1 / 43

Bispe k tral İ nde ks Monitörizasyonu

Bispe k tral İ nde ks Monitörizasyonu DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç. SUNUM ŞEMASI. Anestezi Altında Farkındalık BİS Ekipmanı ve Çalışma Prensibi BİS Kullanım Avantajları

taylor-dawson
Download Presentation

Bispe k tral İ nde ks Monitörizasyonu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BispektralİndeksMonitörizasyonu DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç

  2. SUNUM ŞEMASI • Anestezi Altında Farkındalık • BİS Ekipmanı ve Çalışma Prensibi • BİS Kullanım Avantajları • Uyumsuz BİS Değerlerinin Nedenleri

  3. Anestezi altında farkındalık, anestezi derinliğinin yetersizliği sonucu ortaya çıkan bir durumdur • Görülme sıklığı→ % 0.1-0.2 • Farkındalık açısından yüksek risk grubunda olan hastalarda → %1-2 • Post travmatik stres hastalığı (%70) N Engl J Med 2011;365:591-600 Anesth Analg 2010;110:823-8

  4. Anestezi derinliğinin objektif monitörizasyonunu sağlamak amacıyla • EEG Monitörüne göre; • Daha küçük, daha ucuz • Güvenilir • Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılabilecek monitörler geliştirilmiştir

  5. BIS Monitörü,1985 yılından beri Aspect Tıbbi sistemleri tarafından geliştirilen kompleks, özel bir EEG parametresidir • 1996 yılında FDA tarafından anestezinin sedatif-hipnotik komponentinin monitörize edildiği bir cihaz olarak kabul edilmiştir

  6. BIS Sensörü Monitör Arabirim Kablosu Hasta Arabirim Kablosu (PIC) BISx

  7. Bispektral İndeks Sensörleri BILATERAL

  8. Sensör Yerleşimi • #1: Fz • #2 : F3 - Frontal kasın EMG aktivitesi ve topraklama • #4: F7 • #3: F9, FT9 Numara çevrelerine basılarak sensörlerin iyice yapışması sağlanmalı Numaraların bulunduğu dairelere 5 er saniye basılmalı

  9. BİS teknolojisi temelinde birbirini tamamlayan üç ana unsur vardır • Bispektral analiz • BİS işlem yolu • BİS indeksi

  10. BİS analiz ile öncelikle EEG sinyallerinin ortalama genliği ve varyansı hesaplanarak ‘güç spektral analiz’ ile her bir frekansın gücü tespit edilir • EEG örnekleri artefaktlardan arındırılır • Zaman, frekans ve bispektral eksen parametreleri kullanılarak Bispektral indeks değeri hesaplanır

  11. Bu değer her 10, 15 ve 30 saniyede bir kaydedilen EEG kayıtlarından elde edilen verilerle oluşturulur • BİS indeksindeki dalgalanmalar önlenmekte ve devamlılık sağlanmaktadır • Anestezi derinliğinde ani oluşan değişiklikler 5-10 saniye sonra ortaya çıkmaktadır

  12. Anestezik ilaçlar, EEG üzerindeki değişiklikleri serebral kan akımını etkileyerek gösterirler • Anestezi derinliği arttıkça EEG dalgalarının genliği yükselirken, frekansı azalır • EEG dalgasının frekans bandı beta → delta bandına kayar

  13. Anesteziklere EEG yanıtı Miller’s Anesthesia, ed. Ronald D. Miller (Philadelphia: Elsevier Inc., 2005), p. 1253.

  14. NC

  15. BIS Örnek Uygulama: GA

  16. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları BİS Klavuzluğunda uygulanan anestezi sırasında hedeflenen hipnoz seviyesine ulaşmak için ilaç titrasyonu yapılır • Serebral ve kardiyovasküler depresyona sebep olabilecek aşırı derin anestezi seviyeleri önlenir • Anestezinin yüzeyelleşmesiyle oluşabilecek farkındalık olasılığı azaltılır

  17. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları • Daha az ilaç tüketimi • Daha hızlı uyanma ve derlenme süresi • Operasyon sonrası bulantı-kusma insidansında↓ • Hastanede kalış süresinde↓ • Hasta memnuniyetinde ↑ • Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:177–181

  18. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Myles ve ark, intraoperatif uyanıklılık riski yüksek 2463 hastada, çok merkezli, randomize olarak gerçekleştirdikleri çalışmalarında BİS kontrolünde (40-60), inhalasyon ve intravenöz ajanlarla gerçekleştirilen anestezinin kontrolgrubuna göre uyanıklılık riskini %82 oranında azalttığı bildirilmiştir The Lancet 2004; 363: 1757-63

