Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata Palmanova 14 marzo 2009

1. Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata Palmanova 14 marzo 2009 Dott.ssa G. Fazio Gemona del Friuli

2. Anamnesi • a 58 ♂ • Artigiano • Peritonite a 13 anni • Tonsillectomia a 26 a • Obesità: altezza 170 peso103 kgr • Ipertensione arteriosa da 10 anni ( in terapia con calcioantagonista e ace-inibitore) • Diabete tipo II da 10 anni complicato da neuropatia sensitivo motoria ( in terapia con Glibomet) • Dislipidemia

3. Anamnesi • 1\03\04 : • piccolo intervento chirurgico in anestesia spinale ( asportazione di neoformazione benigna prepuzio) • esami pre - operatori normali (tranne glicemia 206 mg/dl, col tot. 280 mg/dl, trigliceridi 223 mg/dl, Hb glicosilata 11.3 %) • Rx torace: normale • ECG: sostanzialmente normale (rs EAS) • PA 150/80

4. Anamnesi • 13\04\04 in PS : • Comparsa da 3 giorni di edema periorbitatio sx interpretato come puntura d’insetto e posto in terapia antibiotica con amoxicillina • febbre 38° • dispnea ingravescente a riposo

5. Presentazione in PS: Trattenuto in osservazione in AdE: • Tachipnea , decubito ortopnoico • Torace: crepitii bilaterali • Cuore: III tono all’ascoltazione • Arti: edemi declivi • Sat. 02 82% in a.a • Temperatura di 38°

6. Esami ematochimici • GB 13.000 • Creatinina 1 mgr/ dl • PCR 132 • FT4 TSH normali • Eq AB: pH 7.37, PCO2 40, PO2 46

7. Decorso Miglioramento iniziale con • CPAP( ben tollerata ) • antibiotico-terapia • rapidamente apiretico Trasferito in Medicina con la diagnosi di insuff respiratoria acuta in corso di sepsi (ARDS?)

8. Decorso Medicina dopo 12 ore • Sofferente • Tachicardico , 3° tono • PA 220\110 • Apiretico • Ipossia corretta con 02 ad alto flusso • Edemi declivi

9. ECG • Tachicardia sinusale • EAS • tracciato normale per il resto

10. RX Torace: non evidenti alterazioni pleuro polmonari parenchimali in atto. Cuore globoso con accentuazione del profilo ventricolare sx. Minimo ispessimento della trama bronco vascolare in sede ilare

11. Ecocardiogramma • Vengono eseguiti 2 esami a distanza di 48 ore …………. • Pessime finestre ecocardiografiche • FE % stimabile 60% • Dec onda E 170 • Vel E 1,1 • Vel A 0,7 • Atrio sx diam M Mode 4,9 cm • Funzione sistolica e diastolica apparentemente normali, non evidenti alterazioni valvolari

12. Decorso • Paziente ipossico, sofferente • Rx torace: • Presenza di opacità da versamento pleurico a carico del seno costofrenico di sx • Tenue addensamento parenchimale in sede ilo-parailare bilaterale compatibile con l’esistenza di edema interstizio alveolare • Ili ingrossati a morfologia vascolare

13. Complicanza • Il 26-4-04 comparsa di tumefazione localizzata alla coscia sx : • eco e TAC coscia: edema del vasto laterale e piccola raccolta di tipo liquido corpuscolato 3x4 cm • Drenaggio

14. Ipotesidiagnostiche • Sepsi con insufficienza respiratoria ? • Scompenso cardiaco da disfunzione diastolica? • Embolia polmonare in corso di infezione ?

15. Decorso • Esclusa embolia polmonare con TAC spirale che evidenzia piccola falda di versamento pleurico bilaterale • Toracentesi esplorativa: trasudato

16. Decorso Prosegue con CPAP + AB Terapia convenzionale scompenso

17. Terapia convenzionale scompenso • Ace inibitore • Diuretico furosemide e kanrenoato • Calcioantagonista • Alla dimissione aggiunge beta bloccante

18. Dimissione • Calo ponderale di circa 17 Kg ! • Saturazione in aria ambiente 96% • In compenso emodinamico • Classe NHYA 2 • Rx torace : nettamente migliorato

