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Tratamiento de la hipertensi

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    1. Tratamiento de la hipertensi�n

    2. Prevalencia de la hipertensi�n 25% de todos los adultos tienen hipertensi�n (PA = 140/90 mmHg)1 50% de los adultos > 65 a�os tienen hipertensi�n1 Se ha estimado que en el 2025 habr� incrementado en un 29% en todos los adultos2 (1,56 mil millones de personas en todo el mundo) debido a: Cambios demogr�ficos Incremento de la obesidad Industrializaci�n En la mayor�a de los pa�ses desarrollados y en proceso de desarrollo, el 25% de la poblaci�n adulta tiene hipertensi�n, definida como una presi�n arterial (PA) = 140/90 mmHg.1 Esta prevalencia se incrementa al 50% en hombres y mujeres mayores de 65 a�os.1 Adem�s, se ha estimado que estas figuras incrementar�n hasta el punto que en el a�o 2025 casi el 30% de los adultos tendr�n hipertensi�n. Esto es debido a los cambios en la demograf�a, el incremento de la prevalencia de obesidad y, en parte, a la industrializaci�n de las poblaciones en los pa�ses en v�as de desarrollo.2 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH). Statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:1983-92. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365:217-23.En la mayor�a de los pa�ses desarrollados y en proceso de desarrollo, el 25% de la poblaci�n adulta tiene hipertensi�n, definida como una presi�n arterial (PA)= 140/90 mmHg.1 Esta prevalencia se incrementa al 50% en hombres y mujeres mayores de 65 a�os.1 Adem�s, se ha estimado que estas figuras incrementar�n hasta el punto que en el a�o 2025 casi el 30% de los adultos tendr�n hipertensi�n. Esto es debido a los cambios en la demograf�a, el incremento de la prevalencia de obesidad y, en parte, a la industrializaci�n de las poblaciones en los pa�ses en v�as de desarrollo.2 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH). Statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:1983-92. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365:217-23.

    3. Control de la hipertensi�n Desde los a�os 50, el tratamiento de la hipertensi�n ha incluido: Modificaci�n del estilo de vida Farmacoterapia Actualmente existen dos dianas terap�uticas principales: SNS SRAA El bloqueo del SRAA parece ofrecer mayores beneficios que el SNS Los riesgos asociados con la hipertensi�n fueron documentados por primera vez hace m�s de 60 a�os, y los beneficios de reducir la PA han sido demostrados con la farmacoterapia y la modificaci�n del estilo de vida. Los primeros f�rmacos antihipertensivos eran razonablemente efectivos pero ten�an una tolerabilidad baja. Actualmente existen varias estrategias alternativas para el tratamiento de la hipertensi�n, y tienen como diana dos sistemas principales: Sistema nervioso simp�tico (SNS) Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) Los f�rmacos que tienen como diana el SRAA parecen ofrecer mayores beneficios debido a una tolerabilidad superior y a la protecci�n org�nica.Los riesgos asociados con la hipertensi�n fueron documentados por primera vez hace m�s de 60 a�os, y los beneficios de reducir la PA han sido demostrados con la farmacoterapia y la modificaci�n del estilo de vida. Los primeros f�rmacos antihipertensivos eran razonablemente efectivos pero ten�an una tolerabilidad baja. Actualmente existen varias estrategias alternativas para el tratamiento de la hipertensi�n, y tienen como diana dos sistemas principales: Sistema nervioso simp�tico (SNS) Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) Los f�rmacos que tienen como diana el SRAA parecen ofrecer mayores beneficios debido a una tolerabilidad superior y a la protecci�n org�nica.

