Tratamiento de la dislipemia diabética

1. Tratamiento de la dislipemia diabética Dr. Óscar Guzmán Ruiz Medicina Interna Hospital Santa Bárbara, Puertollano 15 de junio de 2011

2. FISIOPATOLOGÍA • DM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que acontece en el seno de cetoacidosis • DM tipo 2: la DLP es la norma: Condicionado por la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo • Disminución de la acción catabólica mediada por la LPL: quilomicrones y VLDL (proteínas de muy baja densidad). • Aumento de síntesis de Ac. Grasos en hepatocitos • Incremento de producción hepática de VLDL • Mayor liberación de Ac. Grasos libres por parte del tejido adiposo • TGL y de LDL y HDL • Riesgo Cardiovascular • Un aumento de c-LDL de 40 mg/dL57% RR de ECV • Un aumento de HDL de 4 mg/dL15% RR de ECV • Un aumento de TGL de 90 mg/dL: • 32% RR de ECV en varones • 76% RR de ECV en mujeres

3. BENEFICIO DEL DESCENSO DE LÍPIDOS • Los pacientes DM tipo 2 tienen alta prevalencia de alteraciones lipídicas • Muchos ensayos han demostrado el efecto significativo de los fármacos (estatinas) sobre las ECV. • En subgrupos de DM se demostró el efecto en prevención primaria y secundaria • Actuaciones específicas sobre las fracciones del patrón típico de DLP en DM (TGL y HDL) son significativamente menos robustas que el tratamiento con estatinas. • Un ensayo amplio específico para DM con fenofibrato fracasó en reducir ECV (Keech A, Lancet 2005)

4. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (I) • Reducir LDL<100 (2,60 mmol/L) • Intervención en estilo de vida: dieta diabética, ejercicio físico, pérdida de peso, cese tabaquismo • Dieta: • Ajustada a edad, tipo de DM, fármacos y niveles de lípidos • Reducción de grasas saturadas, colesterol, grasas insaturadas trans • Aumento de Omega 3, fibra soluble, y fitoesteroles • El control glucémico afecta positivamente al control lipídico

5. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (II) • Si ECV establecida o edad>40 años con FRCV: añadir tratamiento farmacológico (estatina) independientemente del nivel basal de lípidos • Existen pocas pruebas de eficacia del tratamiento farmacológico en <40 años y en DM tipo 1 • Considerar objetivos iguales para DM tipo 1 y 2

6. OBJETIVOS ALTERNATIVOS PARA LDL • Las estatinas suelen ofrecer descensos de LDL de un 30-40% • Objetivo aceptable para pacientes con dosis máximas de estatinas sin llegar a LDL<100 mg/dL • Para pacientes con LDL levemente por encima de 100 mg/dL, una reducción del 30-40% es probablemente más efectiva que meramente reducir poco por debajo de 100 mg/dL • En pacientes con ECV la estrategia más agresiva de reducción a <70mg/dL condujo a una reducción significativa de eventos • La respuesta a estatina es muy variable entre individuos: si las dosis máximas de estatina fallan: combinar: • Niacina, fenofibrato, ezetimiba,secuestrantes de Ac.Biliares

7. TRATAMIENTO SOBRE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS • La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede precisar tratamiento inmediato para evitar pancreatitis agudas • Omega 3, niacina,fibratos • Si HDL<40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL se puede utilizar gemfibrozilo o niacina • La niacina es el fármaco más efectivo para elevar el HDL, pero puede producir elevaciones de glucosa. Seguro a dosis de 750-2000 mg/día

8. TRATAMIENTO COMBINADO • ESTATINA+FIBRATO ESTATINA+NIACINA • Eficazparatratarcualquiera de lastresfraccioneslipídicas • Riesgos: elevación de transaminasas, miositis, rabdomiolisis • El riesgo de rabdomiolisises • mayor con mayoresdosis de estatina e I. renal. • Menorcuando la combinaciones con fenofibratomásquegemfibrozilo

9. RECOMENDACIONES (I) • CRIBADO: • En todosadultosdeterminacionlípidosanualmente • En adultos con perfillipídico de bajoriesgo (LDL<100, HDL>50 y TGL <150) repetirvaloracionesbianualmente • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS • Estilo de vida (A): • reduccioningesta de grasassaturadas, colesterol, grasas trans. Aumento de toma de Omega3, fibrasolubley fitoesteroles. • Perder peso y • aumentoactividadfísica

