Norme de aplicare a testelor clinice Prof.Dr . Doina Cozman

1. Norme de aplicare a testelorcliniceProf.Dr. Doina Cozman

2. Istoric • 1880 – termenul de test (Mc Keen Cattell) • 1895 - 1919 – importanţa standardizării sindroamelor psihiatrice prin “cuvinte cheie” (Kraepelin) • 1915 – este pentru prima oară folosit termenul de “scală” (Kent) • 1932 – modelul scalelor de evaluare de tip categorial (Likert) • 1950 - 1952 – odată cu descoperirea antipsihoticelor se înregistrează o dezvoltare extensivă a scalelor clinice

3. Rolul scalelor in practica medicala • Folosirea scalelor în practica clinică poate oferi multiple beneficii • Utilitatea clinică a scalelor se conduce după principii similare celor de folosirea analizelor paraclinice în toate specialităţile medicinei somatice • Utilitatea oricărei scale depinde de: • posibilele beneficii • de posibilele costuri sau efecte adverse • de beneficiile şi costurile strategiilor clinice alternative

4. Scopul utilizării scalelor clinice • Scopul principal: • Indicator al calităţii unor metode terapeutice (modificarea scorului total / grupe de itemi / itemi izolaţi între două momente distincte de evaluare): • în special farmacologice • psihologice • Scopuri secundare: • Stabilirea severităţii unui episod psihopatologic • Instrument de omogenizare al loturilor de cercetare • Validarea altor scale clinice prin compararea rezultatelor înregistrate • Metodă de screening populaţional care formulează un diagnostic de probabilitate • Scalele clinice nu pot fi utilizate în scopul stabilirii diagnosticului!!!

5. Populație-eșantion-lot • Interpretarea rezultatelor unui test presupune măsurarea rezultatelor individuale prin raportarea lor la o populaţie cât mai reprezentativă din punct de vedere numeric. Populaţia de referinţă sau de bază defineşte o mulţime din care s-a extras un eşantion. • Eşantionul este partea unei populaţii a cărei reprezentativitate în raport cu populaţia din care a fost extras permite extinderea concluziilor obţinute din studiul eşantionului pe ansamblul intregii populaţii din care a fost extras. • Lotul reprezintă o grupare de subiecţi constituită pe alte criterii decât în baza unor tehnici de eşantionare (de ex. o grupă de studenţi, angajaţii unui department). Criteriile de constituire ale unui lot sunt: vecinătatea spaţială, vârsta identică, statutul educaţional sau profesional identic, etc.

6. Populație-eșantion-lot • Eşantionarea ridică pentru statistică 2 probleme esenţiale: • stabilirea unor tehnici de eşantionare cât mai corecte • stabilirea acelor proceduri de analiză statistică care să permită extinderea rezultatelor obţinute pe eşantion asupra întregii populatţii. • Structura eşantionului trebuie să reproducă diversitatea calitativă a populaţiei ca vârstă, sex, profesie, etnie, religie, etc.  • La sfârşitul unui studiu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări: • Concluziile deduse din fapte sunt justificate, sunt compatibile cu faptele, sunt singurele posibile? • Pot fi generalizate şi, dacă da, când, unde, asupra a ce anume? • Faptele recoltate permit să se răspundă corect problemei formulate • Relaţiile statistice descriu corect ceea ce se întâmplă la nivelul individului

7. Populație-eșantion-lot • Generalizarea rezultatelor are totdeauna o cotă de eroare mai mare sau mai mică în funcţie de reprezentativitatea eşantionului (corecta lui construire) cât şi în funcţie de mărimea lui. • Cu cât eşantionul este mai mic eroarea creşte pentru că există riscul ca fenomene accidentale sau cu frecvenţă mai mică, dar reale, prezente în populaţia de bază să nu fie înregistrate într-un eşantion foarte mic. • Etalonul reprezintă performanţele standard, prelucrate statistic, obţinute de un eşantion reprezentativ de indivizi.

8. Indicatorii psihometrici ai scalelor clinice • Fidelitate – constanţa scorurilor obţinute de acelaşi subiect, în aceleaşi condiţii, în cazul unei serii de evaluări • Validitate – capacitatea scalei de a măsura ceea ce îşi propune / ceea ce i se cere să măsoare • Sensibilitate – capacitatea scalei de a identifica toate cazurile cu patologia pe care urmăreşte să o evalueze • SPecificitate – capacitatea scalei de a discrimina între afecţiunea vizată şi alte afecţiuni mai mult sau mai puţin asemănătoare • Consistenţă internă – omogenitatea itemilor incluşi în scală care reflectă faptul că toţi itemii scalei măsoară simptome diferite ale unei singure afecţiuni