    4. Cambiando las estrategias en el control de la hipertensi�n Incremento del tratamiento de los pacientes mayores con HTA Incremento del tratamiento focalizado en conseguir la PA sist�lica diana y tratar la hipertensi�n sist�lica aislada Tratamiento del riesgo CV y el perfil metab�lico Resistencia a la insulina Diabetes tipo 2 Obesidad Dislipidemia Incremento en la utilizaci�n de nuevos f�rmacos (calcioantagonistas, IECAs, ARA-II) comparado con f�rmacos antiguos (diur�ticos tiaz�dicos, ?-bloqueantes) Terapia combinada Las estrategias en el tratamiento de la hipertensi�n han cambiado durante los �ltimos 50 a�os. Los beneficios del tratamiento de los pacientes mayores est�n reconocidos ampliamente, y tambi�n se conocen los beneficios significativos que se derivan del tratamiento de la hipertensi�n arterial, al menos hasta la edad de los 80 a�os. Las evidencias de los resultados de ensayos cl�nicos y de las evaluaciones epidemiol�gicas han demostrado que la hipertensi�n arterial sist�lica es m�s importante que la diast�lica desde el punto de vista del pron�stico. Recientemente, la atenci�n se ha focalizado en determinar el riesgo global en pacientes hipertensos. Se sabe que hay interacciones entre diferentes factores de riesgo y que la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, obesidad y la dislipemia confieren un riesgo adicional significativo. Podr�an haber diferencias significativas entre las diferentes clases de antihipertensivos en cuanto a la inducci�n de cambios en el perfil metab�lico. En concreto, los f�rmacos que act�an sobre el SRAA parece ser que reducen o retrasan el inicio de diabetes tipo 2. En la mayor�a de los pacientes hipertensos, la monoterapia no controlar� adecuadamente la PA y ser� necesaria la combinaci�n de f�rmacos.Las estrategias en el tratamiento de la hipertensi�n han cambiado durante los �ltimos 50 a�os. Los beneficios del tratamiento de los pacientes mayores est�n reconocidos ampliamente, y tambi�n se conocen los beneficios significativos que se derivan del tratamiento de la hipertensi�n arterial, al menos hasta la edad de los 80 a�os. Las evidencias de los resultados de ensayos cl�nicos y de las evaluaciones epidemiol�gicas han demostrado que la hipertensi�n arterial sist�lica es m�s importante que la diast�lica desde el punto de vista del pron�stico. Recientemente, la atenci�n se ha focalizado en determinar el riesgo global en pacientes hipertensos. Se sabe que hay interacciones entre diferentes factores de riesgo y que la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, obesidad y la dislipemia confieren un riesgo adicional significativo. Podr�an haber diferencias significativas entre las diferentes clases de antihipertensivos en cuanto a la inducci�n de cambios en el perfil metab�lico. En concreto, los f�rmacos que act�an sobre el SRAA parece ser que reducen o retrasan el inicio de diabetes tipo 2. En la mayor�a de los pacientes hipertensos, la monoterapia no controlar� adecuadamente la PA y ser� necesaria la combinaci�n de f�rmacos.

    5. Inhibici�n del SRAA m�s all� de la hipertensi�n Los beneficios de la inhibici�n del SRAA incluyen: Tratamiento de la HTA Prevenci�n de los eventos CV Tratamiento de la nefropat�a diab�tica Prevenci�n de la aparici�n de diabetes Los f�rmacos que bloquean el SRAA tienen varios beneficios potenciales: Control efectivo de la PA Prevenci�n de eventos CV Tratamiento de la nefropat�a diab�tica Prevenci�n de la aparici�n de diabetesLos f�rmacos que bloquean el SRAA tienen varios beneficios potenciales: Control efectivo de la PA Prevenci�n de eventos CV Tratamiento de la nefropat�a diab�tica Prevenci�n de la aparici�n de diabetes

    6. Terapia antihipertensiva: preguntas no resueltas �Qu� efectos tienen las nuevas clases de antihipertensivos (IECAs, ARA-II, calcioantagonistas) en los eventos CV mayores? �Producen reducciones superiores de la ECV? �Una reducci�n mayor de la PA produce un mayor beneficio? �Hay beneficios especiales asociados con la inhibici�n del SRAA? Los meta-an�lisis analizados han generado tantas preguntas como respuestas.Los meta-an�lisis analizados han generado tantas preguntas como respuestas.

