1 / 46

Ascite: Diagnosi e Terapia

Ascite: Diagnosi e Terapia. Ascite e Cirrosi. Complicanza frequente Segno prognostico sfavorevole Tasso di ospedalizzazione elevato. Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori. 312 cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15 HBV+HCV)

gelsey
Download Presentation

Ascite: Diagnosi e Terapia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ascite: Diagnosi e Terapia

  2. Ascite e Cirrosi • Complicanza frequente • Segno prognostico sfavorevole • Tasso di ospedalizzazione elevato

  3. Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori • 312 cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15 HBV+HCV) • 102 pazienti hanno sviluppato almeno 1 complicanza nel follow up (93 mesi; range: 14-194) Benvegnù et al. Gut 2004

  4. Probabilità di sopravvivere di pazienti con cirrosi ed ascitein rapporto alla presenza di danno renale Adapted from Alessandria et al Hepatology 2005

  5. Ascite: Tasso di ospedalizzazione Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database (1998-2003) Kim et al Hepatology 2001

  6. Ascite: Fattori associati a mortalità intraospedaliera Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database (1998-2003) Kim et al Hepatology 2001

  7. Ascite e Cirrosi Dimensioni del problema Inquadramento del cirrotico con ascite Outcome clinico e gestione terapeutica

  8. Cirrosi Ipertensione Portale Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica UnderfillingArteriolare Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Espansione del volume plasmatico Ascite

  9. Sistema renina-angiotensina-aldosterone • Vasocostrizione • Crescita cellulare • Ritenzione di Na/H2O • Attivazione simpatica Vie non ACE(es., chimasi) Angiotensinogeno AT1 Angiotensina I renina Angiotensina II ACE AT2 Aldosterone Tosse,Angioedema • Vasodilatazione • Antiproliferazione(chinine) Aldost. recettori Frammenti inattivi Bradichinina Ritenzione NA+ RitenzioneH2O Escrezione K+ Escrezione Mg++

  10. Cirrosi Ipertensione Portale Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica UnderfillingArteriolare Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione di acqua libera Espansione del volume plasmatico Ascite Iponatremia diluzionale

  11. Cirrosi Ipertensione Portale Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica UnderfillingArteriolare Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione di acqua libera Vasocostrizione Renale Espansione del volume plasmatico Ascite Iponatremia diluzionale Sindrome Epatorenale

  12. Classificazione clinica dell’ascite • Ascite non complicata • Grado 1: ascite lieve, evidenziabile solo con U.S • Grado 2: ascite moderata, si manifesta con modesta distensione addominale • Grado 3: ascite severa, con marcata distensione addominale • Ascite complicata • Ascite refrattaria • Peritonite batterica spontanea (SBP) • Iponatremia • Sindrome epatorenale

  13. Valutazione clinica • Distensione addominale • Area di ottusità • Reticolo venoso • Ecografia • Entità del versamento • Calibro della vena porta • Diametro longitudinale splenico • Pervietà vena porta e sovraepatiche • Presenza noduli di HCC • Stato di coscienza • Dolore addominale • Febbre • Stato pressorio • Test biochimici • Funzionalità epatica • Funzionalità renale Paracentesi

  14. Valutazione della Funzione Epatica • Test biochimici (albuminemia, bilirubinemia tot. tempo di protrombina/INR, colinesterasi) • Valutazione clinica (ascite, encefalopatia) • Stadiazione (Child-Pugh; MELD) Valutazione della Funzione Renale e dello Stato Emodinamico • Creatinina, sodiemia, sodiuria 24 ore (UNaV), esame urine • Pressione arteriosa e frequenza cardiaca

  15. Paracentesi esplorativa Quando? • In tutti i pazienti ascitici in cui sia necessaria • la diagnosi di natura dell’ascite • Nella valutazione iniziale di ogni paziente ascitico ricoverato • Nella rivalutazione del paziente ascitico con peggioramento del quadro clinico • Per escludere la presenza di infezione batterica o di altre complicanze (ad es. emoperitoneo) Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”

  16. Paracentesi • CONTA DEI NEUTROFILI > 250 mmc indica PBS • ALBUMINA E SAAG (SIERO/ASCITE) • >1.1 ipertensione portale • <1.1 altre cause • PROTEINE TOTALI < 1g/dl rischio elevato di PBS • COLTURA IN BRODO • In casi selezionati sono utili: • -esame citologico • -glucosio (infezioni) • -LDH (infezioni) • -amilasi (pancreatite) • -bilirubina (perforazione vie biliari) • -esame microscopico, colturale e ricerca DNA (PCR) per BK

  17. Ascite e Cirrosi Dimensioni del problema Inquadramento del cirrotico con ascite Outcome clinico e gestione terapeutica

