Actualités des réformes SSR : offre de soins et financement

1. Actualités des réformes SSR :offre de soins et financement Réunion d’information SSRLundi 19 Mai 2008 Besançon Jacques BRISSON - Marine GEY

2. Sommaire I – Décrets SSR………………………………….......... p. 3 II – Mise en place de la T2A SSR........................... p. 8 III – Positions politiques de la FEHAP……………... p. 16 Réunion d'information SSR - 19 Mai 2008 - Besançon

3. Décrets SSR Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

4. Décrets SSR : état des lieux en mai 2008 • Deux décrets du 17 avril 2008 applicables aux activités de SSR : • Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d'implantation (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p. 6609, texte n° 10). • Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement (JORF n°0094 du 20 avril 2008, p. 6606, texte n° 9). • Circulaire d’accompagnement et ses annexes (en cours) : • Synthèse des recommandations des groupes de travail adultes et enfants sur les SSR, • Fiches techniques par spécialités (en cours de finalisation), • Liste (non exhaustive) des PEC spécialisées en SSR, • Liste des recommandations professionnelles dans le champ SSR, • Présentation du projet Trajectoire. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

5. Décrets SSR : contenu • Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de réadaptation » : • disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite, • disparition des maisons de repos, convalescence, régime, RF, • réorganisation de la réglementation relative aux MECS. • Une autorisation identifiée pour la prise en charge enfants/adolescents • Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR : • appareil locomoteur • système nerveux • cardiovasculaire • respiratoire • affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien • affections onco-hématologiques • brûlés • conduites addictives • personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance • Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux-techniques nécessaires. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

6. Décrets SSR : analyse FEHAP • Aspects positifs : • l’affirmation de la globalité de la prise en charge en SSR, • la coordination renforcée amont-aval pour une PEC pertinente, • la reconnaissance des prises en charge spécialisées, • la reconnaissance de la mission de prévention, d’accompagnement et de suivi de la réinsertion, mais aussi des rôles d’expertise , de recours et d’animation territoriale, • la publication d’une circulaire d’organisation assortie de référentiels par types de prises en charge en annexe des décrets. • Aspects critiquables et interrogations : • des normes « plancher » pour les SSR spécialisés, • le risque de banalisation subséquente des prises en charge lourdes et/ou intensives par discrimination insuffisante des normes techniques, • l’absence de lien direct entre les exigences techniques énoncées par les décrets et le niveau de financement des plateaux techniques spécialisés. • l’intérêt de promouvoir, a contrario, la notion de « territoire pertinent » pour une construction optimale de l’offre territoriale en SSR, conjuguant polyvalence et spécialités de l’offre graduée en SSR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

7. Décrets SSR : calendrier de mise en œuvre • Mise en place de la réforme • 20 avril 2008 : publication des décrets. • Publication de la circulaire en attente. • Avril 2008 / Octobre 2009 : révision des volets SSR des SROS (délai 18 mois). • Renouvellement de l’ensemble des autorisations SSR • Demande d’autorisation à adresser au DARH dans la fenêtre de dépôt fixée dans le délai de 6 mois après la date de publication des SROS révisés. • Délai de 24 mois pour mise en conformité à compter de la notification d’autorisation. • À défaut, mise en œuvre possible par l’ARH d’une procédure de suspension de l’autorisation pour manquement aux lois et règlements. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

8. Mise en place de la T2A SSR Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

9. Principe : Répartition plus équitable des ressources financières et adéquation avec le poids et la nature de prise en charge : modulation et redistribution budgétaire en 2009 (pas de tarifs). Élaboration d’un modèle de transition à 4 compartiments : Compartiment« Activité » : basé sur le PMSI actuel et l’ENC SSR 2000-2001, modulation de la DAF en fonction d’un indicateur de valorisation de l’activité (IVA). Compartiment « Molécules onéreuses» : travaux engagés sur la base des enquêtes 2006 et 2007 (en cours de finalisation - applicable dès la mise en place du modèle de transition). Compartiment « MIG » : travaux engagés sur la base des retraitements comptables (en cours de finalisation). Compartiment « Plateau technique spécialisé » (PTS) : travaux engagés sur la base de l’enquête MT2A de février-mars 2008 : en cours de finalisation. Mise en place de la T2A SSR : la pré-T2A Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