    7. The ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial Aunque los meta-an�lisis BPLTTC indicaron que los IECAs y los ARA-II son esencialmente equivalentes en t�rminos de eventos CV, existen algunas razones que sugieren que los dos tipos de tratamiento podr�an ofrecer beneficios espec�ficos y alternativos. Adem�s, hay una justificaci�n razonable para sugerir que la combinaci�n de un IECA y un ARA-II podr�a ofrecer beneficios adicionales comparado con la monoterapia. El estudio ONTARGET El estudio ONTARGET est� dise�ado estad�sticamente para establecer la no inferioridad de telmisartan vs ramipril, y para demostrar la superioridad de la combinaci�n de ambos f�rmacos comparado con la monoterapia de ramipril.Aunque los meta-an�lisis BPLTTC indicaron que los IECAs y los ARA-II son esencialmente equivalentes en t�rminos de eventos CV, existen algunas razones que sugieren que los dos tipos de tratamiento podr�an ofrecer beneficios espec�ficos y alternativos. Adem�s, hay una justificaci�n razonable para sugerir que la combinaci�n de un IECA y un ARA-II podr�a ofrecer beneficios adicionales comparado con la monoterapia. El estudio ONTARGET El estudio ONTARGET est� dise�ado estad�sticamente para establecer la no inferioridad de telmisartan vs ramipril, y para demostrar la superioridad de la combinaci�n de ambos f�rmacos comparado con la monoterapia de ramipril.

    8. Dise�o de ONTARGET/TRANSCEND El programa ONTARGET tiene un ensayo principal, el ONTARGET, y un ensayo paralelo, el TRANSCEND (con pacientes intolerantes a los IECAs), y 7 subestudios. M�s de 25.000 pacientes han sido aleatorizados en el ONTARGET y casi 6.000 en el TRANSCEND, con un seguimiento de 4-5 a�os. El objetivo es evaluar la monoterapia de telmisartan y ramipril y la combinaci�n de ambos en la prevenci�n de morbimortalidad cardiovascular. Aparte de la variable principal, que es una variable compuesta por muerte CV, ictus, infarto agudo de miocardio y hospitalizaci�n por insuficiencia cardiaca congestiva, en cada estudio hay varias variables secundarias establecidas. Los resultados del ONTARGET y del TRANSCEND se esperan en marzo del 2008 en el congreso de la ACC.El programa ONTARGET tiene un ensayo principal, el ONTARGET, y un ensayo paralelo, el TRANSCEND (con pacientes intolerantes a los IECAs), y 7 subestudios. M�s de 25.000 pacientes han sido aleatorizados en el ONTARGET y casi 6.000 en el TRANSCEND, con un seguimiento de 4-5 a�os. El objetivo es evaluar la monoterapia de telmisartan y ramipril y la combinaci�n de ambos en la prevenci�n de morbimortalidad cardiovascular. Aparte de la variable principal, que es una variable compuesta por muerte CV, ictus, infarto agudo de miocardio y hospitalizaci�n por insuficiencia cardiaca congestiva, en cada estudio hay varias variables secundarias establecidas. Los resultados del ONTARGET y del TRANSCEND se esperan en marzo del 2008 en el congreso de la ACC.

