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COTER / SSR Dr Annick OLLIVIER

Orientations stratégiques Volet SSR - SROS 3. COTER / SSR Dr Annick OLLIVIER. Janvier 2005. Introduction. Rappel des missions communes des Soins de Suite et de Réadaptation SSR La limitation des handicaps physiques La restauration somatique et psychologique

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  1. Orientations stratégiques Volet SSR - SROS 3 COTER / SSRDr Annick OLLIVIER Janvier 2005

  2. Introduction • Rappel des missions communes des Soins de Suite et de Réadaptation SSR • La limitation des handicaps physiques • La restauration somatique et psychologique • L ’éducation du patient et éventuellement de son entourage • La poursuite et le suivi des soins et du traitement • La préparation de la sortie et la réinsertion *Circulaire du 31 Décembre 1997 relative aux orientations en matière d ’organisation de Soins de Suite et de Réadaptation. Janvier 2005

  3. Rappel de la définition administrative des Soins de Suite ou de Réadaptation • Définition commune des SSR selon CSP (Art L.6111-2) • Missions générales communes selon Circulaire du 31.12.1997 • Absence de critères techniques distinctifs selon les textes • Mais la CARTE SANITAIRE distingue pour l ’installation des lits 2 disciplines : • Soins de Suite d ’une part • Réadaptation d ’autre part • Seule la réadaptation correspond à une Activité de soins Janvier 2005

  4. IntroductionRappel des définitions « médicales » • La Rééducation Fonctionnelle Elle vise à : • Redonner à une fonction (le plus souvent motrice) son potentiel d ’origine. Selon les déficiences : nécessité d ’un seul intervenant (kinésithérapeute le plus souvent) ou d ’une équipe pluridisciplinaire • La Réadaptation Fonctionnelle En l ’absence d ’une récupération totale de la fonction, elle vise à : • Proposer des solutions techniques de compensation du handicap • Réinsérer la personne au plan social voire professionnel Elle fait appel à de nombreux intervenants médicaux et paramédicaux (plateau technique) Janvier 2005

  5. Rappel de la définition de la spécialité médicale de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) « Spécialité médicale qui a pour rôle de coordonner et d ’assurer la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum les conséquences fonctionnelles • Physiques • Psychologiques • Sociales et économiques des déficiences et des incapacités » * Définition européenne selon B.O.A.R.D. Ancienne appellation de la spécialité : Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle (RRF) Janvier 2005

  6. Les définitions selon le COTER . (Critères de technicité du GAIN) Secteur sanitaire * Soins Techniques Infirmiers (STI) Post-cure et MECS non concernés Janvier 2005

  7. La réflexion générale • Les enjeux du volet SSR : • La prévention du handicap et de la dépendance • chez les enfants et adolescents • chez les adultes • chez les personnes âgées • Les contraintes : • Le vieillissement général de la population • La chronicisation de nombreuses affections, en particulier neurologiques • La diminution des durées de séjour en court séjour • La démographie médicale Janvier 2005

  8. La réflexion générale • SROS 3 = Prolongement du SROS 2 (cf bilan juin 2004) • Poursuivre la médicalisation des soins de suite • Achever les opérations de reconversion (secteurs 1 et 2) • Parfaire la redistribution de l ’offre MPR et de soins de suite au bénéfice des quelques secteurs déficitaires • Développer les alternatives à l ’hospitalisation complète • Impulser l ’organisation en réseau • SROS 3 = Repositionnement des établissements MPR • En fonction des filières AVC et TCM (Traumatisés Crâniens et Médullaires) • En fonction des bilans qualitatifs (PMSI SSR et enquêtes service médical) Janvier 2005

  9. Propositions d ’organisation • Approche des besoins Globalement : • Référence à l ’indice de besoins en lits : 0,5 lit de réadaptation /1000 habitants 1,3 lits de soins de suite /1000 habitants Secteurs déficitaires en MPR : n° 6 n° 4 (lits en cours d ’installation) Secteurs déficitaires en Soins de Suite : n°s : 5, 2, 8 Selon pathologies et déficiences : • Objectifs à quantifier (prochain COTER) Janvier 2005