9. 1. Fidelitatea scalelor clinice • Fidelitatea este o măsură a: • Gradului de confidenţă atribuit constanţei aplicării scalei clinice • Interferenţei unor factori aleatori cu rezultatele obţinute la scorare • Fiabilităţii scalei • Fidelitatea se exprimă printr-un coeficient de corelaţie • r = 0 – rezultate întâmplătoare • r = 1 – acord perfect • Coeficientul de corelaţie trebuie calculat pentru fiecare item iar divergenţele trebuiesc eliminate prin • Eliminarea itemilor cu fidelitate redusă • Antrenarea cotatorilor • Minimumul acceptat pentru fidelitatea unei scale este de 0,7

10. 2. Validitatea scalelor clinice • Validitatea este relaţia între rezultatele obţinute şi valoarea adevărată a variabilelor măsurate • Tipuri de validitate • Aparentă • Concordanţa dintre conţinutul unui item şi funcţia pe care trebuie să o măsoare • Exemplu: scale de depresie care includ şi itemi pentru anxietate (HAMD) → validitate scăzută a acestor itemi • Empirică • Reflectă relaţia dintre o scală cu alta care se adresează aceluiaşi fenomen psihopatologic • De construct • Are doar importanţă teoretică • Reprezintă măsura în care conceptele teoretice motivează construcţia scalei

11. Metode de determinare a fidelităţii • Fidelitatea interevaluatori • constanţa scorurilor atribuite de observatori independenţi care cotează simultan itemii scalei pentru acelaşi subiect supus probei • Fidelitatea test-retest • Se mai numeşte stabilitate temporală • Constanţa scorurilor obţinute de un subiect prin evaluări succesive efectuate în condiţii similare • aceeaşi stare psihopatologică • condiţii ambientale identice • Testarea aptitudinilor sau trăsăturilor psihologice determină o fidelitate mai mare decât testarea simptomelor aceleiaşi stări psihopatologice • Fidelitatea prin utilizarea formelor paralele • Corespondenţa între scorurile obţinute de acelaşi subiect prin testarea la două forme echivalente ale aceluiaşi test • Formele echivalente • split half • construite ca atare

12. Sensibilitatea corespunde rezultatelor “fals negative” Reprezintă proporţia cazurilor care nu înregistrează scoruri peste prag dar care prezintă fenomenul evaluat de scală Se exprimă în două moduri: procentual: 0 – 100% numeric: 0 – 1 Specificitatea corespunde rezultatelor “fals pozitive” Reprezintă proporţia cazurilor care înregistrează scoruri peste prag dar care nu prezintă fenomenul evaluat de scală Se exprimă în două moduri: procentual: 0 – 100% numeric: 0 – 1 3.Sensibilitatea şi 4. specificitatea

13. 5. Consistenţa internă • Reflectă omogenitatea itemilor • Se determină prin corelarea scorurilor obţinute la fiecare item cu scorul total al scalei • Consistenţa internă ridicată indică faptul că toţi itemii măsoară diferite aspecte ale aceluiaşi fenomen • Unii autori o consideră în strânsă relaţie cu fidelitatea scalei • Alţi autori susţin că ea reprezintă o formă particulară a validităţii pe care o denumesc validitate internă • Consistenţa internă se exprimă prin coeficientul α al lui Kronbach • α = 0 → consistenţă internă absentă • α = 1 → consistenţă internă ideală

14. SCOPUL TESTELOR ŞI MĂSURĂTORILOR CLINICE • Interviul standardizat necesită o pregătire anterioară a medicului şi permite o mai mare fidelitate şi validitate diagnostică. • Aplicaţii clinice • Aplicaţii administrative • Aplicaţii de cercetare • Aplicaţii în interpretarea studiilor de cercetare

15. APLICAŢIICLINICE • Sunt desemnate să îmbunătăţească îngrijirea pacienţilor şi includ câteva categorii: • Screening-ul este realizat în vederea identificării în cadrul populaţiei-ţintă a indivizilor care necesită tratament, monitorizare sau alte intervenţii medicale • Diagnosticarea în conformitate cu DSM-IV sau a unor sisteme similare rezultă în categorizarea afecţiunilor pacientului în conformitate cu un sistem de clasificare prestabilit • Caracteristicile clinice pot fi evaluate pentru a oferi informaţii deciziei clinice, cum ar fi selectarea tratamentului şi nivelul de îngrijire necesare

16. APLICAŢIICLINICE • Efecte adverse şi benefice ale tratamentelor sunt monitorizate în vederea luării unor decizii pe durata tratamentului legate de nevoia de a continua sau de a schimba tratamentul pacientului; clinicianul poate evalua prezenţa şi severitatea simptomelor, a comportamentelor sau a capacităţilor funcţionale, care se pot schimba în timp sau pot fi influenţate de tratament (ex: monitorizarea evoluţiei dischineziei tardive) • Alte aplicaţii ale scalelor pot sa nu influenţeze direct deciziile de tratament, dar pot fi apreciate ca esenţiale din punct de vedere clinic (ex: o scală ar putea fi aplicată în vederea evaluării prognozei)

