CLIMATERIO

1. CLIMATERIO CLINICA DEL SOL 2012 ROMÁN CHINELLATO

2. CLIMATERIO 1- DEFINICIONES 2- HORMONAS 3- CLINICA 4- TRATAMIENTOS

3. CLIMATERIO ¿Es lo mismo climaterio que menopausia? ¿Qué es falla ovárica prematura? ¿Toda genitorragia en la perimenopáusica es anormal? ¿Siempre hay que indicar TRH? ¿En que momento indicar TRH? ¿Existen otros tratamientos? ¿Qué dice la evidencia? ¿Hasta cuando se habla de Perimenopusia? ¿Cómo están las gonadotrofinas en la perimenopausia? Los estrógenos, ¿están siempre disminuidos? ¿Cuál es la primera modificación hormonal que aparece? ¿Sirve la FSH como marcador de la transición menopáusica?

4. CLIMATERIO DEFINICIONES

5. CLIMATERIODEFINICIONES CLIMATERIO: Etapa en la vida de la mujer en que se produce la transición entre la fase reproductiva y la no reproductiva. Fase de la vida de la mujer en la que aparecen una gran cantidad de cambios, algunos secundarios a la deprivaciónestrogénica, pero otros debidos a factores psicológicos, sociales y culturales.

6. CLIMATERIODEFINICIONES • Menopausia: cese permanente de la menstruación, debido a la pérdida de la actividad folicular ovárica, e indica el final de la capacidad reproductiva. La atribución de menopausia se hace a posteriori, después de doce meses de amenorrea que no sean por embarazo, lactancia, u otros factores. Acontece alrededor de los 50 años Menopausia Precoz o Falla Ovárica Prematura: cuando ocurre antes de los 40 años. Menopausia tempranacuando ocurre entre los 40 y los 45 años. Menopausia tardía:luego de los 55 años

7. CLIMATERIODEFINICIONES PERIMENOPAUSIA: Etapa que precede a la menopausia y que se extiende hasta un año después de la FUM. Puede durar hasta 7 años. POSTMENOPAUSIA: Comprende el período que transcurre luego del año de la FUM

8. CLIMATERIODEFINICIONES

9. CLIMATERIO HORMONAS

11. Biosintesis esteroidea suprarrenal

12. CLIMATERIOHORMONASREPASO DEL CICLO SEXUAL • GnRH: sintetizada en el NÚCLEO ARCUATO del hipotálamo y liberada a la circulación portal en la EMINENCIA MEDIA. – La norepinefrina estimula su secreción. – La dopamina, serotonina y endorfinas la inhiben. • FSH y LH: son sintetizadas en los GONADOTROPOS de la hipófisis y secretadas en forma pulsátil. Estimulan al ovario para producir A, E y P, que a su vez ejercen sobre él un efecto que puede ser estimulatorio o inhibitorio. • La FSH además es regulada por tres péptidos de origen gonadal: activina, inhibina y folistatina.

13. CLIMATERIOHORMONASREPASO DEL CICLO SEXUAL Las células de la granulosa, teca y estroma del ovario tienen la capacidad biosintética para producir androstenediona, testosterona, progesterona, estrona y estradiol. Sin embargo, la función esteroidogénica depende de la interrelación entre las células de la teca y la granulosa, a lo cual se le conoce como “teoría de las dos células y dos hormonas: LH } TECA } Androstenediona FSH } GRANULOSA } aromatización de A a Estradiol Cuando los E alcanzan un cierto nivel inducen el PICO DE LH que produce la OVULACION. Luego el ciclo es regulado por la P, hasta la atresia del cuerpo lúteo, comienza la MENSTRUACION y se reanuda el ciclo.