  10. Graduation et diversité des soins • La Réadaptation • MPR post-réanimation (CHU) • MPR à orientation neurologique pouvant participer à la filière AVC, et/ou TCM • MPR à orientation vasculaire périphérique • MPR infanto-juvénile • Réadaptations spécialisées • RCV - Grands brûlés (cf SROS 2) • Les Soins de Suite • Soins de Suite spécifiques • Neurologiques dont AVC • Respiratoires • Digestifs et nutritionnels ( troubles des conduites alimentaires…) • Post cure (cf SROS 2) • MECS (cf SROS 2) • Soins de Suite gériatriques • Soins de Suite polyvalents Janvier 2005

  11. Organisation régionale • La MPR Post-réanimation (2 CHU) • La MPR infanto-juvénile départementale • Côtes d ’Armor : CHM Plérin et CH Lannion-Trestel • Finistère : le Centre Mathieu Donnart à Brest, Perharidy à Roscoff • Ille et Vilaine :CHU de Rennes, CMP Beaulieu. • Morbihan : kerpape • La MPR à orientation vasculaire périphérique à identifier sur des pôles départementaux (selon réflexion territoriale) • Le Réseau RAMIS régional associe ces pôles aux consultations médicales d ’appareillage gérées par le Centre des ACVG et tous les établissements de MPR polyvalente. Janvier 2005

  12. Organisation régionale • Les réadaptations spécialisées • Les Lésés Cérébraux • Les blessés Médullaires • La R.C.V. confirmée sur les 3 pôles régionaux : Roscoff, Kerpape, St Yves à Rennes • Les grands brûlés : Kerpape • Les soins de suite digestifs et nutritionnels : • Perharidy à Roscoff et St Yves à Rennes • Un seul pôle de soins de suite spécifiques pour les troubles des conduites alimentaires (Anorexie Mentale Restrictive : AMR) • Une douzaine de lits pour couvrir les besoins de la région Sur quelques pôles (Réflexion en cours sur la MPR Précoce) Janvier 2005

  13. Organisation sectorielle • 1 pôle de MPR à orientation neurologique -au moins- par secteur sanitaire • Les Services et/ou établissements : 1/3 de leur activité annuelle consacrée aux pathologies et déficiences neuro-musculaires (suivi par PMSI) • Ils participent tous à la filière AVC sectorielle • Certains aux filières T.C. et/ou blessés médullaires • 1 contingent de 10 à 20 places (et/ou lits ?) de Soins de Suite respiratoires dans un environnement pneumologique Janvier 2005

  14. Organisation infra-sectorielle • Par zone d ’emplois de l ’INSEE (18) voire par pays (21) • Un contingent de lits de soins de suite neurologiques dont AVC à identifier au sein des CH et/ou MRC(SSR polyvalents) • Un contingent de lits de soins de suite gériatriques à identifier de préférence au sein des CHU, CH des principaux pays (SSR polyvalents) • Le programme des Etats Végétatifs Chroniques (EVC) à poursuivre • Un contingent de lits de soins prolongés pour malades chroniques dépendants (redéfinition des USLD ?). Janvier 2005

  15. La mise en réseau • Objectifs : • La structuration d ’un réseau SSR neuro par secteur sanitaire Avec en priorité la prise en compte des AVC au sortir du court séjour Selon le profil des patients : 3 itinéraires possibles :(cf logigramme d ’orientation) • La MPR : bon pronostic fonctionnel - sujet susceptible d ’accepter plus d ’1 heure de rééducation individuelle • Les Soins de Suite neurologiques sujets plus âgés, plus fragiles ne pouvant accepter 1 h mais évolution favorable à moyen terme. • Les USLD ou les substituts de domicile, ou soins coordonnés pour les patients d ’emblée dépendants et atteints au plan cognitif • Moyens : Equipe mobile pour préparer et suivre le retour à domicile Janvier 2005

  16. Les recommandations (non opposables) • Prise en compte des troubles de l ’apprentissage chez l ’enfant et des spécificités de l ’adolescence • Filières Traumatisés Crâniens et Traumatisés Médullaires (intégration des services et structures médico-sociales, le suivi sanitaire au long cours…) • Amélioration de la qualité des soins : Formation et ratios de personnel, lutte contre la douleur... • Evaluation • Harmonisation du codage PMSI…. • Indicateurs de suivi Janvier 2005

