Éthique et déontologie: Droits du malade Problèmes liés au diagnostic au respect de la personne et à la mort

1. Éthique et déontologie:Droits du maladeProblèmes liés au diagnosticau respect de la personne et à la mort Pôle C Dr S. Duband

2. Plan • Pb liés au diagnostic • Droit des malades et refus de soins • Droit des malades en fins de vie • soins palliatifs • respect de la dignité de la personne • respect de la volonté • « mort digne » • euthanasie

3. Aspects juridiques et éthiques du diagnostic L’élaboration du diagnostic L’annonce du diagnostic et/ou du pronostic au patient L’annonce du diagnostic aux proches

4. Aspects juridiques du diagnostic • art 33 CD « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés ». • Rappel l’arrêt Mercier • Obligation de moyens.

5. Les actes diagnostiques • Arrêt Bianchi (CE 1993, respons. admin): « lorsqu'un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l'existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l'exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l'état initial du patient comme avec l'évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d'extrême gravité » • Notion de présomption de faute

6. Erreurs diagnostiques • Elles peuvent engager la responsabilité (civile) du médecin • Mais « Toute erreur de diagnostic ne constitue pas, par elle-même, une faute pénalement punissable, notamment lorsqu'elle s'explique par la complexité et l'équivoque des symptômes, les difficultés de leur constatation et de leur interprétation. Une telle erreur engage la responsabilité du médecin, notamment lorsqu'elle procède d'une ignorance grave et dans le cas où elle résulte d'une négligence dans l'examen clinique conduit de manière rapide, superficielle ou incomplète. » (cour d’appel de Lyon, 1981)

7. L’annonce du diagnostic • Art L 1111-2 CSP « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé » • Art 35 CD « Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves… Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection » • Notion jurisprudentielle de limitation thérapeutique de l’information

8. L’annonce du diagnostic • Art L1111-2 CSP: « La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ». • Art L1110-4 CSP: « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. »

9. Droit des malades et refus de soins

10. le refus de soins du majeur capable • Bases juridiques: art L1111-14 « le médecin doit respecter la volonté de la personne » reprenant ainsi l’art 36 CD « la volonté du malade doit toujours être respectée » et l’art 16-3 CC. • Précautions d’application: le refus ne doit pas être admis trop facilement au risque de négligence professionnelle • art 36 CD « Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences » • art L1111-14 « si la volonté de la personne met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables » • Le refus doit être « obstiné, persistant, permanent et même agressif » (Cass crim 3 janvier 1973)

11. le refus de soins du majeur capable Analyse de la situation • Le médecin est confronté à 2 devoirs qui s’oppose en cas de refus de soins: sauvegarder la vie (non assistance à personne en péril) et respecter la volonté du patient • La situation sera jugée selon 3 critères: • l’urgence de la situation • la mise en jeu du pronostic vital • l’absence d’alternative thérapeutique

12. Droit des malades en fin de vie

13. Article 2 CD Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité.Le respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer après la mort.

14. Article 38 CD Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage.Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

15. Art 37 CD «I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie…

16. « II. - Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes :« La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.« La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.« Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.« La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »

17. Refus de l’acharnement thérapeutique Soins palliatifs Mourir dans la dignité Euthanasie Droit de mourir Suicide médicalement assisté Licite illicite

18. Les soins palliatifs • Ils considèrent le malade comme un être vivant et sa mort comme un processus normal. • Ils ne hâtent, ni ne retardent le décès. • Leur but est de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort

19. Les soins palliatifs L'article L1110-9 CSP, inséré par la Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 9, dispose que :" Toute personne malade dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement." L'article L1110-10, également inséré par la Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 9, définit les soins palliatifs :" Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur,à apaiser la souffrance psychique,à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage."

20. Les soins palliatifs • Dialoguer avec le malade (qui reste acteur)→ écouter et recueillir sa volonté • Traitement de la douleur • Traitements symptomatiques des effets de la maladie mais aussi de son traitement • Soins corporels • Alimentation • Prévention des complications d’un alitement prolongé …

21. CODE DE LA SANTE PUBLIQUE(Nouvelle partie Législative)Article L1111-10 (inséré par Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 6, art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005) Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical.   Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.

22. CODE DE LA SANTE PUBLIQUE(Nouvelle partie Législative) Article L1110-5 (Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du 5 mars 2002) (Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 1, art. 2 Journal Officiel du 23 avril 2005) Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.

23. Les soins palliatifs • Abstention thérapeutique possible ≈ euthanasie passive • Pas d’acharnement thérapeutique ≠ arrêt de tous les soins

24. Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.   Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.

25. L’euthanasie • Ethymologiquement, "euthanos" signifie la "bonne mort". • Au sens moderne du terme, l'euthanasie signifie : provoquer ou hâter la mort pour abréger les souffrances • On distingue : • L'euthanasie active :Elle suppose le geste d'un tiers qui donne la mort. • L'euthanasie passive :C'est l'arrêt des traitements (sauf soins palliatifs) qui abrège la vie lorsque le cas est désespéré.Certains contestent cette distinction au motif que l'euthanasie passive serait un refus d'acharnement thérapeutique (légal).

26. L’euthanasie • L'interdiction d'euthanasie constitue l'une des applications du principe d'indisponibilité du corps humain. • L' euthanasie active est pénalement réprimée.Elle peut constituer un meurtre, un homicide involontaire, un délit de non assistance à personne en péril, un empoisonnement, une provocation au suicide • La personne qui provoque l'euthanasie peut être condamnée à payer des dommages et intérêts et si elle a agit dans le cadre de sa profession, elle encourt des sanctions disciplinaires.

27. L’euthanasie • L'auteur de l'euthanasie peut être poursuivi au pénal sur les fondements suivants : • Meurtre :Art 221-3 NCP :"Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle. "Article 221 - 3 du NCP : "le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité.".Il faut : • Un élément matériel : le fait de donner la mort. • Un élément moral : l'intention de tuer.À défaut, il s'agirait de coups ayant entraîné la mort sans intention de la donner (article 222 - 7 et 222 - 8 du NCP)Le mobile est indifférent : peu importe que l'euthanasie ait été provoquée en vue de soulager les souffrances d'une personne ou de lui nuire.

28. L’euthanasie • Empoisonnement :L'article 221 - 5 du NCP dispose à cet effet : "le fait date d'attenter à la vie d'autrui par l'emploi ou l'administration de substances de nature à entraîner la mort constitue un empoisonnement. L'empoisonnement est puni de trente ans de réclusion criminelle ...".Il faut : • Un élément matériel : l'utilisation ou l'administration de substances de nature à entraîner la mort.L'infraction est constituée que le résultat soit atteint ou non. • Un élément moral : l'intention de donner la mort.Le mobile est également indifférent à la constitution de l'infraction.La Cour d'assises d'Ille-et-Vilaine dans un arrêt du 11 mars 1998 a ainsi récemment condamné l'auteur d'un geste euthanasique à cinq ans de prison avec sursis pour empoisonnement.

29. L’euthanasie • Outre les peines pénales, la personne responsable peut être condamnée à payer des dommages intérêts à la famille de la victime. • De plus, si la personne qui a procédé au geste d'euthanasie est un médecin, il encourt des sanctions disciplinaires.Le conseil régional de l'ordre des médecins constitue la juridiction de première instance.Le conseil national est la juridiction d'appel.Les décisions du conseil national peuvent faire l'objet de recours en cassation devant le conseil d'état.