10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS

1. Sabato 3 Marzo 2012 Aci Sant’Antonio-Osteobiotech Catania 10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS Antonelli S.*, Mancini D.° *Clinica Luccioni – Potenza °Università di Napoli “Federico II”

2. Graft ideale • Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo • Integrazione ottimale • Ripristino biomeccanica e propriocezione • Tempi di recupero più rapidi • Assenza di morbidità legata al prelievo • Tecnica quanto più riproducibile possibile • Costi contenuti

3. LARS I generazione Anni’80 Rotture precoci Esperienze disastrose Sinoviti

4. CAUSE DI FALLIMENTO • RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti • Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale • -Alla deformazione : perché tessiti o a maglia • -Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre • -Tecnica approssimativa • BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazionie croniche • -Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici). • -Microporosità insufficiente (50 micron) • TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici • -Isometria approssimativa (artrotomia) • Conflitti con la gola • Angoli killer • Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine) • Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di • crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.

5. LARS II generazione Anni 2000 • Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità • Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso) • Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche • Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200) Fibre intrarticolari libere Fibre intrecciate

6. Microporosità aumentata 400μ • Migliorati i materiali • Diversa organizzazione tissutale • Fibre libere intra-articolari • Elevata purificazione • Tecnica più precisa ↑ Durata ↑ Resistenza ↑ Tecnica ↑Biocompatibilità favorisce la crescita di Tessuto biologico

7. Vantaggi dei legamenti sintetici • Nessun prelievo con relative complicanze • Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli • Nessun indebolimento del ginocchio • Velocità di esecuzione • Ridotto dolore nel postoperatorio • Riabilitazione precoce • Rapido recupero delle attività sportive e lavorative • Possibili ricostruzioni multiple • Migliore cosmesi

8. 13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou“Le Genou et le sport”Lyon 2008 “Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft” Isokynetic Evaluation Dejour et al. Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!

9. LARS: attuali indicazioni • Età > 30 anni • Individui motivati • Rotture parziali (Augmentation) • Sportivi di livello medio-alto • Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport) • Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)

10. Esperienza personale • Utilizzo dal 2001 • Tecnica personale • Bassissima % fallimento • Circa 1.700 legamenti impiantati

11. Punti fermi • Conservazione anatomia • Assenza di deficit muscolari • Assenza complicazioni legate al prelievo • Nessun dolore anteriore • Nessun ematoma No autografts • Recupero rapido • Pieno recupero in 40-60gg • Revisioni più “gestibili” • Nessun ulteriore prelievo • Facile disponibilità

12. Punti fermi Conservazione del residuo Preservazione dei sistemi propiocettivi Nessun limite di età Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione

13. Punti fermi Biointegrazione • “Tutor” for fibroblastic recolonization • IntraArticular Scaffold • “Ligamentization process is still • poorly understood in the human knee” • Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39 • “A tendon never will become a ligament” • Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93

14. Punti fermi Angolazione variabile dei tunnel Variiabilità del posizionamento dei tunnel • Rispetto dell’anatomia individuale • Chirurgia basata sul paziente Mininvasività Riduzione tempo operatorio Procedura artroscopica Risultati estetici migliori

15. Accurata Notch-Plasty

16. Tunnel tibiale

17. Tunnel femorale

18. Posizionamento

19. Fissazione • Viti ad interferenza • Titanio 8x30 9x30 • Riassorbibili • Cambre

20. Conservazione del residuo

21. PRESERVAZIONE DEL MONCONE • Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale • “LIGAMENTIZZAZIONE”→ fibroblasti intrinseci • Conservare la propiocezione

22. LCA organo sensoriale Numerosi recettori neuronali Propiocezione Azione contrazione volontaria massimale Aggiornamento programma muscolare Interazione con muscolatura circostante Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica

23. Classificazione del residuo Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011

24. Integrazione del graft

25. Post Operatorio 2 mesi dall’intervento

26. Procedura artroscopica Antero Lateral Capsular LegamentReconstruction

27. Mininvasività 45gg dall’intervento

28. Lesioni legamentose multiple LCA+LCP

29. Controlli • Effettuare una valutazione clinica • Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva • Valutare la biocompatibilità • Estendere le indicazioni?

30. 30 pz. Esaminati 30 pazienti maschi Età media: 31 anni (23-36) Follow-up medio 75 ± 13 mesi Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS; Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb

31. Lesioni Associate • Meniscomediale: 13 • Meniscolaterale: 7 • Lesionicondrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5 • Legamentocollaterale: LCI 2 LCE 0 • Viti in titanio Cambra distale 2 casi • 1 FALLIMENTO DOCUMENTATO

32. Biopsie • 2 Casi in corso di second-look • Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III • Vasi orientati lungo l’asse del legamento • Nessuna reazione infiammatoria o detriti

33. Riabilitazione post-operatoria • Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione • Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato • Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg • Esercizi isometrico per il quadricipite da subito • a 20 giorni: esercizi propriocettivi • a 40 giorni esercizi isocinetici • a 40 – 60 giorni: corsa • a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado

34. Risultati • Soddisfazione • Molto soddisfatti: 24/30 - 80% • Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17% • Insoddisfatti: 1/30 – 3% • V.A.S. (1-10) • 0-1: 23/30 - 77% • 2-3: 6/30 – 20% • >3: 1/30 – 3%

35. Risultati

36. Risultati • TEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni • Stesso livello: 25/30 - 83% • Livello inferiore : 5/30 – 17% • Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12 Lysholm IKDC

37. KT-1000

38. GnRb Valutazione computerizzata della lassità articolare

39. Risultati VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA • Evidente soddisfazione dei pazienti motivati • Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi • Ritorno rapido alle attività sportive • Nessun dolore • Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo • Assenza di sinoviti dovute a detriti • Buon recupero della forza muscolare ISTOLOGIA Crescita fibroblastica omogenea Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale Espressione di collagene tipo I-III

40. Legamenti sintetici Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE

41. Legamento biomimetico-bioattivo Xenograft Artelon

42. Legamento biomimetico-bioattivo • Polimero bioattivo addizionato al poliestere • Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche • Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato • Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice Produzione di collagene di tipo I e III nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA naturale

43. Studio Umano fase 1 • 2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010) • Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano • Valutazione artroscopica: • 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con completa copertura dell’innesto da parte della sinovia • 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!

44. Conclusioni • Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA • La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta • La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura • I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti • In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati • Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico • Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft

46. “Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis” Sir John Charney 70’s www.saverioantonelli.it

47. Grazie per l’attenzione www.saverioantonelli.it