  18. Terapia del Paziente Ascitico Non Complicato • Riposo a letto • Dieta iposodica (5.4 gr /die). Una maggior sodio restrizione non è indicata • Diuretici • -antialdosteronici • -diuretici dell’ansa (ascite moderata o severa) • Paracentesi evacuativa (ascite severa) Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”

  19. Sistema renina-angiotensina-aldosterone • Vasocostrizione • Crescita cellulare • Ritenzione di Na/H2O • Attivazione simpatica Vie non ACE(es., chimasi) Angiotensinogeno AT1 Angiotensina I renina Angiotensina II ACE AT2 Aldosterone Tosse,Angioedema • Vasodilatazione • Antiproliferazione(chinine) Aldost. recettori Frammenti inattivi Bradichinina Ritenzione NA+ RitenzioneH2O Escrezione K+ Escrezione Mg++

  20. Antialdosteronici Spironolattone: può essere associato a furosemide, tiazidici I cortisonici ne potenziano l’azione in presenza di iponatremia Azione diuretica lenta: 7/10 giorni Effetti collaterali: iperpotassiemia, astenia, confusione mentale, ginecomastia nell’uomo. Disturbi mestruale nella donna (effetti antiandrogeni) Controindicato: gravidanza IRC, iperpotassemia

  21. Canreonato di potassio: per os ed in preparazioni iniettabili (200 mg) Azione più rapida dello spironolattone Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, crampi addominale, eruzione cutanee, irsutismo Inizio d’azione 2-4 h , durata 8 h

  22. Ascite Moderata – gestione clinica In genere non necessitano di ricovero se non presentano altre complicanze • Iniziare con: ANTIALDOSTERONICO (spironolattone, canrenone, canrenonato di potassio): da 100 a 400 mg/die • Necessità di potenziamento dell’effetto diuretico: FUROSEMIDE (40-160 mg/die). Monitoraggio calo ponderale Non eccedere i 0.5 Kg die (prevenire insuff. Renale) Attenzione! Monitoraggio escrezione urinaria di sodio (se alte dosi di diuretico o non calo ponderale)

  23. Ascite Severa – gestione clinica • Limita in modo significativo le attività della vita quotidiana (ascite massiva o tesa) • Marcata ritenzione sodica (sodiuria <10 mmol/l), con rapida formazione di ascite anche con apporto sodico limitato • PARACENTESI EVACUATIVA (TOTALE) • INCREMENTO DOSE DIURETICI

  24. La paracentesi terapeutica è indicata in presenza di un versamento ascitico massivo che può causare: a) insufficienza respiratoria restrittiva per sopraelevazione diaframmatica b) rottura o strozzamento dell’ansa erniata c) Dolore addominale Paracentesi può essere totale o parziale (4-5L di liquido ascitico)

  25. Paracentesi Totale Paracentesi + Espansione volemica • Più efficace e con minor tasso di complicanze rispetto ai diuretici Espansione volemica • Riduce incidenza della PPCD e previene iponatremia e insufficienza renale • Albumina se paracentesi > 4 L (8 g/L di ascite rimossa. Vel max 16 g/ora) • Destrano o Poligelina (Emagel) se paracentesi < 4 L (175 ml/L ascite rimossa. Vel max 250 ml/ora) Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”

  26. Paracentesi versus diuretico in cirrotici con ascite tesa % * * ^ ^ ^ ^ = p<0.05 = p<0.001 * Gines P et al Gastroenterology 1987 ^

  27. Ascite complicata • Ascite refrattaria • Peritonite batterica spontanea (SBP) • Iponatremia • Sindrome epatorenale

  28. Ascite Refrattaria • Ascite (grado 2 o 3) che ricompare entro 4 settimane da paracentesi totale • Ascite che non risponde allo schema terapeutico massimale (dieta iposodica + Spironolattone 400 mg/die + Furosemide 160 mg/die) • Comparsa di iponatriemia, insufficienza renale, encefalopatia per basse dosi di diuretici

  29. DIURETIC RESISTANT ASCITES Ridotta Perfusione Renale Insufficienza Renale Iposodiemia Iperkaliemia Encefalopatia DIURETIC INTRACTABLE ASCITES

  30. Refrattarietà falsa o transitoria Trattamento diuretico inadeguato -monoterapia con diuretico dell’ansa -insufficiente dosaggio di antialdosteronico -monoterpia con antialdosteronico in pts con  GFR Cause iatrogene -somministrazione di FANS -somministrazione di ACE-inibitori -uso di farmaci nefrotossici Complicazioni concomitanti -perdita di liquidi (vomito, diarrea, sanguinamento) -infezioni batteriche

  31. Ascite Refrattaria - SCELTE TERAPEUTICHE - • Paracentesi totali • TIPS • OLT • Shunt peritoneo-venoso (LeVeen)

  32. Paracentesi totali ripetute “large-volume paracentesis” • Opzione di prima scelta (in media 2 sessioni al mese) • Procedura semplice, efficacia immediata, rischio trascurabile • Problemi: -ricomparsa precoce di ascite • -intolleranza a paracentesi ripetute • Controindicazioni-shock • -creatinina > 1.5 mg/dl • -encefalopatia severa Moore et al Hepatology 2003; Gines et al N Engl J Med 2004