10. Le compartiment « activité » • Construction et valorisation de l’IVA • Évolution des listes : 12 CMC et 70 GMD (43 adultes, 26 enfants, 1 erreur). • abandon du principe de valorisation des groupes homogènes de journées, • passage de 14 à 12 CMC : 2 CMC reventilées ("gériatrie aigüe" et "attente de placement"), • classement de chaque RHA en CMC, puis au sein de chaque CMC en GMD. • IVA à 8 variables (version 0.1) : • GMD (70), • Classe âge (0-6 / 7-12 / 13-17 /18-30 / 31-60 / 61-75 / > 75), • Dépendance physique (4-16), • Dépendance cognitive (2-8), • Comorbidités (oui/non), • Nombre d’activités CDARR (0-12 , seuil de 5 min/JP), • Type finalité principale (RF/autres), • Type d’hospitalisation (HC/autres). PVE = 30 % (GHJ) 44 % • Intégration d’un indice de performance des séjours (IPS)??? • Basé sur une durée de séjour « de référence » pour chaque GMD, • Travaux en suspens pour des raisons politiques. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

11. Le compartiment « molécules onéreuses » • Financement des médicaments onéreux en sus des tarifs, avec engagement sur le contrat de bon usage. • Liste reprenant le contenu de la liste MCO avec quelques ajouts spécifiques au SSR. • Rappel : existence de 2 listes de MO (MCO 274 molécules, SSR 92 molécules). • Nouvelle enquête MO/SSR 2007 : liste MCO + liste SSR (2006) + zone libre (coût journalier de 100 € réparti sur l’ensemble du séjour, seuil non opposable).Résultats en cours d’exploitation. • Appareillage et dispositifs médicaux onéreux : réflexion en cours pour l’intégration dans ce compartiment - enquête spécifiqueen cours d’exploitation. • Accord de principe sur la mise en place dans le champ SSR d’un recueil régulier des données relatives aux médicaments coûteux à des fins descriptives. • Impact du débat en cours sur la réintégration des MO dans les tarifs dans le champ MCO ? Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

12. Le compartiment « MIG » • MIG (identifiées à partir des RTC 2005 et 2006) : • Équipes pluridisciplinaires, équipes mobiles et de liaison, • Consultations et soins externes, • PEC spécifiques (mission de scolarité, PEC psycho-socio-éducative, …), • Éducation thérapeutique, • Activités de réinsertion après la sortie, • Coordination avec les structures médico-sociales. • MERRI : • Problème de définition des critères d’éligibilité (liste fermée utilisée en MCO) : recherche clinique et /ou PHRC, enseignement, expertise, référence, recours. • Critères et indicateurs insuffisants pour le champ SSR. • Enquête mars 2008 : adaptabilité au champ SSR. Résultats d’enquête en cours d’exploitation. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

13. Le compartiment « PTS » • Travaux préliminaires : • basés sur des critères d’éligibilité : • éléments techniques discriminants, pour une activité donnée, et non indispensables pour la réalisation de cette activité dans le « format » courant, • éléments très coûteux, • éléments pour lesquels le recueil des surcoûts est faisable (identifiés hors procédure organisationnelle). • L’enquête RTC 2006 : 18équipements repérés comme éligibles au supplément PTS soit 11 (amortissement + frais d’entretien ), 7 (amortissements + frais d’entretien + personnels dédiés). • L’articulation entre normes techniques liées à l’autorisation des activités spécialisées et obtention d’un supplément PTS : lien avec les fiches techniques - caractère de simples recommandations, non opposables aux ARH (cf. circulaire). • La version définitive des fiches, en cours de finalisation, n’ a pas encore été validée par les Fédérations hospitalières et les sociétés savantes. • Enquête pour compléter les travaux préliminaires : • sur les données de l’année 2006. • composée de trois volets relatifs: • aux appareillages et dispositifs médicaux (les orthèses, les podo-orthèses, les ortho-prothèses), • aux éléments de plateaux techniques spécialisés, • aux missions universitaires (recherche, enseignement). Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