19. Prove di funzione respiratoria : lieve sindrome restrittiva ( compatibile con il versamento )

20. Followup • 4\5\04 • in compenso emodinamico • in compenso metabolico • Ecocardio di controllo : • FE 60% spessori parietali ai limiti sup di norma • flusso transmitralico apparentemente normale • Atrio sx di dimensioni ai limiti sup di norma • PAP non valutabili Caso concluso

21. Caso concluso? • Luglio 2004: • Rapido incremento ponderale di circa 10 Kg • Accentuazione della dispnea da sforzo • Comparsa di edemi declivi Nuovo ricovero in medicina

23. Perché nuovamente in scompenso ? • Ha assunto correttamente la terapia • Non elementi patologici nuovi • Non segni di infezione in atto • E’ “solo” uno scompenso diastolico ?

24. Decorso • Rapido miglioramento clinico: • Calo ponderale di 5 kg • Valori pressori controllati • Classe NHYA 2 ,in politerapia ( diuretico , aceinibitore , betabloccante (37 mg di carvedilolo calcioantagonista , ipoglicemizzante) • Creatinina :1,5

25. Cosa fare ? • Eco dobutamina ? • Scintigrafia miocardica? • Osservazione? • Altro ?

26. Cosa fare ? • In considerazione dei fattori di rischio chiediamo l’esecuzione di coronarografia: Stenosi critica 70% di IVP e cdx a livello distale , vaso esile , senza altra patologia significativa FE 59%.

27. Caso concluso?

28. Caso concluso? • Nuovo ricovero agosto 2005 • gastroenterite • nuovo episodio di scompenso nonostante avesse incrementato il diuretico ed assunto pochi liquidi • rapida risposta alla terapia convenzionale

29. Tac ad alta definizione • Non lesioni diffuse o focali in ambito parenchimale con regolare calibro delle strutture bronchiali

30. Caso concluso? • Ricovero marzo 2006 • Nuovo episodio di scompenso • Nei giorni precedenti febbre nel quadro di una s. di tipo influenzale e comunque a partenza non identificata ( colture neg. PCR 56) • Peggiora l’ insuff renale che resterà stabile . creatinina 2,1 mgr/dl • Iperuricemia

31. Follow up: controlli seriati • 2-12-2008 • PA controllata • Peso stabile • classe NHYA 2 • Emoglobina glicata normale

32. Terapia attuale • Nessuna modificazione rispetto alla terapia instaurata in precedenza

33. Ecocardiogamma attuale Atrio sx 32 ml Doppler tissutale dell’anello mitralico componente Em ridotta

34. QUESITI • stabilire la diagnosi • definire la sindrome • stabilire la causa • identificare le comorbilita’ significative e i fattori precipitanti • quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ? • è necessario identificare e correggere l’ischemia ? • quale trattamento ? • quale gestione e follow up ?

35. STABILIRE LA DIAGNOSI Il paziente ha uno scompenso? • Segni e sintomi congruenti • Rx torace • ECG • Ecocardiogramma : FE % normale sia precocemente che nell’arco del tempo , minima IVS alt E/A, ingrandimento atriale: è suff.? • TAC spirale • Tac ad alta definizione • Prove spirometriche • Non eseguito BNP(non disponibile).

36. Definire la sindrome Ecocardiogramma: valutazione di parametri possibili

37. Definire la sindrome

38. Definire la sindrome • Inquadramento in classe funzionale

39. Stabilire la causa • Estrema fragilità del paziente : intervento , infezioni anche banali • DD con embolia polmonare e patologia polmonare

40. Identificare le comorbilita’significative e i fattori precipitanti • Buona compliance alla terapia • Infezioni • Diabete tipo II • Obesità • Ipertensione • Insuff renale • Iperuricemia • Dislipidemia

41. Quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ? • Coronarografia: è necessario identificare e correggere l’ischemia

42. Quale trattamento ? • Trattamento simile allo scompenso sistolico ?

43. Quale gestione e follow up ? • Ricoveri ripetuti • Accessi regolari all’ambulatorio come per i pazienti con FE % depressa ? • Counseling

44. Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata Qualunque sia il suo carattere manifesto, ogni cosa mantiene Il suo mistero: sia ciò che appare sia ciò che è nascosto grazie