14. CLIMATERIO Y HORMONASREPASO DEL CICLO SEXUAL

15. CLIMATERIOHORMONASREPASO DEL CICLO SEXUAL LH: Induce la ruptura folicular y sostiene el cuerpo luteo. • FSH: • Realiza el reclutamiento y crecimiento de folículos ováricos al igual que la selección del folículo dominante. Estradiol y Progesterona: Son producidos por los folículos y el cuerpo luteo, cuya secreción es gonadotrofino-dependiente. Transitan por la sangre unidos a proteínas transportadoras (SHBG). Regulan la secreción de GnRH, FSH y LH

16. CLIMATERIO HORMONAS VALORES HORMONALES DE REFERENCIA MUJER ETAPA REPRODUCTIVA FoliculoEstimulante (FSH)--------- Día 3------ 3-20 mIU/ml Luteinizante (LH)--------------------- Día 3------ < 7 mIU/ml Estradiol (E2)-------------------------- Día 3------ 25-75 pg/ml Progesterona---------------------------Día 3------ < 1.5 ng/ml Progesterona---------------------------DÍA 21---- + de 5 ng/ml Polactina---------------------------------Día 3------- < 24 ng/ml

17. CLIMATERIO HORMONAS FSH > 40 mUI/ml: Aumenta ya en PreM, gradual. Llega a su nivel máximo en 1 a 3 años de la FUM (mas rápido en MQ). LH > 25 mUI/ml: También aumenta gradualmente, llega a 3 veces su valor. Provoca estimulación del intersticio ovárico, aumentando andrógenos (tetosterona), que luego originan estrogenos. Relación FSH/LH > 1

18. CLIMATERIO HORMONAS INHIBINAS Péptidos con responsabilidad en el control de las modificaciones endócrinas del ovario I. A Mayor concentración: fase folicular tardía y fase lútea sintetizado por folículos preovulatorio dominante y cuerpo amarillo I. B Mayor concentración en fase folicular temprana Sintetizado por folículos preantrales

19. CLIMATERIO HORMONAS El primer evento que marca el comienzo de la perimenopausia es la disminución de la Inhibina B en la primera fase del ciclo. Ésta disminución de Inhibina elevará FSH y aparecerán las alteraciones del ciclo sexual. El aumento de FSH favorece el crecimiento folicular acelerado: fase de hiperestrogenismo en la perimenopausia con aumento de la frecuencia de miomas, hiperplasia endometrial, pólipos endometriales y endometriosis.

20. CLIMATERIO HORMONAS FSH como marcador de la transición MP ¿SIRVE? Variaciones individuales Predice pobremente la FUM: marcador indirecto No nos da mayor información acerca de la reserva ovárica.

21. CLIMATERIO HORMONAS RESERVA OVÁRICA Los siguientes parámetros indican descenso de la reserva ovárica: FSH día 3 > 15 UI/l INHIBINA B día 3 < 45 pg/ml ESTRADIOL día 3 > 80 pg/ml FSH/LH día 3  3.6 Si no es posible dosar Inhibina B (indicador mas sensible), realizar Test de ¨ Desafío del Clomifeno ¨ : día 10 del ciclo FSH  26 UI/l indica reserva ovárica disminuída.

22. CLIMATERIO HORMONAS Hormona antimulleriana Es considerada un factor inhibitorio de la iniciación del desarrollo folicular Producida por el folículo antral y estadios tempranos. Mas representativo del pool de folículos primordiales en relación a otros marcadores ováricos. Podría constituir marcador sensible del comienzo de la transición MP.

23. CLIMATERIO HORMONAS ¿Cual es la fuente de estrógenos en la postmenopausia? Aromatización extragonadal: + Tejido adiposo + Piel + Hígado + Cerebro Esta conversión periférica involucra la conversión de Androstenediona a estrona. Obesas: > probabilidad de desarrollar hiperplasia y cáncer de Endometrio.

24. CLIMATERIO HORMONAS Estrógenos en la postmenopausia: E1(ESTRONA): 15-80 pg/ml. Proviene 80% de la androstenediona adrenal y 20% del ovario. E2 (ESTRADIOL): < de 20 pg/ml. Proviene de la estrona y de la testosterona ovárica. Relación E2/E1: < 1 E3 (ESTRIOL): 3-11pg/ml

25. CLIMATERIO HORMONAS Andrógenos en la postmenopausia Androstenediona: 0.8 ng/ml. Proviene 80% de la adrenal y 20% del ovario. (en la prem: la relación es 50% y 50%) Testosterona: 250 pg/ml. Proviene principalmente del ovario. (premenopausica: 25% ovario, 25% adrenal y 50% por conversión periférica) SDHEA: Disminuye con la edad.

