Infecciones Respiratorias Agudas Bajas

1. Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB)

2. Las infecciones de las vias respiratorias inferiores son una de las causas mas frecuentes de hospitalizacion en pediatria El grupo de edad mas afectado es el de los menores de un a�o, seguido del de uno a cuatro a�os

3. Factores de riesgo para IRAB Del huesped: Prematurez Bajo peso al nacer Desnutricion Falta de lactancia materna Vacunacion incompleta Del medio: Contaminacion ambiental Contaminacion domiciliaria Hacinamiento Epoca invernal Madre adolescente Muy mal medio socio enconomico

4. Factores de riesgo para IRAB grave Edad menor de 3 meses Prematurez Desnutricion Cardiopatias congenitas Enfermedades pulmonares cronicas inmunodeficiencias

5. Bronquiolitis Inflamacion difusa y aguda de las vias aereas inferiores , de naturaleza infecciosa , expresada clinicamente por la obstruccion de la via aerea peque�a.

6. Epidemiologia Frecuente en lactantes menores de 6 meses Oto�o- invierno Menos del 3% requieren internacion Mas frecuentes en varones Mortalidad de un 3Internacion de un 45% en prematuros con displasia broncopulmonar

7. Factores de riesgo para bronquiolitis Sexo masculino Edad entre 2 y 6 meses No alimentacion con leche materna Madre fumadora Hacinamiento Asistencia a guarderias

8. Agentes etiologicos mas frecuentes Virus sincicial respiratorio ( 70 % ) Influenza Parainfluenza Adenovirus rinovirus

9. Fisiopatologia

10. Clinica Sintomas de infeccion respiratoria alta Rinorrea Congestion Tos fiebre Sintomas de obstruccion bronquial Taquipnea Retraccion Espiracion prolongada Sibilancias rales

11. Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial ( Tal y col. )4 puntos o menos: leve5 a 8 puntos: moderada9 puntos o mas: grave

12. La medicion de la saturacion de oxigeno con el oximetro de pulso evalua severidad y evoluci�n: Leve..................................................> 95% Moderada.....................................92 a 95 % Grave.................................................< 90 %

13. Criterios de gravedad Presencia de factor de riesgo para IRAB grave Apneas Cianosis 9 puntos en la escala clinica de Tal Falta de respuesta al tratamiento Imposibilidad para alimentarse

14. Criterios de internacion Todos los pacientes con criterios de gravedad Eventualmente aquellos con factores de riesgo de medio que impidan un adecuado control del ni�o: Madre adolescente Madre analfabeta funcional Domicilio alejado del centro de atencion No comprension de las indicaciones Muy mal medio socio- economico

15. Examenes complementarios Hemograma Gases en sangre Radiologia Pesquisa etiologica

16. Tratamiento de sosten Hidratacion: Paciente ambulatorio (liquido por boca ) Paciente internado ( evaluar m�todo de hidratacion) Alimentacion: lactancia � sonda Kinesioterapia: aspiracion secreciones, posicion etc Oxigenoterapia: todos los ni�os que requieran internacion deben ser considerados potencialmente hipoxemicos.

17. Tratamiento de la obstruccion bronquial Broncodilatadores adrenergicos: existe suficiente evidencia que justifica su empleo. Salbutamol 0.15 a 0,25 mg/kg /dosis en 3 ml de solucion fisiologica nebulizado durante 15 minutos, se deben realizar con oxigeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min. Actualmente se recomineda usar aerosoles presurizados con aerocamaras con mascara facial. Teofilina: no existen estudios bien controlados con relaci�n a su uso Corticoides: no demostraron beneficios Antivirales: ( rivabirina ) tiene contraindicaciones especificas y no esta disponible en el pais.

18. Criterios de alta En pacientes ambulatorios: control a las 48 hs seg�n evoluci�n. Alta definitiva Tal = 0 Pacientes internados : altas con puntaje clinico entre 0 y 3 y / o saturacion de O2 > 95 %. Alta definitiva con Tal = 0

20. Neumonia Lesion inflamatoria del parenquima pulmonar con signos clinicos de ocupacion alveolar y radiologicos de opacidad , con extension variable de los espacios alveolares , via aerea central ( bronquiolos terminales y respiratorios ) , y el instersticio circundante

21. Etiologia Seg�n grupo de edad: recien nacidos: ( < de 1 mes ) strep. Beta, enterobacterias, S. aureus 3 semamas a cuatro meses: C. tracomatis, VSR, parainfluenza, ureaplasma urealitycum 4 meses a 5 a�os: VSR, parainfluenza 1, 3, adenovirus, influenza, streptococus neumoniae, haemophilus influenzae tipo b, S. Aureus ( menos frecuente ) 5 a�os a 15 a�os: streptococus neumoniae, mycoplasma neumoniae, S. aureus

22. Dentro de las bacterias, las mas frecuentemente aisladas corresponden a streptococus neumoniae y haemophilus influenzae tipo b. Son las responsables de causar neumonia severa en ni�os en paises en vias de desarrollo.