  33. Peritonite Batterica Spontanea • Nel 10-30% dei cirrotici con ascite • PMN nel liquido ascitico : > 250/mm3 e/o es.colturale positivo • Presentazione clinica • Ascite tesa • Dolore addominale • Febbre • Ipotensione • Rilevanza clinica • Mortalità intraospedaliera: • 20-40% • Mortalità 1 anno: 60-70%

  34. Obbiettivi della terapia della PBS • Eradicare l’infezione • Prevenire l’insufficienza renale • Profilassi primaria e secondaria

  35. Germi responsabili della PBS: Escherichia coli Cocchi gram-positivi (streptococco enterococchi

  36. Impiegare un antibiotico a largo spettro: Cefotaxime 2 grammi ogni 8 o 12 ore per almeno 5 giorni • In alternativa: Ciprofloxacina (400 mg ogni 12 ore per via orale. Amoxocillina/ac clavulanico (1 gr tre volte die) • Evitare gli aminoglicosidi • Favorevole l’espansione volemica con albumina ad alta dose • La profilassi secondaria con Norfloxacina (400 mg die) riduce significativamente la recidiva di PBS, ma può selezionare ceppi batterici antibiotico-resistenti • La profilassi primaria (Norfloxacina 400 mg die) è utile nel periodo di ospedalizzazione, se prot tot ascite < 1g/dl. Profilassi “long term”? Commissione AISF “Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico”

  37. Sindrome Epatorenale - Nuovi criteri diagnostici - • Cirrosi con ascite • Creatinina sierica > 1,5 mg/dl • Nessun miglioramento sostenuto della creatinina sierica dopo almeno due giorni di sospensione del diuretico ed espansione del volume con albumina (1 g/kg di peso corporeo al giorno fino a un massimo di 100 g/die) • Assenza di shock • Nessun trattamento ricorrente o recente con farmaci nefrotossici • Assenza di malattia parenchimale indicata da proteinuria > 500 mg/die, microematuria (> 50 eritrociti per campo ad alta energia) e/o ecografia renale anormale Salerno et al Gut 2007

  38. Sindrome Epatorenale • Compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata • Incidenza è del 7-15% in pz ospedalizzati con ascite • Eventi precipitanti • Peritonite batterica spontanea (P.B.S.) • Paracentesi evacuativa massiva senza espansione plasmatica • Altri eventi (sepsi, abuso alcolico, emorragia, intervento chirurgico)

  39. SER tipo II aumento creatininemia (> 1.5 mg/dl) •  SER tipo I insufficienza renale progressiva, con raddoppio della creatininemia fino a oltre 2.5 mg/dl nell’arco di due settimane SER – Probabilità di sopravvivenza Gines P et a Lancet 2004

  40. Approcci terapeutici alla SER  Vasocostrittori più albumina  TIPS  Supporto epatico/renale extracorporeo  Trapianto di fegato

  41. Terapia farmacologica per la sindrome epatorenale  Albumina (20-40 g/die endovena)  Terlipressina (0,5-2 mg/4 h endovena) J Uriz et al. J. Hepatol. 2000; 33: 43-48 P Angeli et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23: 75-84  Albumina (20-40 g/die, endovena)  Midodrine (7,5-12,5 mg t.i.d., per os)  Octreotide (100-200 µg t.i.d., sottocute) P Angeli et al. Hepatology 1999; 29: 1690-1697 F Wong et al. Hepatology 2004; 40: 55-64  Albumina (20-40 g/die, endovena)  Noradrenalina (0,5-3 mg/h, endovena) C Duvoux et al. Hepatology 2002; 36: 374-380

  42. Terlipressina e albumina vs albumina in pazienti cirrotici con ascite e SER tipo 1 in due studi clinici controllati * p < 0,05; # p < 0,01 1) A Sanyal et al. Hepatology 2006; 44 (suppl 1): 604A 2) M Martin-Llhai et al. J. Hepatol. 2007; 46 (suppl.1): s36

  43. TIPS solo report anedottici 6 pts SER tipo I 10 pts SER tipo 2 Misurazione prima del TIPS e ai tempi 1, 2, 4, 8, 12 e 26 settimane dopo il TIPS -funzionalità renale -volume urinario -escrezione urinaria di sodio Brensing et al Lancet 1997

  44. Satavaptan in pazienti con cirrosi epatica, ascite e iponatremia diluzionale • Antagonista non peptidico dei recettori V2 attivo per via orale (“acquaretico”) Improvement of hyponatremia P=0.001 vs placebo * * * ** ** P<0.001 vs placebo Gines et al EASL 2006

  45. Grazie per l’attenzione….

More Related