  17. Réflexions des groupes de travail du COTER A.V.C. Soins de Suite Gériatriques Handicap Respiratoire M.P.R Infanto-juvénile Troubles des Conduites Alimentaires (AMR) COTER SSR du 16.12.2004

  18. A.V.C. Problématique • Pathologie fréquente • 1ère cause de handicap chez l’adulte • Sur la Bretagne • court séjour :10 572 séjours et 137 330 journées (20 % secteur 5) • SSR : 17 525 RHA (21,4% de CMC 12) sur un total de 247 706 ( 6,6%) (23,7% secteur 5) COTER SSR du 16.12.2004

  19. A.V.C. • Quelle prise en charge ? • A la phase aiguë essentiellement C.H. publics • Phase de rééducation convalescence : • CHU et CH publics • Quelques établissements spécialisés • Notre Dame de Lourdes • Kerpape • Roscoff COTER SSR du 16.12.2004

  20. A.V.C. Constats • Peu de prise en charge dans les structures HL et M.R.C • Ecart assez important entre population court séjour et celle des SSR (30 à 40 % à Rennes) COTER SSR du 16.12.2004

  21. A.V.C. Quelles sont les causes ? • Médicales • Nombre de décès dans les premiers jours important (10-15%) • Nombre d’AIT également important (20%) ne relevant pas de SSR • Orientation directe vers des longs séjours ou RAD COTER SSR du 16.12.2004

  22. A.V.C. Quelles sont les causes ? • Organisationnelles • Structures sous-médicalisées ? • Défaut d’orientation ? • Manque de structures d’aval pouvant accueillir les patients à la sortie du SSR ? COTER SSR du 16.12.2004

  23. A.V.C. Quelles sont les pistes ? • Mieux définir les critères d’orientation à partir du court séjour • Travailler sur les filières et les passerelles entre les différentes composantes (circulaire) COTER SSR du 16.12.2004

  24. A.V.C. Quelles sont les pistes ? • Quantifier les besoins en aval du SSR : • Actuellement 20% de lits sont occupés par de la neurologie lourde avec des séjours de longues durées limitant ainsi la capacité d’accueil • Réseau de soins COTER SSR du 16.12.2004

  25. A.V.C. Quelles sont les pistes ? • Développer l’intervention à domicile d’équipes mobiles • Equipe comprenant ergothérapeute, assistante sociale, un temps de psychologue dont l’objectif est de faire le lien entre les structures et le domicile et de favoriser le maintien à domicile • Une équipe par secteur sanitaire COTER SSR du 16.12.2004

  26. Le malade gériatrique • Plus de 75 ans • Mais surtout plus de 80 ans • Polypathologique • Pathologies chroniques : • réduction des réserves fonctionnelles • risque de décompensations somatiques et/ou psychologiques • modifications de son mode de vie (immobilisation, dépendance) • Personne FRAGILE : • identification des risques d’aggravation • mesures de prévention en même temps que les décisions thérapeutique que requière son état

  27. Fragilité • Etat instable, forte vulnérabilité aux évènements • perte adaptabilité : stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux • Réduction des réserves adaptatives sous l’action conjuguée de l’âge et surtout des maladies, du contexte de vie • Risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité

  28. Critères d’inclusion (≥ 1) AVC Maladie chronique invalidante Confusion Dépendance ADL Dépression Chutes Réduction de mobilité Incontinence Malnutrition Polymédication Escarres Alitement prolongé Déficit sensoriel Réduction des transferts Problèmes familiaux / socio-économiques Critères d’exclusion Indépendant pour tous les ADL avant une maladie aiguë Dépendant sévère (état grabataire, maladie terminale,démence sévère) Fragilité : Critères de WINOGRAD :

  29. Autres critères de fragilité • Age > 85 ANS • ≥ 1 Syndrome Gériatrique • Troubles de la marche ou chutes • Incontinence • Confusion mentale ou démence • Dénutrition • CO-Morbidité > 3 • Atteinte ≥ 1 ADL • (Ann Med Int 2002 ; 153 : 397 – 402)

