TB–DOTS & ISTC Pada Pasien Anak

1. TB–DOTS & ISTCPada Pasien Anak dr. Ibnu M, Sp.A

2. International Standard For Tuberculosis Care (ISTC) Point : 2. Semua pasien TB Paru (…anak yang dapat keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara Mikroskopis 3. Semua pasien TB ekstra Paru (…anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari kelainan yang dicurigai ….histopatologi 6. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin / interperon gamma release assay positif. Bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum. 10.Respon terapi semua pasien harus di monitor….penilaian respons terapi pada anak-anak, paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 16. Kontak dengan pasien TB terutama Balita….evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun aktif)

3. Tuberkulosis ( T B ) - TBC, KP, flek, Paru basah - Masalah kesehatan utama dunia - TB anak = TB dewasa - TB anak: TB Primer “Reservoir” penyakit masa mendatang Gejala TB anak tidak khas - Masalah dDiagnosis - Masalah terapi = kapan sembuh ?

4. Infeksi TB Sakit TB Kompetensi Sist Imun Resist Multiplikasi M.TB - Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi - Turun Temporari : Campak, Pertusis

5. Inhalasi Mycobacterium tuberculosis Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Kuman mati Kuman hidup berkembang biak Masa inkubasi (2-12 minggu) Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen TB Primer Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler spesifik Uji tuberkulin (+) Sakit TB Infeksi TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal Meninggal Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi Sakit TB Sembuh Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

6. Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer Kompleks Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Erosi Bronkus (3-9 bulan) TB Tulang (dalam 3 tahun) Pleural effusion (3-6 bulan Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan) TB Ginjal (setelah 5 tahun) INFEKSI HIPERSENSIVITAS KEKEBALAN 1 tahun 2-12 minggu (6-8 minggu) Risiko tertinggi untuk Risiko menurun Komplikasi Lokal dan Diseminasi

7. DIAGNOSIS Pasti : M. Tuberkulosis Sulit : - Pengambilan sampel - Jumlah Kuman Sedikit Diagnosis Kerja : • Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik) - Tuberkulin - Laboratorium lain

8. Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak : • Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. • Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). • Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam. • Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel. • Batuk lama lebih dari 30 hari. • Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

9. Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena : 1. TB kulit / skrofuloderma 2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk 3. TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah – muntah dan kesadaran menurun. 4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) 5. TB organ – organ lainnya

10. Foto Rontgen : - Rontgen tidak khas kecuali Milier “BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin” ?? - Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru) - Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung

11. Foto Paru : - PA & LATERAL - Rontgen Paru tidak jelas – CT Scan thoraks Catatan : - Diskonkruensi Rontgen – Klinis ? “Klinis ringan – Rontgen berat : curiga TB”

12. Uji Tuberkulin • Positif • Infeksi TB alamiah • a. Infeksi TB tanpa sakit • b. Infeksi TB dan sakit TB • c. Pasca terapi TB • 2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan) • 3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae • Negatif • Tidak ada infeksi TB • Masa inkubasi infeksi TB • Anergi

13. Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak a. Dicurigai Tuberkulosis • Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti • Anak dengan : • Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan • Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasan • Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit b. Mungkin Tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : • Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) • Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis • Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

14. Sistem Skoring Diagnosis TB Anak • Catatan : • Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. • Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. • Berat badan dinilai saat datang (moment opname) • Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku • Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

15. Tatalaksana • Medika Mentosa • Penataan Gizi • Lingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal – sentrifugal) • Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep • Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

16. RESISTEN GANDA(MULTI DRUG RESISTANCE / MDR) M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin & INH dengan atau tanpa OAT lainnya

17. Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya **Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu

18. Tabel Panduan OAT 6 bl 9 bl 12 bl 2 bl • Panduan Obat • Fase intesif : 2 bulan ( 3 obat ) • Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat)

19. Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak • Catatan • Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). • Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. • Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. • Anak dengan BB antara 9 – 10 diberikan 1 tablet.

20. Evaluasi Terapi Penting : Keadaan Klinis - Rontgen hanya penunjang “Kritisi : status quo ante , bertambah buruk” - Tuberkulin tes : (+) tetap (+) - LED tidak spesifik

21. Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) : • Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana. • Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis* • Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO). • Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. • Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.* Masalah : Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? ) Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )

22. PENCEGAHAN - Imunisasi BCG - Kemoprofilaksis INH 5-20 mg/kg bb/hari - Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -) - Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - ) * Balita * Morbili * Varisela * Pertusis * Imunosupresi lama - Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

23. TERIMA KASIH