26. CLIMATERIO CLINICA

27. CLIMATERIOCLINICA Alteraciones en el ciclo menstrual. Disminución de la fertilidad Inestabilidad vasomotora (oleadas de calor y sudoración) Síntomas psicológicos (ansiedad, depresión e irritabilidad) Dispareunia y prurito vulvar Atrofia de la piel Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis. Anmesia Osteoposis

28. CLIMATERIOCLINICA

29. Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia Los trastornos del ciclo en la perimenopausia constituyen un frecuente motivo de consulta Deben controlarse y estudiarse SIEMPRE que persistan en el tiempo La anticoncepción hormonal no está contraindicada

30. Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia CAUSAS SISTEMICA (hipotiroidismo, IR, cirrosis) EMBARAZO (aborto. Ectopico, trofoblasto, restos, etc) FISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIA ANATOMICO (pólipos endometrial o cervical, miomas) LESION MALIGNA (hiperp, Ca endometrio, ovario estro, cervix) INFECCIONES (cervicitis, endometritis) COAGULOPATIA (vw, def. Protrombina, deffac, altplaq) OTRAS (cuerpo extraño, traumatismo)

31. Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia FISIOLOGICA DE LA PERIMENOPAUSIA

32. Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia En cada ciclo hay un menor número de folículos que inicia su crecimiento. Poco a poco el "pool" de folículos residuales es agotado. La producción de estradiol y progesterona declina, incluso en presencia de ciclos ovulatorios. Los estrógenos favorecen la multiplicación de las células de la granulosa y de los receptores para FSH, como hay menos estrógenos, hay menos receptores y por ende los andrógenos (inducidos por LH) no son aromatizados, aumentando su concentración en el líquido folicular, determinando la atresia del folículo, a veces sin lograr su completa maduración. Con frecuencia se desarrollan varios folículos que son incapaces de producir una concentración suficiente de estrógenos para inducir un pico de LH, pero si cantidad suficiente de E para que la secreción de LH se mantenga normal.

33. Alteraciones del ciclo menstrual en la perimenopausia Al principio existe un acortamiento de los ciclos a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulación y fase lútea normal (POLIMENORREA) Posteriormente, los ciclos cortos alternan con ciclos más largos en los que la ovulación se retrasa (OLIGOMENORREA) y progresivamente la incidencia de ovulación disminuye hasta desaparecer (AMENORREA) El intervalo entre el inicio de la irregularidad menstrual y la menopausia es de 6 a 7 años.

34. CLIMATERIO TRATAMIENTOS

35. CLIMATERIO TRATAMIENTOSHORMONOTERAPIA

36. CLIMATERIO TRATAMIENTOSHORMONOTERAPIA CLASIFICACION

37. CLIMATERIO Y TRATAMIENTOSHORMONOTERAPIA ESTEROIDEASSERMs - ESTROGENOS - TAMOXIFENO - PROGESTAGENOS - RALOXIFENO - ANDROGENOS - CLOMIFENO PROTEICAS GONADOTROFINAS - LH - FSH IHNIBIDORES DE LA AROMATASA - HCG - LETROZOL - ANASTRAZOL GnRh - AGONISTAS - ANTAGONISTAS

38. CLIMATERIO TRATAMIENTOS ESTROGENOS • 17 BETA ESTRADIOL • ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS • VALERATO DE ESTRADIOL • ESTRIOL • ESTRONA • PROMESTRIENE VIAS: • ORAL • INTRAMUSCULAR • DERMICA • VAGINAL • NASAL

39. CLIMATERIO Y TRATAMIENTOSESTROGENOS

40. CLIMATERIO Y TRATAMIENTOSPROGESTAGENOS CLASIFICACIÓN NATURAL Progesterona SINTÉTICO Derivados de Progesterona (C-21): Pregnanos (17OHP) Norpregnanos (demetilados) Derivados de Testosterona (C-19): Estranos (noretisterona) Gonanos (norgestrel) Derivado de 17a Espirolactona: Drospirenona