10. RECOMENDACIONES (II) • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) • Añadir estatinas independientemente a nivel basal de lípidos en pacientesdiabéticos con: • ECV manifiesta (A) • Mayores de 40 años con unoómás FRCV (A) • En pacientes con menorriesgo: iniciar estatina si • LDL >100 mg/dLmeramente con cambios de estilo de vidao • En aquellos con múltiples FRCV (E) • En individuos sin ECV manifiesta el objetivoes LDL<100 mg/dL (A) • En individuos con ECV manifiesta el objetivoes LDL<70 mg/dL, aumentandodosis de estatina (B)

11. RECOMENDACIONES (III) • TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.) • Si con tratamiento no se consigueobjetivo, unareducción del 30-40% se consideraaceptable (A) • Los niveles de TGL<150 mg/dLy HDL>40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres son deseables, pero el objetivo primordial esreducción de LDL con estatina (C) • Si el objetivo no se consigue con estatina, considerartratamientocombinado (E) • Las estatinasestáncontraindicadas en el embarazo (E)

12. RESUMEN DE RECOMENDACIONES

13. Caso clínico • Varón de 57 años, fumador, DM tipo 2 • Colesterol LDL 148, HDL 28, TGL 164 • Atorvastatina 40 mg diarios • 3 meses: Colesterol LDL 96, HDL 37, TGL 148 CPK 456 • Opciones…? • Continuar con Atorvastatina 40 • Reducir Atorvastatina • Suspender Atorvastatina y sustituir por otro fármaco • Repetir analítica en 3 meses

14. MIOTOXICIDAD RELACIONADA CON ESTATINAS • Las estatinas reducen un 30% de eventos cardiovasculares • Miotoxicidad 2-11% • Miopatía clínicamente manifiesta con CPK x10 en 0,5% • Factores de riesgo: • Enfermedades: I. Renal, I. Hepática, Hipotiroidismo • Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, macrólidos, niacina, azoles, inhibidores de la proteasa y calcioantagonistas

16. DATOS CLÍNICOS

17. ASPECTOS CLÍNICOS (I) • Interacciones farmacológicas: • Hay un riesgo limitado de interacciones con las hidrofílicas (rosuvastatina y pravastatina) • Gemfibrozilo aumenta la actividad de la estatina y el fenofibrato aumenta el riesgo de rabdomiolisis • Antipsicóticos producen más rabdomiolisis que estatinas (hospitalizados) • Hipotiroidismo: • Es una causa de hipercolesterolemia secundaria • Aumenta el riesgo de miopatía asociada a estatina

18. ASPECTOS CLÍNICOS (II) • Actividad física: • La actividad física condiciona niveles de CPK (entrenamiento) • Recomendación de no realizar ejercicio 72 h antes de analítica • Raza: • Asiáticos más susceptibles a miopatía por esteroides • Afroamericanos: mayor nivel basal de CPK • Otros hipolipemiantes: • Ezetimiba está implicada en efectos adversos por miopatía y se ha descrito intolerancia en los pacientes que previamente lo fueron a estatina (Phillips, Ann InternMed 2004) • Riesgo de miopatía que precisa hospitalización • Gemfibrozilo 0,84 • Ezetimibe 0,94 • Atorvastatina 1 • Simvastatina 1,24 • Pravastatina 1,25 • Rosuvastatina 1,36

19. Los pacientes con miopatía clínicamente significativa eran mayores (66 vs 57 años) • La terapia combinada era más común en pacientes con rabdomiolisis • Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento mejoraron en un mes • Algunos pacientes con rabdomiolisis asociada a estatinas pueden tolerar otras estatinas

21. NOTAS FINALES • Los niveles de CPK no se pueden usar como biomarcadores de daño muscular absolutos • Es recomendable tener niveles de CPK previo a introducir estatina • Pacientes con elevaciones de CPK pueden presentar formas larvadas de miopatía que se han exacerbado con estatina • Alternativas: ezetimiba, fibratos, Ac. Nicotínico