Qualité de l’Information médicale Le cas des soins palliatifs

1. Qualité de l’Information médicale Le cas des soins palliatifs C.Dely*, P.Bercelli*, JB.Bouvier* *Praticiens Hospitaliers c.dely@ch-bretagne-sud.fr ; 02 97 64 90 00 Centre Hospitalier de Bretagne Sud, Lorient Contexte JIQHS 2010 - La Villette, Paris 29 et 30 novembre 2010 Atelier 15 : Qualité du DIM Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion

2. Contexte Priorité de santé publique française Tissu réglementaire riche et évolutif Dispositifs professionnels structurés Organisation sanitaire tissée Valorisation médico-économique spécifique Difficultés pour tracer l’activité de soins palliatifs Déqualification des codages soins palliatifs Z51.5 en DP de RSS par les contrôleurs de l’Assurance Maladie : 77,5% RSS déqualifiés sur l’échantillon de 80 RSS 2008 contrôlés en 2009 Impact des nouvelles règles de codage V11 (mars 2009) versus V10 Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion

3. Objectifs et méthode Objectifs : Décrire et quantifier l’impact de ces difficultés au CHBS Proposer des alternatives pour améliorer la traçabilité et la valorisation de l’activité Méthode : analyse qualitative sur CRH et dossiers Évaluer la pertinence d’utilisation du code Z51.5 en DP Respect de la définition des soins palliatifs* Respect des règles de codage* Double codage V10, V11 pour mesurer le nombre de RUM et de RSS impactés par la V11 Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion *Loi n°99-447 du 9 juin 1999 Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie J.O. du 23 avril 2005 ANAES2004 « Recommandations : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs » Circulaire DHOS du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs *Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique de la V10, V11 et V11b

4. Déqualification des codages Z51.5 par l’Assurance Maladie L’hétérogénéité de l’application des règles de codage des SP L’hétérogénéité de l’interprétation du terme soins palliatifs Le vide réglementaire concernant l’utilisation du code Z51.5 en DP Les conflits d’intérêt entre l’Assurance Maladie et l’hôpital Un montant d’indu du CE 2008 du CHBS important : 82331,14 euros Le potentiel d’amélioration pour trouver un consensus dans le codage des SP Contexte Objectifs Méthode 80 séjours 2008 contrôlés par l’Assurance Maladie Résultats • 17,8% population cible 2008 du CHBS • Contrôle • externe • Impact V11 25 séjours non SP Discussion 55 séjours SP 17 séjours acceptés par l’AM 38 séjours récusés par l’AM Taux de rejet de 70%

5. Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Mars à septembre 2009 incluant les RUM avec DP, DAS de SP et avec code Z51.5 sur la feuille de codage semi-centralisé (FC) 6 services : Gastro-entérologie, Hématologie, Médecine polyvalente, Gériatrie, Oncologie, Pneumologie Taux d’exhaustivité de ces 6 services de 99,4% 8 LISP répartis dans 4 services Mode de codage semi-centralisé pour 5 services sur 6 371 RUM (169 avec DP SP, 113 avec DAS SP, 89 avec FC SP), 304 RSS, 297 patients 93% de l’activité de SP en DP de RUM et 78% de l’activité SP en DAS de RUM 34,23% des CRH insuffisants pour savoir quand et comment utiliser le code Z51.5 Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion

6. Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 48 RUM : 28,4 % déqualifiés dont 45 en DAS 3 sans code SP 139 RUM avec Z515 en DP de rum Discussion 169 RUM avec Z515 en DP de rum 115 RSS dont 99 avec le GHM 23Z02Z 142 RSS dont 126 avec le GHM 23Z02Z 45 RUM impactés par l’effet V11 Impact le GHM de 43 RSS -58581,09euros 48 RUM :23,7% requalifiés dont 18 en DP 30 sans code SP 113 RUM avec Z515 en DAS de rum 89 RUM avec Z515 sur FC 154 RUM avec Z515 en DAS de RUM 33 RUM sans code Z515

7. Impact des nouvelles règles de codage V11 versus V10 Les 43 RSS impactés par le codage V11 concernent des patients âgés Intérêt des LISP Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion

8. Discussion Difficultés pour superposer la réalité clinique au codage binaire du PMSI Cliniquement : Variabilité inter-établissements, intra-établissement et entre professionnels de la perception des soins palliatifs et de leur mise en place auprès du patient (Juin 2008; DREES) « Les soins palliatifs sont des soins actifs qui prennent en compte l’ensemble des besoins de la personne. Les soins palliatifs ne concernent pas seulement les derniers jours de la vie.» (Novembre 2009; INPES) Médico-économiquement : Un code Z51.5 unique pour valoriser la prise en charge thérapeutique de soins palliatifs de périmètre imprécis : hétérogénéité de codage. Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Dr G LAVAL 2003 Faculté de médecine Grenoble Discussion

9. Discussion Normaliser le périmètre d’utilisation du code Z51.5 : Médico-économique : équité de répartition des ressources Codage PMSI qui concorde avec le cadre de réflexion offert par la loi Léonetti Valoriser la singularité et l’hétérogénéité des situations cliniques de prise en charge palliative Valoriser la consommation de ressources propres aux SP (temps de concertation, d’écoute, de soutien, soins de support…) difficiles à quantifier Valoriser la continuité et la globalité d’une prise en charge palliative d’un patient Respect du principe éthique d’autonomie décisionnelle des professionnels pour le bien du patient Structurer un système d’information fiable reflet de l’activité pratiquée Evaluation des besoins, aide au pilotage et à l’orientation stratégique (Comité d’éthique n°108) Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion

10. Propositions Proposer la mise en place d’une EPP Pré-requis indispensable pour définir les pratiques de soins palliatifs Déploiement d’une trame de compte-rendu médical spécifique de l’activité médicale de soins palliatifs Procédure interne de recueil et de traçabilité de l’activité spécifique au DIM du CHBS Elaboration d’un catalogue des situations de codage de soins palliatifs Objectiver les difficultés pour tracer et valoriser l’activité de soins palliatifs Faire valider par les experts : médecins Dim et médecins des EMSP de Bretagne Transmis à la mission T2A de la SFAP et au comité national de suivi des soins palliatifs Contexte Objectifs Méthode Résultats • Contrôle • externe • Impact V11 Discussion