17. APLICAŢII ADMINISTRATIVE Sunt desemnate să ofere informaţii utile luării unor decizii de îmbunătăţire a funcţionării sistemului de sănătate sau să ofere sprijin în planificarea acestuia şi în alocarea resurselor Folosirea acestor măsurători necesită o atenţie ridicată vizavi de sursa informaţiilor şi de scopul intenţionat (ex: informaţiile prelevate la nivelul pacienţilor pot fi utile în determinarea gradului în care pacienţii depresivi internaţi primesc tratamente bazate pe evidenţe în perioada spitalizării) E important să se ia în considerare specificaţiile scalei, scopul în care aceasta e folosită şi gradul în care eşantioanele sunt corespunzătoare pentru aplicarea scalelor

18. APLICAŢII DE CERCETARE • Cercetătorii trebuie să ia în considerare câţiva factori: • greutăţile care pot apărea datorită participanţilor la cercetare (ex: timpul necesar completării tuturor evaluărilor aferente studiului) • dacă scopul şi extinderea scalei sunt potrivit alese în vederea atingerii problemelor cercetării • proprietăţile psihometrice ale scalei • meritele relative ale scalelor administrate de către un intervievator în comparaţie cu cele de self-report • costurile de administraţie • aspectele de formare, stabilirea şi menţinere a fiabilităţii intervievatorului

19. APLICAŢII ÎN INTERPRETAREA STUDIILOR DE CERCETARE • Clinicienii se bazează pe studiile de cercetare pentru a conduce selecţia tratamentelor şi a altor intervenţii pentru pacienţii lor • Unele scale sunt utilizate pentru determinarea eligibilităţii, pentru caracterizarea subiecţilor şi identificarea schimbărilor în statutul clinic pe perioada studiului • Informaţiile oferite permit clinicienilor să determine natura schimbărilor observate(ex: un studiu poate raporta o schimbare statistică semnificativă, dar aceasta nu presupune neapărat o semnificaţie clinică) sau dacă studiul poate fi extins şi asupra altor pacienţi

20. Aspecte practice in aplicarea scalelor • Necesităţile trainingului pentru intervievatori sau evaluatori variază în funcţie de scală, unele scale presupunând o minimă instruire, în vreme ce altele presupun o instruire intensivă • Există unele aspecte practice care trebuie luate în considerare în cazul alegerii unei scale: • Timpul clinicianului – timpul necesar pentru a administra, a verifica scorul şi a interpreta scala variază în funcţie de scale • Timpul pacientului – timpul necesar pentru a completa scala variază şi este asociat cu costurile de oportunitate

21. EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI • E important de ştiut modul în care proprietăţile psihometrice ale scalelor pot afecta funcţionarea lor într-un context clinic specific • Scalele sunt organizate potrivit construcţiilor pe care le evaluează (ex: diagnoza, severitatea tulburării de comportament, statusul funcţionalităţii) • Utilitatea clinică a scalei e determinată de gradul în care poate aviza o decizie clinică specifică; deciziile clinice sunt luate în general pe baza unei încadrări a pacientului într-una sau mai multe grupe (ex: pentru scalele permanente această clasificare poate însemna necesitatea plasării pacientului deasupra sau dedesubtul unui cutoff prestabilit)

22. EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI • Deciziile clinice sunt luate de cele mai multe ori în mod individual pentru fiecare pacient, dar e mai de ajutor să se imagineze un grup de pacienţi similari • Multe decizii presupun stabilirea faptului dacă un pacient se plasează deasupra sau dedesubtul unui punct de cut-off al unei scale permanente (ex: decizia spitalizării poate fi luată pe baza unei scale de evaluare a riscului acut suicidar) • Pentru evaluarea proprietăţilor psihometrice ale unei scale este necesar să se determine dacă grupurile alese pentru a fi diferenţiate prin aplicarea scalei sunt suficient de reprezentative pentru contextul clinic

23. EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI • Există grupuri pe care scala are tendinţa de a le clasifica corect: • Sensibilitatea scalei indică procentajul celor care prezintă o tulburare şi sunt clasificaţi corect • Specificitatea indică procentajul celor care nu prezintă tulburări şi sunt identificaţi corect ca atare • Erorile în clasificare pot fi aleatorii sau sistematice (ex: o scală poate clasifica corect indivizi cu tulburări severe şi să prezinte erori în identificarea indivizilor cu tulburări mai puţin severe=cazuri subclinice)