14. Le modèle cible • Modèle à 4 compartiments. • Élaboration d’une nouvelle classification. • Refonte du CdARR sur 2 ans (mise en place d’un groupe de travail). • Élaboration d’une ENC à méthodologie commune : • 1er semestre : Travaux de définition et de méthodologie du recueil ENCC-SSR - en cours. • 2ème semestre 2008 : sélection et formation des établissements (échantillon). • 2009 : Recueil des données de l’année. • Fin 2010 : validation définitive des données 2009. • Mars 2011 : analyse des données et publication de l’ENCC-SSR. • 2011, voire 2012 : • construction de la nouvelle classification, • simulations -expérimentations du modèle cible, • 2012 : application du modèle cible.application de tarifs SSR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

15. Modèle transitoire T2A SSR : calendrier • Tests IVA avec 3 ARH (Ile de France, Rhône-Alpes et Languedoc-Roussillon) : en cours. • Test de qualité des données d’activité et financières transmises par les établissements. • Cohérence des résultats : compatibilité du modèle national avec la réalité régionale. • 2ème trimestre 2008: Finalisation du modèle et du contenu des compartiments. • 2ème semestre 2008 : Simulations-expérimentations du modèle transitoire auprès des régions expérimentatrices. • Méconnaissance des modalités d’expérimentation (régionales/nationales, lancement, résultats,…). • Échanges entre l’ATIH et chaque ARH (annonce MT2A). • Application du modèle transitoire en 2009. • Utilisation des données d’activité 2007 comme référence. • Évolution du recueil PMSI 2009 : • Révision des modalités de description des activités du CdARR. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

16. Conclusion T2A SSR : Positions politiques de la FEHAP Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

17. Conclusion : Positions politiques de la FEHAP • Demande de transparence dans la conduite des travaux : • Sur le modèle proposé : • répartition des points IVA selon les GMD et les variables de pondération (matrice), • détermination du périmètre, • détermination du pourcentage respectif entre les différents compartiments (enveloppes). • ENCC : attente des règles de recueil et d’échantillonnage, différentiel de charges,… • Simulation : suivi, analyse des résultats, pondérations, critères d’invalidation (note DHOS?). • Expérimentation : déroulement, suivi, analyse des résultats (note DHOS?). • Demande d’un pilotage national de l’expérimentation associant les Fédérations et garantissant une mise en œuvre cohérente d’une ARH à l’autre. • Point à éclaircir quant à l’introduction de la description de l’unité médicale (tarification et planification) : impact sur l’IVA? Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

18. Conclusion : Positions politiques de la FEHAP • Des réponses claires et des échéanciers sur les évolutions qui seront apportées au modèle transitoire : comorbidités supplémentaires, révision de la classification des actes, précisions s’agissant des alternatives à l’HC, constitution d’une nouvelle segmentation s’appuyant sur les nouveaux textes réglementaires,… • Position FEHAP sur l’IPS : • Les 2 indicateurs proposés (durée de séjour et dépendance) posent problème : absence de maîtrise amont-aval pour les pathologies lourdes, hétérogénéité des profils (primo-séjours et post-séjours…) • Risque de sélection des patients selon le profil - facturation au séjour, • Ne pas refuser en bloc la notion de performance, mais définir des indicateurs pertinents prenant en compte la notion de filière, les comorbidités, la distinction du primo-séjour des séjours d’entretien et l’environnement social, familial et institutionnel. • Approche nuancée : facturation au séjour pour certaines pathologies, non complexes. • Prudence sur l’avenir du modèle de transition qui ne doit pas devenir purement et simplement le modèle cible. • Demande d’accompagnement technique et financier pour la mise en place de la T2A SSR, et notamment pour l’ENCC (modèle définitif) : • Absence de qualité des systèmes d’informations en SSR, • Manque de connaissances en comptabilité analytique. Réunion d'information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon

19. Merci de votre attention Réunion d’information SSR – 19 Mai 2008 - Besançon