23. El virus sinsicial respiratorio ( VSR ) es la causa mas com�n de neumonia en lactantes compartiendo la edad de mayor incidencia y el pico estacional con la broquiolitis. Las neumonias bacterianas son mucho menos frecuentes , ocurren durante todo el a�o, pero con mayor incidencia durante el invierno.

24. Neumonia neonatal seg�n via de adquisicion Congenita: citomegalovirus, herpes, rubeola, toxoplasma gondii, enterobacterias Intrrauterina y paso por canal de parto: enterobacterias, str. Grupo b, listeria monocytogenes. Postnatal comunitaria: VSR, influenza A, parainfluenza Nosocomial: enterobacterias, pseudomona aeruginosa, stafilo aureus.

25. La neunonia se puede clasificar en: Neumonia primaria Neumonia secundaria Neumonia hematogena Neumonia por aspiracion

26. Clinica Taquipnea Tos Fiebre Estertores crepitantes Disminucion del murmullo vesicular Disminucion de las vibraciones vocales Matidez percutoria variable Broncofonia Pectoriloquia afona

28. Es importante determinar si el cuadro es viral o bacteriano a fin de decidir la administracion de tratamiento antibiotico o no

29. Diferencias entre neumonia bacteriana y viral Neumonia bacteriana Inicio suFacies toxica Tos productiva temperatura 39-40 �C Derrame frecuente Leucocitosis > 15000 x mm3 Rx torax, zonas de consolidacion, opacidad homogenea , cisura limitada

30. Viral Comienzo gradual Tos no productiva Fiebre moderada, < 39 �c Raramente producen derrame Leucocitos < 15000 Rx difuso, bilateral, no respetan segmentacion pulmonar

31. Criterios de gravedad Presencia de algun factor de riesgo para IRAB grave Signos de sepsis Falta de respuesta el tto en 48 �72 hs Insuficiencia respiratoria Neumonia multifocal Cianosis-quejido Neumonia con derrame Factores de riesgo del medio que impidan un adecuado control del ni�o

32. Criterios de internacion Lo requieren todos los pacientes con criterios de gravedad Pacientes menores de 1 a�o ( para tto endovenoso)

33. Examenes complementarios Hemograma Reactantes de fase aguda Radiologia Pesquisa etiologica ( no es necesaria en pacientes ambulatorios ) Inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo Hemocultivo Cultivo de esputo Lavado broncoalveolar Puncion transtraqueal biopsias

34. Tratamiento de sosten Hidratacion Alimentacion Kinesioterapia Oxigenoterapia

35. Tratamiento antibiotico En mayores de 3 meses sin factores de riesgo : amoxicilina o ampicilina por 10 dias para las bacterias mas frecuentes ( s. Neumoniae, h. Influenzae tipo b ) En menores de 3 meses internados: cefotaxime o ceftriaxona por 10 dias.Como alternativa ampicilina �gentamincina En mayores de 3 meses con factores de riesgo: cefuroxime por 10 dias. Si la evolucion clinica es desfavorable : cefotaxime o ceftriaxona. Cuando se sospecha neumonia por chlamydia, mycoplasma o brodetella, se debe administrar eritromicina

36. Pacientes con mala evolucion clinica tratados con cefalosporinas de 3 generacion o con strepto pneumoniae resistente: vancomicina + rifampicina o imipenem

37. Criterios de alta Alta de internacion: ni�o en buen estado general y una vez finalizado el tratamiento antibiotico. Alta definitiva: sin signos focales a la auscultacion y rx de torax normal a los 30 dias de finalizado el tto.

38. Pronostico Son muy poco frecuentes las complicaciones de neumonias bacterianas a esta edad. Como secuelas pueden quedar atelectasias persistentes o bronquiectasias. Las complicaciones mas frecuentes por neumonia viral son las bronquiectasias. La muerte ocurre casi exclusivamente en ni�os con riesgo de IRAB grave

39. Bibliografia IRAB en ni�os ( pronap 1998) www.sap.org.ar www.api.org.ar www.drscope.com