  30. Principaux marqueurs d’un état fragile du SA • L’âge > 85 ans : associé à une morbi-mortalité importante et une perte d’autonomie plus fréquente au décours d’une hospitalisation • La polymédication : ≥4 médicaments (! polypathologie ! iatrogénie) • L’altération des fonctions intellectuelles • La dépression et la démotivation • La dénutrition • Les troubles neuro-sensoriels (visuels et auditifs) : syndrome de désafférentation, passivité, perte des automatismes et de l’adaptabilité • L’instabilité posturale : la perte d’autonomie fonctionnelle et l’institutionnalisation peuvent atteindre 40% des chuteurs • La sédentarité : déconditionnement physique : facteur de risque pathologies CV, respiratoires et osseuses : un facteur prédictif de mortalité. • La perte d’autonomie pour les AVQ : la perte d’un item à l’ADL ou l’IADL reflète la perte d’autonomie du SA • L’isolement socio-familial : facteur prédictif de mortalité à 6 mois

  31. Ces marqueurs de fragilité peuvent-ils aider a identifier la population gériatrique ? • Etude Pathos des P.A. de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002 Dr Patrice Prévost - Ersm/ Urcam • Population analysée : • SSR polyvalent : 1094 • MPR : 274 • SSRG : 656 • TOTAL : 2024 soit 60,4% de l’ensemble des personnes en SSR (3350)

  32. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM • Fréquence de la fragilité par type de structure : • En SSR P (soins de suite polyvalents) : 65,8 % (720/1094) • En MPR (Médecine Physique) : 61,3 %(168/274) • En SSR G(soins de suite gériatriques) : 86,4 %(567/656) • Quelques caractéristiques des personnes fragiles : • Comparaison de moyennes pour l’âge, le nombre d’états pathologiques, le PMP, la durée de présence : Fragile AgeNBPATHPMPDMP 0 82,1 3,51 354,8 21 1 83,43 5,89 378,11 32,99 • Selon les classes d’âge : • 75-79 : 67,2% (413/615) • 80-84 : 68,7% (441/642) • 85-89 : 78,1% (375/480) • 90… : 78,7% (225/286)

  33. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM • Fréquence des différents critères de fragilité: % et leur nombre • P15 Syndromes dépressifs : 21% (426) • P18 Syndrome démentiel : 20,5 (414) • P41 Incontinence : 19,6 (386) • P47 Troubles de la motricité : : 17,9 (361) • P35 Dénutrition : 14,3 (290) • P14 Troubles du comportement : 12,3 (248) • P16 Syndrome anxieux : 11,6 (234) • P9 Malaises, PC, chutes : 9,6 (195) • P25 Escarre : 9 (182) • P38 Troubles de l’hydratation : : 6,8 (138)

  34. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM • Nombre moyen de facteurs de fragilité par type de structure : • Structure Moyenne Nombre • SSR P 1,82 720 • MPR 1,63 168 • SSR G 2,66 567 • Nombre de critères de fragilité selon le type de structure : • 62% des PA en SSR G présentent au moins 2 critères de fragilité, 32% en SSR P, 25% en MPR. • Fréquence de la fragilité selon le nombre de pathologies présentes : • 82% des personnes fragiles présentent au moins 3 pathologies (1193 / 1454) contre 46,8% chez les personnes non fragiles selon les critères définis. • Le nombre de pathologies et le nombre de critères de fragilité augmente avec la complexité sociale (outil socios) : respectivement 5,66 et 1,82 pour Socios A ; 5,89 et 2,38 pour Socios B ; 6,37 et 2,76 pour Socios C.

  35. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM • Fragilité et personnes médicalement sortantes : • 22% des fragiles (388) sont médicalement sortants contre 11% (64) chez les non fragiles et cette différence est constante quel que soit le type de SSR. • . Où devraient être les sortants et fragile : • EHPAD-USLD ………. 41,7% • Domicile aménagé ….. 28,1% • Retour à domicile …… 8,8% • . Motif du maintien dans le service des sortants fragiles : • Absence de structure adéquate : 68% (220) • Absence de place ……………… 13, 2% (43) • Problèmes sociaux : ……………..5, 5% (18) • Le maintien dans la structure est essentiellement lié à un problème de places en aval (USLD, EHPAD, SIAD…). Ce motif représente 81,2% des maintiens dans le service (76,2% en SSR P; 87,1% en MPR; 85,4% en SSR G).