  19. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları • Dünya genelinde maliyetin kişi başına 15-28 $ farkındalık sonrası gelişebilecek post travmatik stres hastalığının terapi seanslarının ise yaklaşık 2200 $ olduğu • Yüksek riskli hastalarda BİS monitörizasyonunun avantaj sağladığı vurgulanmıştır • The Lancet 2004; 363: 1757-63

  20. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Ekman ve ark • BİS klavuzluğunda (40-60) genel anestezi uygulanan 4945 olgu ile • Serebral monitorizasyon yapılmayan 7826 kontrol grubu karşılaştırılmış • BİS uygulanan grupta anestezi altında farkındalık oranının % 77 daha düşük olduğu tespit edilmiştir

  21. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları • BİS grubunda farkındalık gelişen her iki hastada 4-10 dk BİS’in 60 ın üzerinde seyrettiği saptanmış • BİS monitörizasyonunun farkındalık önleme açısından önemi vurgulanmıştır Acta Anaeshesiol Scand. 2004;48(1):20-6

  22. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları 13 merkezde ve 5228 genel anestezi uygulanan cerrahi hastasında yapılan prospektif randomize çalışmada, intraoperatif farkındalık insidensinin • BİS (40-60) eşliğinde TİVA uygulanan hasta grubunda rutin TİVA uygulaması yapılan hasta grubuna göre % 78 oranında daha az olduğu belirtilmiştir • Bu çalışmada farkındalık tespit edilen 19 hastanın altısında BİS değerlerinin 19-106 dk süreyle 60’ın üzerinde izlendiği önemle vurgulanmıştır Chin Med J 2011;124(22):3664-69

  23. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Avidan ve ark 6041 genel anestezi uygulanacak farkındalık riski yüksek hasta grubunda yaptıkları prospektif, randomize, çok merkezli çalışmalarında; • BİS (40-60) ve ETAC (MAC= 0.7-1.3) klavuzluğunda inhalasyon anestezisi uygulanacak olgular karşılaştırılmış • Farkındalık oranları • Kullanılan sedatif, opioid, kas gevşetici ilaç dozları • Hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri her iki grupta benzer bulunmuştur N Engl J Med 2011;365:591-600

  24. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları • TIVA uygulaması sırasında BİS monitörizasyonu ile avantaj sağlanabileceği • anestezik ajan konsantrasyonu monitörize edilemediği • klinik gözlem dışında kullanılabilecek objektif bir yöntem olmadığı için • İnhalasyon anestezisinde; • ETAC monitörizasyonunun objektif, güvenilir bir yöntem olduğu • BİS uygulamasının üstünlüğünün olmadığı belirtilmiştir N Engl J Med 2011;365:591-600

  25. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları 31 çalışmayı içeren meta-analizde BİS-klavuzlu anestezinin • Propofol ihtiyacını ortalama 1.44 mg/kg/h • Volatil anestezik ihtiyacını ort 0.14 MAC • Ekstübasyon zamanını 2.87 dk • Derlenme ünitesinde kalış süresini ort 7.63 dk azalttığı vurgulanmıştır Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003843

  26. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Onbir çalışmayı ve 1380 günü birlik cerrahi hastasını içeren meta-analizde BİS Monitörizasyon klavuzluğunda (40-60) uygulanan anestezi ile • İlaç tüketiminin %19 ↓ • Bulantı/kusma insidansının %32 / %38 ↓ • Derlenme ünitesinde kalış süresini 4 dk ↓ Anesthesiology. 2004;101:311-5

  27. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları • BİS İndeks değerleri - Mortalite arasındaki ilişki ilk olarak Lennmarken ve ark tarafından rapor edilmiştir • BİS Monitörü kullanılan 5057 hastada düşük hipnotik değerlerde (< 45) izlenen her saatin bir yıllık mortaliteyi % 20 artırdığı belirtilmiştir Anesthesiology 2003;99:303

  28. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Monk ve ark • Non-kardiyak cerrahi uygulanan 1064 yüksek riskli hasta grubunda, BİS değeri 45 in altında izlenenlerde, bir yıllık mortalite oranının daha yüksek olduğu • Bu değerin altında seyreden her saat için mortalitenin % 24.4 arttığı belirtilmiş • BİS değerini optimize etmenin önemi vurgulanmıştır Anesth Analg 2005; 100:4-10

  29. BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları Yoğun bakım hastalarının sedasyon uygulamasında • Sedatif ilaçların uygun titrasyonu mortaliteyi, YB da kalış süresini ve maliyeti azaltır • BİS Monitörü, yüzeyel ve derin sedasyonu, subjektif yöntemler olan sedasyon skorlamalarına göre daha hassas değerlendiren objektif bir yöntemdir Minerva anestesiol.2006;72:329-36 J Anesth. 2010 ;24(3):394-8

