1 / 59

Koinfekcja HIV/HCV/HBV

Małgorzata Inglot Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu. Koinfekcja HIV/HCV/HBV. HCV Prevalence World - 170 million USA - 3 million (1.4%) About 10,000 deaths yearly in U.S.A. Number of deaths expected to increase 2-3 fold by 2030. HIV Prevalence World - 40 million

jacqueline-bowers
Download Presentation

Koinfekcja HIV/HCV/HBV

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Małgorzata Inglot Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu Koinfekcja HIV/HCV/HBV

  2. HCV Prevalence World - 170 million USA - 3 million (1.4%) About 10,000 deaths yearly in U.S.A. Number of deaths expected to increase 2-3 fold by 2030 HIV Prevalence World - 40 million USA - 1 million (0.4%) About 15,000 deaths yearly in U.S.A. Death rate stable or declining Impact of HIV and HCV

  3. HIV a HCV • HIV przyspiesza progresję do marskości • Czas od nabycia zakażenia HCV do marskości 6.9 lat u pacjentów HIV(+) vs. 23.2 lat u pacjentów HIV(-) Soto B, et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5. • Ryzyko śmierci z powodu ESLD u pacjentów HIV(+)/HCV(+) 3.81 razy wyższe vs HIV(-) /HCV(+) Ragni MV, et al. J Infect Dis. 2001 Apr 1;183(7):1112-5

  4. Wpływ HIV na przebieg zakażenia HCV HCV infection HIV/HCV coinfected Chronic Chronic Cirrhosis ESLD, HCC Cirrhosis ESLD, HCC

  5. EUROSIDA: HBV a HIV • W grupie n=5728 odsetek zakażeń HBV - 8,7% (HBsAg +) • Brak korelacji koinfekcji HBV z progresją do AIDS • U osób z koinfekcją znacząco wyższa śmiertelność • Brak wpływu koinfekcji na odpowiedź na HAART

  6. Zgony z powodu chorób wątroby w koinfekcji HIV/HBV Deaths from Liver mortality HIV HBsAg Person- Yrs p liver disease per 1000 p- yrs - 31366 0 0 reference - - + 1318 1 0.8 0.04 + - 20605 35* 1.7 <0.0001 + + 1834 26** 14.2 <0.0001 Overall 55123 62 1.1 * 10/35 HCV + ** 2/25 HCV+ Thio, et al. Lancet 2002;360:1921-26

  7. Rekonstrukcja immunologiczna HCV Narkotyki Alkohol HBV NNRTI Cukrzyca Zakażenia oportunistyczne Nowotwory NRTI PI Leki Dyslipidemia Wątroba a zakażenie HIV HIV

  8. EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby • Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004 • Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu niewydolności wątroby u pacjentów ze zbliżonymi wartościami CD4 • Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12% • Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2

  9. Odpowiedź wirusologiczna na leczenie Peg-IFN 49 40 41 37 % 27 27 Abstracted from 11th CROI

  10. Opcje terapeutyczne w zakażeniu HBV • Interferon – standardowy lub pegylowany • Lamiwudyna = 3TC • Adefowir = ADV • Tenofowir = TDF • Emtrycytabina = FTC

  11. Odpowiedź wirusologiczna na adefowir w koinfekcji HIV/HBV 0 - 0.5 Week 48 - 4.0 log10 copies/mL P<0.001 -1.5 Week 96 - 4.8 log10 copies/mL p<0.001 -2.5 HBV DNA (log10copies/mL) Week 144 - 5.5 log10 copies/mL p<0.001 -3.5 -4.5 -5.5 -6.5 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 N = 35 35 33 32 33 33 31 30 30 30 31 31 31 31 30 30 30 25 26 28 28 Weeks on ADV Benhamou, poster 1158, AASLD, 2003

  12. Short Statement of the First European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected PatientMarch 1-2, 2005 Paris, France

  13. HBV

  14. Zalecane badania • ALT – wielokrotnie powtarzane zwłaszcza dla HBeAg(-) • HBeAg/anty-HBe • HBV DNA ilościowo– unifikacja testów, wyniki w IU/ml • Biopsja wątroby (BII)

  15. Wskazania do leczenia • HBV DNA > 20 000IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-) • ALT >N • Zmiany hist-pat. (grading) (BII)

  16. Leki • PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u pacjentów nie wymagających HAART) • IFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 msc • Analogi nukleozydowe

