-300m 23% 301-400m 25% > 400m 20% Mortalité par IC: HR: 2.89 si < 200m Curtis JP, J Card Fail 2004; 10: 9-14

  42. The Regional Study of Care for the Dying The last year... Pain 78% Dyspnea 61% Mental Disturbances: Low Mood 59% Sleeplessness 45% Anxiety 30% Quality of life during the last year of life: Good 45% Fair 29% Poor 24% Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328

  43. The Regional Study of Care for the Dying Mental confusion 27-42% Loss of appetite 43% Constipation 37% Nausea-Vomiting 32% Urinary Incontinence 29% Faecal Incontinence 16% Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328

  44. Living with and dying from heart failure: the role of palliative care Survey of palliative care UK, 1997-1998 • 40% des patients souffrant de cancer ont reçu des soins palliatifs en fin de vie… • 4% des patients avec IC ont reçu des soins palliatifs en fin de vie... Gibbs JSR, Heart 2002;88:36-39

  45. Physiques: douleur dyspnée anorexie, constipation immobilité Social: Perte d ’emplois Changement de rôle Peur de la dépendance Psychologiques: Dépression Angoisse, peur Incertitude Culpabilité Existentiel: Religion Sens de la vie Pourquoi Symptômes communs entre affections néoplasiques et non-néoplasiques O ’ Brien T, BMJ 1998.316:286-288

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