  30. Uyumsuz BİS Değerlerinin nedenleri BİS algoritması ilk versiyonundan itibaren gelişim göstermekte ancak hatalı değişkenler görülmeye devam etmektedir Hasta takibinde uyumsuz BİS değerlerinin farkedilmesi ve hatalı ilaç uygulamasının önlenmesi gerekmektedir

  31. Monitörle ilişkili durumlar • Ortamdaki gürültü seviyesi, elektrikli cihazlarla etkileşimler, elektromyografik aktivite → ↑ BİS • Elektrot empedansının yükselmesi → ↑ BİS (yanlış yerleşim, yerinden çıkması) Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109

  32. Monitörle ilişkili durumlar Stabil propofol/remifentanil anestezisi ve rokuronium bloğu sırasında, • Sugammadex (n=24)(4mg/kg)(5.dk)→ n=11 ↑ BİS 50.1→ 61.7 • Neostigmine (n=24)(50µg/kg)(15.dk)→ n=13 ↑ BİS 51.9→ 63.9 ** Elektromyografik aktivite → ↑ BİS ** Nöromuskuler blokerler → ↓ BİS BrJAnaesth 2012;6:1-5

  33. Anestezik ve diğer ilaçların etkisi Azot Protoksit • Zayıf kortikal etkiye sahip → BİS algoritmasınca tespit edilemez • %70 konsantrasyon uygulamasında → verbal uyarıya yanıt alınamadığı halde BİS değişmez Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109

  34. İnhalasyon Anestezikleri • Halotan uygulaması sırasında BİS değeri, eşit etki dozlarındaki sevofluran ve isoflurana göre belirgin olarak yüksek değerlerde seyretmektedir • BİS Algoritmasıyla halotanın hipnotik etkisinin tespit edilemediğinin göstergesidir Rev Bras Anestesiol 2009;59:1:99-109

  35. Opioidler Etkilerini subkortikal yapılarda gösterirler EEG de tespit edilemez • Propofol uygulamasına ilave edilen opioidlerin BİS değerini etkilemediği • Ağrılı uyaranlarla oluşabilecek BİS değer artışını baskılayabildiği gösterilmiştir • Klinik gözlem önem kazanmaktadır

  36. Ketamin • Preemptif amaçla, sevofluran veya propofol-fentanil anestezisi eşliğinde 0.5 mg/kg ketamin uygulaması → EEG aktivitesini , BİS↑ • Sedasyon düzeyini artırmak için yüksek ilaç dozu uygulamasına sebep olabileceği vurgulanmıştır Br J.Anaesth 2005; 94: 336–40

  37. Otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlar • β adrenerjik (İsoprotorenol) → BİS ↑ • β antagonistler (Esmolol) → BİS↓ • Deksmedetomidin ve diğer α2agonistler→ BİS↓

  38. Anormal EEG paterniyle oluşan BİS değişiklikleri Beyin fonksiyonlarındaki patofizyoloji sebebiyle Klinik durum - BİS değerleri uyumsuz olabilir • Genetik olan ve %5-10 oranında görülen düşük voltajlı EEG varyantında→ BİS↓ • Alzheimer, serebral palsi gibi nörolojik bozukluklarda → BİS↓

  39. BİS Değerini Değiştirebilen Klinik Durumlar Kardiyak debi ve beyin perfüzyonunun azalmasına sebep olan durumlarda, • Hipovolemi, Hipotansiyon • Global veya fokal iskemide (karotis cer), • Hipotermi • Hipoglisemi • Hipoksemi, HiperkarbiBİS ↓

  40. SONUÇ Uyanıklık ve farkındalık insidansında azalma (yüksek risk grubu hasta p=0.02) Uyanıklık ve farkındalık insidansında azalma (genel hasta populasyonu p<0.05) Safe-2 Çalışması B-Aware Trial 82% 77% 14 Hasta 2 Hasta 11 Hasta n=7,826 n=4,595 n=1,238 n=1,227 2 Hasta Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6. The Lancet 2004; 363: 1757-63.

  41. İlaç Tasarrufu (Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004) Azalmış PONV (Post-Op Nausea and Vomitting) (Nelskya, 2001; Luginbühl, 2003) Control BIS Titrated Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane Hızlı Uyanma (Gan, 1997) Kısa PACU Süresi (White, 2004) Standard Practice BIS-Titrated Standard Practice BIS-Titrated SONUÇ

  42. SONUÇ • Prospektif randomize çalışmalarla avantajları kanıtlanmış BİS Monitörizasyonunun, genel anestezi uygulamalarında, özellikle farkındalık riski yüksek olan hastalarda kullanılma çabası artırılmalıdır • Ancak tüm monitörizasyonlarda olduğu gibi hatalı sonuçlar göz önünde bulundurularak klinik izlem ön planda tutulmalıdır

More Related