41. PROGESTÁGENOSDERIVADOS DE PROGESTERONA • Pregnanos: • Medroxiprogesterona • Ciproterona • Medrogestona • Dihidrogesterona • Megestrol • Clormadinona • Trimegestona • Dienogest • Nor Pregnanos: • Promegestona • Demesterona • Nomegestrol

42. PROGESTÁGENOSDERIVADOS DE TESTOSTERONA • Gonanos: • Norgestrel • Levonorgestrel • Desogestrel • Gestodeno • Norgestimato • Norelgestromin • Estranos: • Noretisterona • Noretinodrel • Lynestrenol • Etinodiol

43. DROSPIRENONA Derivado y análogo de Espirolactona Potencia 8 veces mayor Progestágeno Anti-andrógeno Anti-mineralo-corticoide Sin actividad estrogènica?* Sin actividad androgènica Sin actividad glucocorticoide *en discución

44. “Arbol de los Gestágenos” Agonistas puros Efectos antiandrogé- nicos parciales CMA = acetato clormadinona CPA = acetato ciproterona DNG = dienogest DRSP = drospirenona DSG = desogestrel DYDR= dydrogesterona GST = gestodeno MGA = acetato megestrol LNG = levonorgestrel MPA = acetato medroxiprogesterona NETA = acetato noretindrona TMG = trimegestona ProgesteronaTMG DYDR Efectos antiestro- génicos parciales CPACMADNG Efectos androgé- nicos parciales LNG Efectos estrogé- nicos parciales LNGDSGGST NETA Efectos antimineralo- corticoides parciales Efectos glucocorticoi- deos parciales MPAMGA DRSP

45. CLIMATERIO TRATAMIENTOS HORMONOTERAPIA ADMINISTRACION

46. CLIMATERIOTRATAMIENTOS EN HORMONOTERAPIA, COMO TTO DEL CLIMATERIO, SE ADMINISTRAN ESTROGENOS SOLO EN HISTERECTOMIZADAS, O ESTROGENOS MAS PROGESTAGENOS EN PTES QUE CONSERVAN EL UTERO O EN AQUELLAS PTES SIN UTERO PERO CON ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: Carcinoma de endometrio tratado Endometriosis tratada Hipertrigliceridemia Carcinoma endometroide de ovario Epilepsia

47. CLIMATERIOTRATAMIENTOS DATOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE INDICAR TRH PRESENCIA O NO DE UTERO TIEMPO DESDE LA MENOPAUSIA: ventana terapeutica. EDAD DE LA PTE: es conveniente no dar TRH a ptes mayores de 60 años que nunca han recibido TRH. DESEO DE CONSERVAR O NO EL SANGRADO MENSTRUAL EN CADA PTE SEGUIR UN ORDEN DE PENSAMIENTO: 1- Tiene mi pte INDICACIONES de TRH. 2- Posee ella algún otro BENEFICIO con la TRH. 3- Mi pte presenta CONTRAINDICACIONES. 4- Nunca olvidar de explicar los posible RIESGOS de la TRH.

48. HORMONOTERAPIAEJEMPLO DE POSIBLES COMBINACIONES V.O. PAUTA CICLICA (conserva la menstruación) ECE 0,625/d hasta día 21 + Progesterona micronizda 200mg los últimos 10 días. (aprox a partir del dìa 12). PAUTA CONTINUA ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada 200mg/d los últimos 14 días del mes. PAUTA CONTINUA COMBINADA ECE 0,625mg/d continuo + Progesterona micronizada 200mg/d continuo

49. CLIMATERIO TRATAMIENTOSHORMONOTERAPIA EN HORMONOTERAPIA NO CONFUNDIR: BENEFICIOS CON INDICACIONES RIESGOS CON CONTRAINDICACIONES

50. HORMONOTERAPIA BENEFICIOS DE LA TH Ciertos:  Control de síntomas vasomotores  Prevención de osteoporosis  Mejoría del trofismo de la piel y del tracto genitourinario  Efecto “tónico mental” Probables:  Prevención de cáncer de colon  Prevención de la enfermedad de Alzheimer INDICACIONES + Síntomas vasomotores y síntomas urogenitales + Osteoporosis.