Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2013 / 14

1. Medizinische Universität WienStudieneingangsphase (Block 1)WS 2013 / 14 • Medizinische Psychologie • ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie • www.oskar-frischenschlager.at • oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at

2. Psychologie im MCW • Seit 1981 ein Prüfungsfach im zweiten Studienabschnitt • Im MCW in zahlreiche Blöcke integriert: • Block 1, 6, • Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23 • Line

3. 0. Begriffsklärung 1. Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. PatientInnenenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt/Ärztin - PatientIn Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

4. 0. Begriffsklärung: Was versteht man unter • „die Psyche“? • „psychisch“? • Psychologie?

5. 0. Begriffsklärung: • Gibt es „die Psyche“? • NEIN, wenn die Frage morphologisch gemeint ist, • JA, wenn bestimmte Funktionen des Organismus gemeint sind.

6. 0. Begriffsklärung: • Warum? • Substantivierung von „die Psyche“ • führt zu Körper-Seele-Dualismus

7. 0. Begriffsklärung: • Jede Handlung hat emotionale und rationale Motive • Vegetative Funktionen sind untrennbar mit emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

8. 0. Begriffsklärung: • Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

9. 0. Begriffsklärung:Die Funktion des Psychischen AUSSEN (verändert) Reaktion INNEN Verarbeitung Bewertung Sinneswahr- nehmung Sinneswahr- nehmung

10. Wozupsychische Funktionen? • sie dienen der • 1) Orientierung, der • 2) Regulation und der • 3) Anpassung + beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

11. 1) Rolle der Psychologie in der Medizin • Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik • Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, • Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren, • Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

12. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin • 2. Psychosomatik = Einheit der Person • 3. PatientInnen-karrieren • 4. Psychophysiologische Prozesse • 5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation • 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

13. 2. Psychosomatik = Einheit der Person • Definition von Psychosomatik? • Forschungsansätze?

14. 2. Psychosomatik = Einheit der Person • Wie kann man sich konkret einen psycho-physischen Zusammenhang vorstellen? • Wie kann sich das Erleben oder das Verhalten auf körperliche Krankheitsprozesse auswirken?

15. 2. Psychosomatik = Einheit der PersonWie untersucht man dies wissenschaftlich? • A) am Einzelfall? • Beispiel einer „Spontanheilung“ Neurodermitis • B) an großen Stichproben? • Identifikation bestimmter Verhaltensmuster

16. (Neurodermitis) atopisches EkzemDas atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar. Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit sich im Einzelfall erweisen muss.

17. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: What are the causes and implications? Gastroenterology, Volume 122, Issue 4, April 2002, 1140-1156 WE Whitehead, O Palssona, KR Jonesa Comorbid or extraintestinal symptoms occur frequently with irritable bowel syndrome and account for up to three fourths of excess health care visits. This challenges the assumption that irritable bowel is a distinct disorder. The aims of this study were to (1) assess comorbidity in 3 areas: gastrointestinal disorders, psychiatric disorders, and nongastrointestinal somatic disorders; and (2) evaluate explanatory hypotheses. Methods: The scientific literature since 1966 in all languages cited in Medline was systematically reviewed.

18. Results: Comorbidity with other functional gastrointestinal disorders is high and may be caused by shared pathophysiological mechanisms such as visceral hypersensitivity. Psychiatric disorders, especially major depression, anxiety, and somatoform disorders, occur in up to 94%. The nongastrointestinal nonpsychiatric disorders with the best-documented association are fibromyalgia (median of 49% have IBS), chronic fatigue syndrome (51%), temporomandibular joint disorder (64%), and chronic pelvic pain (50%).

19. Conclusions: Multivariate statistical analyses suggest that these are distinct disorders and not manifestations of a common somatization disorder, but their strong comorbidity suggests a common feature important to their expression, which is most likely psychological. Some models explain the comorbidity of irritable bowel with other disorders by suggesting that each disorder is the manifestation of varying combinations of interacting physiological and psychological factors. An alternative hypothesis is that the irritable bowel diagnosis is applied to a heterogeneous group of patients, some of whom have a predominantly psychological etiology, whereas others have a predominantly biological etiology, and that the presence of multiple comorbid disorders is a marker for psychological influences on etiology.

20. 2. Psychosomatik = Einheit der PersonTyp-AVerhalten und KHK(Rosenman und Friedman, 1959) Verhalten: • ehrgeizig, konkurrierend • aggressiv und feindlich, ungeduldig, • schnell denken und sprechen • hoch aktiv, voller Terminkalender • Motiv: • sucht Anerkennung, • will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

21. 2. Psychosomatik = Einheit der Personhistorische Studie: • 3524 Männer (USA, California) • Alter: 39 - 59 Jahren • keinerlei Zeichen einer KHK • Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK untersucht • Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten

22. 2. Psychosomatik = Einheit der PersonMortalität nach Herzinfarkt(Orth-Gomer u. Unden (1990): • Methode:prospektive Untersuchung, 150 Männer • follow-up nach 10 Jahren: • Typ-A: 24% Typ-B: 22% • Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen • Innerhalb von Typ-A: • sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

23. 2. Psychosomatik = Einheit der PersonAlexithymie • A-lexi-thymie bezeichnet: • Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben von Gefühlen • Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden • unzureichend entwickelte Vorstellungskraft  Fehlen von Phantasietätigkeit • nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

24. Kauhanen et al (1996):Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) 541-549 • Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre, • kontrolliert wurde: • möglicher Einfluss von Depression, • Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung) • biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) • soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen) Ergebnis:signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

25. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. PatientInnen „karrieren“ 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

26. 3. PatientenkarrierenPatientenströme PSYCHOSOMATIK KD DD BD Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay

27. Konsultationsverzögerung in der Onkologie Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

28. Behandlungs-Delay in der PsychosomatikNK= Anzahl der Konsultationen Symptom BD K (m/w) Durchschnitt 6,3a 78 (87/72) Magen-Darm 9,4a 125 Herz-Kreislauf 6,4a 57 sonstige 4,0a 74 Anorexie 0,8a 9 Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565

29. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. PatientInnenen „karrieren“ 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

30. kontroverse Zugänge ? Emil DuBois-Reymond (1842) „[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, dieWahrheit geltend zu machen, dass im Organismuskeine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen.“ zitiert in Uexküll, 1992:25

31. Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und Anatom:„Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.“

32. 1. Das Stressmodell • Eustress (Herausforderung) • Distress (Überforderung) • Entscheidend ist die individuelle Bewältigungskompetenz (coping ability)

33. Stressmodell von Lazarus Lazarus (1974): nicht die Situation ist für die Stressreaktion von Bedeutung, sondern die individuelleVerarbeitung des Betroffenen. • Jede neue oder unbekannte Situation wird in 2 Phasen bewertet:

34. Primary appraisal:Bewertung, ob die Situation eine Bedrohung enthält • Secondery appraisal: Bewertung, ob die Situation mit den verfügbaren Ressourcen bewältigt werden kann. • Nur wenn die Ressourcen nicht ausreichend sind, wird eine Streßreaktion ausgelöst.

35. Stressmodell von Lazarus Situation Wahrnehmung Person Interpretation Kann ich mit meinen Ressourcen diesen Stressor bewältigen ? Ja Nein Adäquates Coping Stress

36. Welche Faktoren bestimmen die individuelle Stress-Resistenz? • Individuelle Ressourcen • A) aus aktuellen Lebensbedingungen • B) aus persönlicher Entwicklungsgeschichte • Soziale Ressourcen • A) Soziale Integration, • B) social support

37. Stress kann wirken im • 1) physiologischen System (Organismus) • 2) psychologischen System (Individuum) • 3) sozialen System (Familie, Gruppe)

38. Bei langfristigem Stress negative Folgen, wie z.B.: • Schlafstörungen, • Spannungskopfschmerz • Infektanfälligkeit • Hypertonie • etc.

39. Auslösende Faktoren • Körperliche Stresssituationen: Verletzungen, Operationen, Verbrennungen, Kälte, Schmerzen, Sauerstoffmangel, niedriger Blutzucker, u.a. • Psychische Stressreaktionen: Ärger, Angst, Leistungsdruck, u. a.

40. Das Immunsystem ist nicht autonom Ab 1975 Psychoneuroimmunologie AUSGANGBETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL ZNS ANS - Noradrenalin IS ZNS ANS – NNM - Adrenalin IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR (Rinde)- Cortisol IS ZNS Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol ZNS ZNS Neuropeptide  IS IS Zytokine ZNS ANS: Autonomes Nervensystem, ZNS: Zentrales NS, NNM: Nebennierenmark, NNR: NN Rinde, ACTH: Adrenocorticotropes Hormon, CRH: Corticotropin releasing hormone,

41. PNI-NETZWERK NichtstofflicheSignale Hippokampus ZNS Neuro- peptide Hypothalamus ANS CRH Hypophyse ZytokineIL-1, IL-6 Nor- adrenalin ACTH NNR IS Cortisol Cortisol NNM Adrenalin

43. FAMILIÄRER DRUCK  ? • Einsamkeit • Pflegebelastung • Trennung • Partnerverlust • Leistungsdruck • Gesellschaftliche Erwartungen • Elterliche Erwartungen • Humorlosigkeit • Angst • etc.

44. 1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. PatientInnenen „karrieren“ 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt/Ärztin-PatientIn Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

45. Studien zur KOMMUNIKATION 20 MinOrdination = weniger als 1 MinInfo (Waitzin & Stoeckle 1985)Nach 18 Sec(heute 23) wird Pat. unterbrochen (Putnam 1996) 50%wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991) PatientInnenen hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten: 38%Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor- stellungen 31%ausreichende Diskussion ihrer Prognose Kravitz et al.1994

46. Patienten(un)zufriedenheit Studie an 37.000PatientInnen: 28%„zu wenig Information über Behandlungsstand“ 22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung 21%„zu wenig in Behandlung eingebunden“ 8%„zu viel Missachtung von Respekt und Würde“ (American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

47. OMBUDSMANN Analyse von 1600 Beschwerden ergab: Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN Empfehlung: Kommunikation rechtzeitig pflegen Vorfall aus eigener Sicht erklären unbedingt positiv bleiben sich entschuldigen Matthews 1998

48.  ohne KFP Ärzte ohne Kunstfehlerprozess  Videoanalyse ärztlicher Kommunikationsstilevon Wendy Levinson / Oregon und Colorado - ermuntern mehr zum Sprechen - geben mehr Hilfestellungen - sichern das Verstehen ab - geben mehr Orientierungs-Statements - fordern Meinungen heraus - machen mehr humorvolle Anmerkungen - Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min

49. Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory AuthoritiesTamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298:993-1001) • Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec): • Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

50. TORONTO CONSENSUS STATEMENT 3GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNGDER KOMMUNIKATION MIT PATIENTiNNEN Ermutigen, Bedenken zu äußern Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern Aktiv zuhören und Empathie lernen Simpson et al., BMJ 1991