  17. HAART : • TDF+3TC przy HBV DNA > 20000 IU/ml (AIII) • TDF+FTC, HBV DNA j.w. (AIII) • TDF • dodanie ADV (lub TDF) TAK HAART • Kontrowersje • PEG IFN lub IFN (BIII) • ADV monoterapia? NIE

  18. HCV

  19. Biopsja wątroby • Decyzja o wykonywaniu biopsji winna być indywidualizowana, biopsja szczególnie wskazana u pacjentów zakażonych genotypem 1 oraz u „normal ALT” • W zakażeniu genotypem 2,3 oraz 1 z niską wiremią biopsja nie jest konieczna

  20. Kryteria kwalifikacyjne • U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw włączyć HAART (AII) • Genotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią – leczyć niezależnie od obrazu hist.pat. (AI) • U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią, „normal ALT” w zależności od wyniku biopsji (AII) • Pacjenci uzależnieni i stosujący metadon – brak przeciwwskazań (CIII)

  21. Schemat terapii • PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg lub PEG IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg • RBV: genotypy 2,3 800mg/dobę (AI) genotypy 1,4 1000-1200 mg/dobę (BIII) Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od genotypu ( wymaga dalszych badań)(BI)

  22. Monitorowanie i działania niepożądane • Ocena odpowiedzi w 12 tyg. jak w monoinfekcji (AII) • Wizyty co 2 tyg w 1 msc. a następnie co 4 tygodnie • CD4 co 4 tygodnie

  23. Nowa Akademia Medyczna we Wrocławiu

  24. Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV (1) • Kwalifikacja: 40 pts, CD4 > 350 kom/mm, HIV RNA <50 kopii/ml u leczonych, HAART co najmniej od 6 msc, brak OI w wywiadzie • Genotypy: 3a – 19 (58%) 1 – 9 4 – 5 • Bad.hist-pat: Staging ≥ 2 – 11 osób

  25. Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV(2) • Leczenie: PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg + RBV 800-1200 mg/dobę • Czas leczenia: genotyp 3 – 24 tyg; genotyp 1,4 - 48 tyg. • Wizyty: co 2 tyg w 1 ms. następnie co 4 - 6 tygodni • CD4 i HIV RNA: 0 – 12 - 24 – 48 tyg

  26. Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV (3) • SVR: (n=17) – 11 osób (65%) • Przerwanie leczenia: • 2 osoby z powodu SAE w pierwszym miesiącu terapii (niedokrwistość hemolityczna) • 3 osoby z powodu braku EVR

  27. Problemy

  28. Dostępność leków • w ramach programów NFZ • wg kryteriów jak dla pacjentów HIV(-) • wg odrębnych (preferencyjnych?) kryteriów • w ramach badań klinicznych • w ramach programu KC (?)

  29. Biopsja wątroby • U wszystkich pacjentów jako niezbędny element kwalifikacji • Tylko u chorych zakażonych genotypem 1 • U pacjentów z prawidłową aktywnością AlAT

  30. Czas leczenia a genotyp HCV • wszyscy pacjenci 48 tygodni • genotyp 2,3 - 24 tygodnie • genotyp 1- 72 tygodni ?

  31. Kogo leczyć? • Pacjentów ze stabilnym przebiegiem zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, niską bądź niewykrywalną wiremią) • W pierwszej kolejności z włóknieniem co najmniej 2 (?) • Dobrze współpracujących, umotywowanych

  32. Monitorowanie leczenia • Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-) • Niedokrwistość!!! Depresja!!! • CD4 co 8-12 tygodni • Mleczany, anion gap, gazometria, diastaza

  33. Wpływ terapii HCV na przebieg zakażenia HIV • Leczenie PEG-INF/RBV powoduje spadek CD4 (o 130-160 cells/mm), ale liczba CD4 wraca do wartości baseline po zakończeniu terapii1,2 • Wartość HIV RNA obniża się w trakcie leczenia PEG-IFN/RBV u osób z wiremią wykrywalną w baseline 2 • Wewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetyka AZT, 3TC and D4T nie zmienia się przy stosowaniu rybawiryny w dawce 800 mg/dobę3 1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Gries et al. CROI #136LB

  34. Median Change from Baselinein CD4+ Counts* Median Change from Baseline in CD4+ Count (cells/L) BL Time (Weeks) * Patients receiving 48 weeks of treatment

