Masivní fetomaternální transf ůze (FMT)

1. Masivní fetomaternální transfůze (FMT) Tomáš Juren Neonatologické oddělení FN Brno Bohunice

2. Kazuistika ( V.S.♀) • Anamnéza – autoimunní trombocytopenie matky diagnostikována během gravidity • I.g./I.p., matka málo cítí pohyby plodu ve 35.GA. • Proveden OZT – zjištěna hypoxie (KTG –sinusoidní záznam), provedena akutní S.C., PV čirá, žádná krevní ztráta, velká placenta • Apgar score 4,5,7; pH 6,94, 2100g/46cm • Primárně neintubována, po převozu na intermediární péči resuscitována (kompletní KPR s intubací,NSM,adrenalin)

3. Dominuje bledost, vystupující hematomy na hrudi, končetinách, není reakce zornic, gasping, HR asi 100/min • Prohlubují se desaturace, těžká acidosa, neměřitelný tlak • Podány katecholaminy, volumexpanze • Rtg hrudníku – kardiomegalie přes celý hrudní koš • Krevní obraz – Ery 0,88, Le 73,8 – ostatní hodnoty neměřitelné • Transfúze nepodána – Exitus letalis • KS matky i dítěte 0 Rh pos. • Post mortem – v oběhu matky 3,1% fet.Hb

4. Histologický nález post mortem • Reaktivní akcentace extra i intramedulární hemopoézy (bez patologie v jednotlivých řadách) • Placentomegálie – 396g (norma 355g) a excesívní chorangióza placenty • Mírný ascites a hydrothorax • Kardiomegalie a hepatomegalie

5. FMH- (fetomaternální transfúze) přehled • Známa desetiletí pro mechanismus vzniku Rh sensibilizace • Velká FMH objevena až v pozdější době s potenciálem vážných až fatálních následků pro plod a dítě • Dnes považována za možnou příčinu zmlklého těhotenství (stillbirth) • Začátek průniku červených krvinek do oběhu matky kdykoli od středu prvního trimestru • Příčinou je porušení integrity v placentární cirkulaci, co ho vyvolá však není vždy známo

6. V průběhu těhotenství má nakonec více jak 50% žen detekovatelné fetální RBC v oběhu • Většina však do 2ml fetální krve - 96-98% • Malé úniky krve nejsou odpovědny za intrauterinní úmrtí, nicméně masivní (definovány více jak 30ml fetální krve) jsou stále častěji nalézány u zmlklých plodů • Jak velká FMH musí být, aby způsobila intrauterinní smrt ? Není známo - předpokládá se asi 25% krevního volumu • Předpokládá se, že asi každé 50té intrauterinní úmrtí je způsobeno FMH

7. Detekce FMH • Standardní metodou pro detekci FMH je Kleihauer-Betke test (rozdílná odolnost fetálního hemoglobinu k acidotickému prostředí). Kyselá lázeň odstraní adultní hemoglobin a ponechá jen fetální. Jako růžové erytrocyty jsou pak vidět jen fetální, kdežto adultní jsou jen obrysy (ghost). • Poměrně složitým dalším výpočtem je možno stanovit přibližné množství krevní ztráty

8. Zřejmě méně než 20% ztráta krevního volumu, pokud proběhne akutně, může způsobit smrt. Při delší časové periodě a pomalejší ztrátě může krvetvorba ztrátu kompenzovat. Akutní či chronické krvácení nelze odlišit. • Problém detekce nastává v případě Rh nebo ABO inkompatibility, protože z oběhu matky jsou fetální erytrocyty rychle eliminovány • Množství krve, které se dostane do oběhu matky při porodu, ať spontánním, či operativním, není problémem • Problém mohou činit některé hemoglobinopatie, které mají vliv na prodloužení doby, po kterou zůstává fetální Hb v mateřské krvi

9. Rizikové faktory pro FMH • Trauma v graviditě • placentální tumory • amniocentéza ve 3. Trimestru • fetální hydrops • abrupce placenty • sinusoidní KTG • dvojčata • porucha srážení?

10. Jaké je ponaučení?

11. Asi žádné!!! • ….ale je to zajímavé ne?