    9. Subestudios del programa En esta diapositiva se muestran los subestudios que se realizar�n con el ONTARGET/TRANSCEND y qu� pacientes van a ser incluidos. Los subestudios evaluar�n: Los efectos de telmisartan y ramipril en los eventos despu�s de ajustar por los valores de PA en las 24 horas del intervalo de dosis Los efectos de telmisartan y ramipril en la hipertrofia ventricular izquierda Los efectos de telmisartan y ramipril en la disfunci�n er�ctil El impacto de telmisartan y ramipril en la utilizaci�n de los recursos, en los costes m�dicos directos del tratamiento requeridos por los acontecimientos que requieren hospitalizaci�n, y los beneficios para el pacientes Factores de riesgo m�dicos potenciales, incluyendo factores gen�ticos identificados en muestras de sangre Influencia de telmisartan en la rigidez arterial (s�lo pacientes del ensayo TRANSCEND) Influencia de telmisartan en el metabolismo de la glucosa en pacientes sin diabetes (s�lo pacientes del ensayo TRANSCEND) Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.En esta diapositiva se muestran los subestudios que se realizar�n con el ONTARGET/TRANSCEND y qu� pacientes van a ser incluidos. Los subestudios evaluar�n: Los efectos de telmisartan y ramipril en los eventos despu�s de ajustar por los valores de PA en las 24 horas del intervalo de dosis Los efectos de telmisartan y ramipril en la hipertrofia ventricular izquierda Los efectos de telmisartan y ramipril en la disfunci�n er�ctil El impacto de telmisartan y ramipril en la utilizaci�n de los recursos, en los costes m�dicos directos del tratamiento requeridos por los acontecimientos que requieren hospitalizaci�n, y los beneficios para el pacientes Factores de riesgo m�dicos potenciales, incluyendo factores gen�ticos identificados en muestras de sangre Influencia de telmisartan en la rigidez arterial (s�lo pacientes del ensayo TRANSCEND) Influencia de telmisartan en el metabolismo de la glucosa en pacientes sin diabetes (s�lo pacientes del ensayo TRANSCEND) Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    10. Resumen de los subestudios Aqu� se detallan los objetivos de cada uno de los subestudios que se realizar�n con el ONTARGET/TRANSCEND. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.Aqu� se detallan los objetivos de cada uno de los subestudios que se realizar�n con el ONTARGET/TRANSCEND. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    11. Objetivos y variables del programa Objetivos Comparar la eficacia de telmisartan y ramipril y en la morbimortalidad CV en pacientes de alto riesgo Determinar los potenciales beneficios adicionales de la combinaci�n de telmisartan y ramipril vs la monoterapia En pacientes intolerantes a IECAs, el ensayo TRANSCEND comparar� la eficacia de telmisartan y placebo en la prevenci�n de la morbimortalidad CV Variable principal combinada Muerte por causa cardiovascular Infarto agudo de miocardio Ictus Hospitalizaci�n por insuficiencia cardiaca congestiva La variable principal en el estudio ONTARGET determinar� si: La terapia combinada de Telmisartan 80 mg/d�a y Ramipril 10 mg/d�a es m�s eficaz en la reducci�n de la variable principal combinada (muerte CV, IAM, ictus y hospitalizaci�n por ICC), comparado con la monoterapia de ramipril 10 mg; y Telmisartan 80 mg/d�a es tan eficaz como Ramipril 10 mg/d�a, para esta variable. La variable principal en el estudio TRANSCEND determinar� si: Telmisartan 80 mg/d�a es superior a placebo en la reducci�n de la variable principal combinada de muerte CV, IAM, ictus o hospitalizaci�n por ICC. Mathias Zimmermann y Thomas Unger. Challenges in improving prognosis and therapy: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End point Trial Programme. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208.La variable principal en el estudio ONTARGET determinar� si: La terapia combinada de Telmisartan 80 mg/d�a y Ramipril 10 mg/d�a es m�s eficaz en la reducci�n de la variable principal combinada (muerte CV, IAM, ictus y hospitalizaci�n por ICC), comparado con la monoterapia de ramipril 10 mg; y Telmisartan 80 mg/d�a es tan eficaz como Ramipril 10 mg/d�a, para esta variable. La variable principal en el estudio TRANSCEND determinar� si: Telmisartan 80 mg/d�a es superior a placebo en la reducci�n de la variable principal combinada de muerte CV, IAM, ictus o hospitalizaci�n por ICC. Mathias Zimmermann y Thomas Unger. Challenges in improving prognosis and therapy: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End point Trial Programme. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208.

    12. Criterios de inclusi�n Pacientes de = 55 a�os con historia de Enfermedad coronaria Enfermedad arterial perif�rica Ictus o ataque isqu�mico transitorio reciente (> 7 d�as y < 1 a�o) Diabetes con da�o de �rgano diana Los criterios de inclusi�n del ONTARGET son muy similares a los utilizados con el estudio HOPE. Las caracter�sticas necesarias son: hombres o mujeres de = 55 a�os con alto riesgo de acontecimientos CV mayores y con historia de: Enfermedad coronaria Enfermedad arterial oclusiva perif�rica (PAOD) Acontecimiento cerebrovascular Diabetes mellitus con da�o org�nico Adem�s de los criterios descritos, los pacientes del estudio TRANSCEND tienen que ser intolerantes a los IECAs. Mathias Zimmermann y Thomas Unger. Challenges in improving prognosis and therapy: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End point Trial Programme. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208.Los criterios de inclusi�n del ONTARGET son muy similares a los utilizados con el estudio HOPE. Las caracter�sticas necesarias son: hombres o mujeres de = 55 a�os con alto riesgo de acontecimientos CV mayores y con historia de: Enfermedad coronaria Enfermedad arterial oclusiva perif�rica (PAOD) Acontecimiento cerebrovascular Diabetes mellitus con da�o org�nico Adem�s de los criterios descritos, los pacientes del estudio TRANSCEND tienen que ser intolerantes a los IECAs. Mathias Zimmermann y Thomas Unger. Challenges in improving prognosis and therapy: The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End point Trial Programme. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(5):1201-1208.