  35. Didanosine (ddI) ActivationInteraction with Ribavirin ADA IMPDH ddI ddA IMP IMP XMP RMP 5’-NT I I ddIMP ddAMP GMP ddATP XMP Arts EJ and Wainbert MA Antimicrob Agents Chem 1996; 40:527

  36. Ryzyko toksyczności mitochondrialnej: NRTI + Ribavirin w koinfekcji HIV/HCV Mitochondrial Toxicity Risk • US FDA Adverse Event Reporting System (2002) • Pacjenci HIV/HCV • Ribavirin + NRTIs • 31 przypadków (58 zgłoszeń) objawów mogących sugerowaćtoksyczność mitochondrialną • Pancreatitis i lub iwzrost lipazy (n=21) • Lactic acidosis (n=20) • Wzrost akt.AlAT (n=8) • Hepatic steatosis (n=6) • Wzrost kreatyniny,neuropatia, niewydolność wielonarządowa (n=1) Ribavirin + 12.4 Didanosine Didanosine + stavudine Stavudine Abacavir Lamivudine Zidovudine 8.0 3.3 1.1 0.2 0.06 0.01 0.1 1.0 10 100 Odds Ratio (95% CI) Fleischer R, et al. 2004.

  37. Jak zapewnić adherence? • DOT? • kwalifikacja umotywowanych pacjentów • edukacja pacjentów

  38. Kwalifikacja do OLT • Pacjent HIV(+) z ESLD – wskazanie do transplantacji wątroby

  39. OLT u pacjentów HIV(+) - kryteria • Brak OI w wywiadzie • CD4 >100 kom/mm3 • HIV RNA <50 copies/mL • Roland M. Topics in HIV Medicine. 2004; 12:73-76.

  40. OLT u pacjentów HIV + w Hiszpanii (2002-04) (N=35) Miró JM et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22:529-38.

  41. Rokowanie po OLT u pacjentów HIV(+) Fung J, et al. Liver Transpl 2004;10:S39-S53

  42. Dziękuję za uwagę!

  43. I wtedy motyl jakby się zatrzymał. Tak jakby zaszedł tak daleko jak mógł i dalej już nie miał sił.

  44. Czasem walka to to, czego nam w życiu potrzeba. Jeśli Bóg pozwala nam iść przez życie bez jakichkolwiek problemów to może to zrobić z nas słabeuszy. Nie bylibyśmy tak silni jak moglibyśmy. Nie być w stanie do latania.

  45. HIV + (n = 87) 6.9 years HIV - (n = 272) 23.2 years Hepatitis C +/- HIV Time to Cirrhosis HIV Status Time to Cirrhosis P < 0.01 Soto et al. J Hepatol. 1997;26 :1-5

  46. Didanosine (ddI) Activation ADA ddI ddA IMP IMP 5’-NT I I ddIMP ddAMP ddATP Arts EJ and Wainbert MA Antimicrob Agents Chem 1996; 40:527

  47. C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B Potential Antiviral Targets HCVPolyprotein capsid envelopeproteins protease/helicase polymerase Structural Proteins Nonstructural Proteins NS3 protease NS3 helicase Full-length NS3 NS5B RNA polymerase

  48. HIV Disease Progression UK HIV Disease Progression Study • Prospective, cohort • 92 HIV+ hemophiliac men • 86% HCV+ coinfection • Genotype 1 (70%), 2 (13%), 3 (14%) and 4 (2%) • HCV type 1 showed faster progression to AIDS (P=0.009) and death (P=0.007) than non-type 1 • RR 3.1 and 3.4, respectively Sabin, J Infect Dis. 1997;175:164.

  49. Histologic response possible even in patients who do not achieve SVR Best response with Peg-IFN + RBV Prospective study of treatment for HCV-mono-infected nonresponders ongoing (HALT-C) (+) SVR (-) SVR 100% 100 80% 90 80 58% 70 60 40% Histologic Response (%) 50 33% 33% 40 30 20 n= 10 12 5 15 4 18 10 0 Peg-IFN +RBV(n = 22) Peg-IFN(n = 20) IFN + RBV(n = 22) Poprawa hist.pat. nieodpowiadajacych Lissen E, et al. IAS 2005. Abstract TuPe1.1C21.

More Related