Dr. Julio Morón Castro Cirujano Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón INCOR

1. REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO Consideraciones quirúrgicas en el manejo postoperatorio Dr. Julio Morón Castro Cirujano Cardiovascular InstitutoNacional del Corazón INCOR Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UNMSM y UPCH

2. Consideraciones Fisiopatológicas Hipotermia By pass cardiopulmonar Respuesta Inflamatoria Sistémica

3. Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea • Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA • Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca. • 3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonar • ATELECTASIA DISTRESS • SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%) • Riñones Disminución de la depuración IRA • Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulación • COAGULOPATÍA. • 7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

6. H i p o t e r m i a • Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye • el umbral para TV. • Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 • Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones • de llenado ventricular. • Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de • C02. • Produce deterioro de la cascada de coagulación.

8. Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca • Fi02 de 1.0. • Revisar tubo endotraqueal y ventilación • Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. • Revisar todas las infusiones. • Chequear drenajes. • Información del acto quirúrgico y anestésico. • Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. • Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

10. F l u i d o t e r a p i a • Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal • o salino en 24 h. • Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. • Mantener Mg++ entre 0.8 - 1.5 mmol / L. • Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. • Mantener Hto > 25 – 30%. • Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

11. V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz. Criterios de extubación NeurológicosConciente Obedece órdenes Ausencia de DCV Hemodinámicos Estable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis Respiratorios pH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax. Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

13. Taponamiento cardiaco Manejo quirúrgico urgente

14. Causas y Tratamiento de la Hipertensión Causa Tratamiento Dolor Analgesia Hipercarbia Aumento de ventilación Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificar Neumotórax o intubación bronquial Ansiedad Sedación Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores

15. E s c a l o f r i o s Recalentar el ambiente (colchón térmico) Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV Propofol, EV lento Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar

16. A r r i t m i a s • Fibrilación auricular • Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico • y autocontrolado. • Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir • la FC. • Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis • reducen la incidencia. • La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener • la FC pero no para mantener el ritmo sinusal • El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA • La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

17. Arritmias • Arrimias ventriculares • -Frecuentes después de CABG • Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentan • al 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación). • -Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos) • -Estado hiperadrenérgico • - Cicatriz de IMA • Tratamiento : - Lidocaina y procainamida • - Amiodarona EV es efectiva

18. IMA perioperatorio • -Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil. • Mortalidad postoperatoria de hasta 10%. • Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico. • Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándar • en los casos no complicados. • -Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados • con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas • para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG). • - Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

20. ASISTENCIA VENTRICULAR REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA POSTCARDIOTOMIA • .Procedimiento quirúrgico completo y adecuado. • . Corrección de los desórdenes metabólicos - • electrolíticos. • . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de máximo uso de drogas . • . Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2

21. ASISTENCIA VENTRICULAR CLASIFICACION 1.Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000 3. Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Corazón artificial total (TAH).

22. BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

24. Complicaciones del Bypass Cardiopulmonar 1.Accidente cerebrovascular. 2. Inmunosupresión. 3. Respuesta inflamatoria difusa. 4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria. 5. Insuficiencia renal. 6. Insuficiencia respiratoria

26. CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000

27. REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

28. REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

29. REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

31. CABG sin Bypass Cardiopulmonar Beneficios 1. Menor tiempo de UCI y hospitalización. 2. Menor uso de componentes sanguíneos. 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. 4. Reducción de costos. 5. Reducción de complicaciones neurológicas.

32. ¡MUCHAS GRACIAS...!