  36. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM Les besoins régionaux en lits de SSR gériatriques : estimation • Sur les 2024 personnes de 75 ans et plus en SSR au niveau de la Bretagne, on peut estimer que : • 1454 présentent 1 ou plusieurs critères de fragilité selon Pathos • 62 présentent un critère de fragilité défini par AGGIR (Gir 1 à 3) • Mais • 281 sont médicalement sortants (excluant les SMTI) • 69 relèveraient d’une prise en charge en court séjour gériatrique • soit 1166 personnes âgées fragiles justifiant d’une prise en charge gériatrique (58%). • Il faut y ajouter : • Les personnes médicalement sortantes pour un SSR en court séjour • Voire les personnes qui sont assumées par les services de SLD relevant d’USP. • Il est possible d’estimer cette dernière population à 980 pour la Bretagne à partir des données de l’étude Pathos nationale sur l’échantillon Ernest.

  37. Etude Pathos des PA de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002Dr Patrice PREVOST- ERSM / URCAM • Au final, l’estimation des besoins régionaux en lits de SSR gériatriques est la suivante : • Besoins définis par la population en SSR, étude bretonne …………. 1166 • Relevant du SSR gériatrique, présents en court séjour ………………. 171 • Relevant d’USP, présents en USLD ……………. ………………………. 980 • Soit un besoin global de 2317, ce qui représente 0,94% de la population bretonne de 75 ans et plus (recensement INSEE de 1999). Cette proportion appliquée aux populations âgées des secteurs sanitaires peut permettre d’estimer les besoins en place de SSR gériatrique dans ces secteurs. • La population totale en SSR au moment de l’étude bretonne étant de 3350 • Les besoins gériatriques correspondent donc à 69% des places disponibles en SSR. Néanmoins, il faut peut-être pondérer cette estimation, car les 980 lits relevant du SSR gériatrique présents en Soins de Longue Durée, correspondent probablement, au moins pour la majeure partie d’entre eux, aux patients hospitalo-requérants (les SMTI de Pathos) qui relèveraient des Unités de Soins Prolongés si elles étaient créées.

  38. Handicap respiratoire • Existant : • Programme de réadaptation développé par l’AIR (à domicile) • Pas de structure sur le CHU de Rennes ni à St Laurent (secteur 5) • Au niveau régional • Plougonven • Roscoff (mucoviscidose) COTER SSR du 16.12.2004

  39. Dans les années à venir risque d’augmentation importante du handicap respiratoire (BPCO +++) • Environ 750 000 personnes en France atteintes de handicap respiratoire (40 000 avec assistance respiratoire) • A Rennes sur le seul CHU, 200 patients appareillés suivis • Nécessité d’identification de soins de suite en articulation avec les structures hospitalières ou privées COTER SSR du 16.12.2004

  40. Prise en charge thérapeutique globale • Respiratoire • Réentrainement à l’effort • Education thérapeutique, prise en charge psycho-sociale, diététique • Prise en charge en institution mais surtout ambulatoire COTER SSR du 16.12.2004

  41. Nécessité de s’appuyer sur les structures existantes: Centre hospitalier, clinique privée, centre MPR et SSR • Association des insuffisants respiratoires, Hospitalisation à domicile • Avec mise en place de structure de coordination (infirmière, kinésithérapeute, secrétaire) • Mise en place d’un réseau de soins ? COTER SSR du 16.12.2004

  42. Offre Bretonne en lits et places de SSR infanto-juvéniles CH LANNION-TRESTEL10 lits - 15 places Centre PERHARIDY20 lits - 5 places 51 lits-7 places S.Suite CHM de PLERIN10 lits - 5 places La Passerelle à TY YANN 25 lits CHU RENNES20 lits 8 places Secteur 1 Secteur 7 Secteur 6 CAEI BREST25 lits - 12 places Secteur 2 CMP Beaulieu54 lits-17 places Secteur 8 Secteur 3 Secteur 5 Secteur 4 KERPAPE53 lits - 25 places Rey Leroux LA BOUEXIERE 46 lits - 10 places Total : 192 lits et 87 places MPR 122 lits et 17 places S.Suite M.P.R Soins de Suite infanto-juvéniles COTER SSR du 16.12.2004