    13. Principales caracter�sticas basales de los pacientes (1) En este cuadro se resumen las principales caracter�sticas de los pacientes incluidos en el ONTARGET. Los n�meros se basan en la poblaci�n completa del ONTARGET. La comparaci�n de las caracter�sticas basales de historia CV de los pacientes del ONTARGET con las de los pacientes del ensayo HOPE muestran que son similares en los 2 ensayos. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.En este cuadro se resumen las principales caracter�sticas de los pacientes incluidos en el ONTARGET. Los n�meros se basan en la poblaci�n completa del ONTARGET. La comparaci�n de las caracter�sticas basales de historia CV de los pacientes del ONTARGET con las de los pacientes del ensayo HOPE muestran que son similares en los 2 ensayos. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    14. Principales caracter�sticas basales de los pacientes (2) Casi el 20% de los pacientes aleatorizados en el ONTARGET ten�an enfermedad cerebrovascular en el periodo basal. Este n�mero es algo m�s elevado que en el estudio HOPE. La evidencia de enfermedad vascular perif�rica era similar en ambos estudios. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.Casi el 20% de los pacientes aleatorizados en el ONTARGET ten�an enfermedad cerebrovascular en el periodo basal. Este n�mero es algo m�s elevado que en el estudio HOPE. La evidencia de enfermedad vascular perif�rica era similar en ambos estudios. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    15. Principales caracter�sticas basales de los pacientes (3) El numero de pacientes con historia de hipertensi�n en el ONTARGET fue superior al del estudio HOPE. M�s de un tercio de los pacientes ten�an diabetes tipo 2 en ambos ensayos en el periodo basal. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.El numero de pacientes con historia de hipertensi�n en el ONTARGET fue superior al del estudio HOPE. M�s de un tercio de los pacientes ten�an diabetes tipo 2 en ambos ensayos en el periodo basal. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    16. Principales tratamientos basales de los pacientes Los tratamientos basales en el ONTARGET reflejan una estrategia m�s agresiva en el control de pacientes de alto riesgo CV cuando se comparan con el estudio HOPE. Estas diferencias son m�s grandes en el caso de la utilizaci�n de los betabloqueantes, los diur�ticos, las estatinas y los IECAs y reflejan la evoluci�n de las estrategias terap�uticas desde el estudio HOPE y los ensayos cl�nicos realizados hasta el momento. El tratamiento con IECA y ARA-II es interrumpido durante la fase de entrada. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.Los tratamientos basales en el ONTARGET reflejan una estrategia m�s agresiva en el control de pacientes de alto riesgo CV cuando se comparan con el estudio HOPE. Estas diferencias son m�s grandes en el caso de la utilizaci�n de los betabloqueantes, los diur�ticos, las estatinas y los IECAs y reflejan la evoluci�n de las estrategias terap�uticas desde el estudio HOPE y los ensayos cl�nicos realizados hasta el momento. El tratamiento con IECA y ARA-II es interrumpido durante la fase de entrada. Sleight P. The ONTARGET/TRANSCEND trial programme: baseline data. Acta Diabetol 2005; 42:S50-S56.

    17. �Qu� aportar� el estudio? El bloqueo del sistema renina-angiotensina es uno de los mecanismos que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular. Optimizar el control de la presi�n arterial ofrece beneficios adicionales. Existen evidencias de que el bloqueo dual con IECA y ARA-II ofrece mayores beneficios que la administraci�n de un solo f�rmaco en insuficiencia cardiaca, disfunci�n ventricular izquierda y postinfarto de miocardio. El estudio ONTARGET proporcionar� informaci�n sobre la capacidad del bloqueo dual para prevenir la morbimortalidad cardiovascular. Los resultados del ONTARGET se esperan en el mes de marzo del 2008.Los resultados del ONTARGET se esperan en el mes de marzo del 2008.

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