Le prove necessarie per decidere: breve storia della terapia ormonale sostitutiva

1. Le prove necessarie per decidere: breve storia della terapia ormonale sostitutiva Cinzia Colombo Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità Milano, 2008

2. Anni sessanta: un best seller da New York “La menopausa è una malattia da deficienza di ormoni, curabile e interamente prevenibile” Robert Wilson Feminine Forever, 1966

3. Dagli studi osservazionali a quelli randomizzati Primi studi osservazionali benefici cardiovascolari prevenzione dell’osteoporosi Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM1995 Studio HERS nessun effetto protettivo sulle cardiopatie ischemiche Hulley S, JAMA 1998 Million Women Study aumento di incidenza di tumori mammari Lancet 2003 Studio WHI aumento di tumori mammari e di accidenti cardiovascolari Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, JAMA 2002.

4. I primi studi osservazionali Benefici • Marcato beneficio dopo la menopausa • Riduzione di infarti miocardici dal 40% al 70% e minore mortalità cardiovascolare, in assenza di chiari effetti preventivi sull’ictus • I benefici apparivano limitati al periodo di assunzione • Riduzione dell’osteoporosi e delle fratture osteoporotiche Rischi • Incremento di incidenza di carcinoma mammario tra il 30% e il 60% in dipendenza della durata della TOS e dell’età della donna • Trattamenti di durata inferiore ai 5 anni, specie nelle donne fino a 55 anni di età, mostravano rischi molto contenuti e spesso non significativi • Il rischio tendeva ad annullarsi alla sospensione della terapia Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995

5. Le conseguenze La possibile prevenzione del rischio cardiovascolare portò alla diffusione della TOS in tutto il mondo occidentale, realizzando uno degli interventi su persone sane di più ampia portata di tutta la storia della medicina Ma la possibilità di un errore di selezione non poteva essere esclusa In Italia le donne trattate sono sempre state una percentuale relativamente bassa e solo eccezionalmente i trattamenti si prolungavano oltre i 2-3 anni. Dalle migliori linee guida la raccomandazione di informare le donne sulle incertezze Grady D, Obstet Gynecol 1995; Falkeborn M, Br J O bstet Gynecol1992; Nabulsi AA, NEJM 1993

6. 1992: un'iniziativa per la salute delle donne “Nel clima dei primi anni Novanta è stata una impresa far partire lo studio WHI. E' allora che ho notato i miei primi capelli bianchi” Bernardine Healy

7. Studio WHI, Women’s Health Iniziative Studio randomizzato, effettuato su 16.608 donne in buona salute di 50-79 anni. Effetti negativi: + 29% cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più/anno su 10.000 donne + 26% tumori del seno, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne + 41% ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne + 113% tromboembolie polmonari, pari a circa 8casi in più/annosu 10.000 donne. Effetti positivi: - 34% fratture dell’anca, pari a circa 5 casi in meno/anno su 10.000 donne - 37% tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno/anno su 10.000 donne Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, JAMA 2002.

8. “How could we have been so wrong?” Revisione sistematica • I risultati della TOS sul rischio vascolare erano nulli, inficiati da un errore di selezione . • Non si era tenuto nel dovuto conto in particolare l’effetto delle diverse condizioni socioeconomiche e del diverso grado di istruzione delle donne trattate, che erano quindi a rischio notevolmente più basso già in partenza • Si evidenzia una lieve riduzione di mortalità vascolare a fronte di un lieve aumento di incidenza di cardiopatie e ictus. Humphrey LL Ann Int Med 2002; Laine C Ann Int Med 2002

9. Il mercato crolla anche in Italia “Le vendite di preparazioni ormonali in Italia si sono più che dimezzate tra il 2001 e il 2006” T. Simoncini, P. Mannella, A. Genazzani Aggiornamento medico 2007

10. Public Statement EMEA 2003 Conclusioni della revisione sulla sicurezza della TOS nell’uso a lungo termine • Nel trattamento della sintomatologia menopausale, la TOS reca beneficio se usata per brevi periodi di tempo. Deve comunque essere utilizzata la minima dose efficace e per un periodo di trattamento il più breve possibile. • Il rapporto beneficio/rischio nell’uso a lungo termine per la prevenzione dell’osteoporosi, suggerisce che non deve essere la terapia di prima scelta. • La TOS non è di alcun beneficio nelle donne sane che non presentano i sintomi della menopausa. EMEA, 2003

11. La pubblicazione e l'analisi dei risultati di grandi trial clinici internazionali ha generato un ventaglio di posizioni e di raccomandazioni, spesso in disaccordo tra loro. Anche associazioni di cittadini/pazienti e gruppi organizzati per promuovere la salute femminile hanno prodotto materiale divulgativo. Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva? Conferenza di consenso

12. Il documento di consenso • La menopausa è una delle tappe evolutive nella vita della donna • I problemi per i quali è dimostrato un rapporto causale: • sintomi vasomotori • disturbi vaginali legati a secchezza delle mucose • disturbi del sonno • Altri problemi– irritabilità, depressione, dolori osteoarticolari, aumento di peso – non hanno con essa un sicuro nesso causale • Per quali scopi si può consigliare la TOS? • per le donne in menopausa precoce • per disturbi vasomotori e del sonno percepiti importanti e persistenti • l’atrofia vaginale si può trattare con preparati topici • Non è consigliabile a scopo preventivo • Alledonnedevonoessereforniteinfo su stili di vitaeterapienon farmacologiche

13. Cosa ne sanno e come la pensano le donne… • 969 donne campionate e 720 donne intervistate • Istruzionealta 44% bassa 56% • I disturbi percepiti dalle donne in menopausa (n=432) • le vampate 83% • le sudorazioni 51% • l’aumento di peso corporeo 52% • l’irritabilità 46% • La Tos: ha molti effetti collaterali 45% • va evitata23%

14. Cosa dicono i media

15. Come ne parlano gli opuscoli e il materiale rivolto alle donne • Il documento propone la TOS per curare i sintomi della menopausa 55 % • Il documento propone la TOS per prevenire i disturbi 54% • Il documentotratta dei rischi della TOS 67% in almeno un quarto dei doc. che propongono la TOS per curare i sintomi o prevenirne i disturbi della menopausa, non si parla di rischi