  43. Synthèse de la problématique en MPR de l’enfant et de l’adolescent • La prise en charge sanitaire de l’enfant porteur de handicap chronique ou transitoire en terme de proximité et de qualité des soins • L’enfant porteur de troubles spécifiques de l’apprentissage • Les particularités de l’adolescent en MPR COTER SSR du 16.12.2004

  44. L’enfant porteur de handicap chronique ou transitoire • La problématique • Manque de coordination et de complémentarité des acteurs du diagnostic et de la prise en charge de proximité • Les orientations • Conforter dans des structures à vocation départementale (intersectorielle), des équipes multidisciplinaires de MPR pédiatrique pour l’évaluation, l’orientation et la prise en charge courte de ces enfants • Développer la prise en charge multidisciplinaire de proximité pour les prises en charge de moyenne et longue durées (élargir le champ d’action des SESSAD, CMPP, CAMPS et les complémentarités avec les praticiens libéraux) COTER SSR du 16.12.2004

  45. L’enfant porteur de troubles spécifiques de l’apprentissage • La problématique • Identification d’un trouble spécifique des apprentissages et son évaluation • Multiplicité des acteurs et des prises en charge rééducatives autour de ces enfants • Les orientations • Renforcer l’action des 2 centres hospitalo-universitaires référents pour les troubles du langage dont les missions sont l’évaluation, l’expertise et l’animation de réseaux. • Identifier les autres structures d’expertise • Développer les collaborations avec et entre l’ensemble des acteurs locaux afin d’harmoniser les prises en charge rééducatives • Promouvoir les actions de re-médiation scolaire en lien étroit avec les structures scolaires COTER SSR du 16.12.2004

  46. Les particularités de l’adolescent en MPR • La problématique • Spécificité de l’adolescence (comportements dits à « risque », troubles thymiques, idées et conduites suicidaires) • Situation de handicap associant un handicap moteur et des troubles neuropsychologiques multiples ne permettant pas la poursuite de la scolarité générale ou l’engagement dans une formation technique ou professionnelle • Manque de structures ou d’équipes de suivi, en relais des structures sanitaires, pour l’adolescent et son passage à l’âge adulte • Les orientations • Identifier des unités d’évaluation et de prise en charge médicale, éducative et sociale dédiées à l’adolescent et à sa famille • Repérer et prendre en charge les troubles psychologiques en développant des coopérations avec la pédopsychiatrie • Innover en matière éducative, scolaire ou à visée d’insertion sociale et/ou professionnelle en renforçant les liens avec les secteurs médico-social et scolaire COTER SSR du 16.12.2004

  47. Anorexie Mentale Restrictive • Un des Troubles des Conduites Alimentaires • Pathologie mentale à répercussion grave, parfois léthale, mais aussi sociale, familiale • Double prise en charge : psychiatrique et nutritionnelle, tout au long de la maladie • Prise en charge souvent urgente, prolongée (mois, années) et à rechutes itératives COTER SSR du 16.12.2004

  48. AMR en Bretagne : estimation • 1.1% des femmes et 0.1% des hommes de la tranche d’âge de 16 à 24 ans (377 181) • 2282 anorexiques breton(ne)s en théorie • 230 nouveaux cas par an (augmentation?) • 80% à traiter en ambulatoire • 10% à hospitaliser en psychiatrie • 10% à hospitaliser en nutrition COTER SSR du 16.12.2004

  49. AMR en Bretagne : problèmes • Absence de service spécialisé ou de réseau de soins coordonnés clairement étiquettés • Délais d’ attente dangereusement longs avant consultations et prises en charge • Nécessité de séjours prolongés inadaptés aux courts séjours hospitaliers, plaidant pour des soins spécialisés en psychiatrie, et des soins de suite spécialisés en nutrition. COTER SSR du 16.12.2004

  50. AMR en Bretagne : souhaits • Un flèchage clair conduisant à une unité de concertation réunissant psy et nutritionniste • Une coopération des soins ambulatoires, des soins spécialisés en psychiatrie et des soins de suite spécialisés en nutrition. • Une unité de lieu facilitant la collaboration et les ré-orientations des patients • Une réponse unique à l’échelon de la région COTER SSR du 16.12.2004

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