Passage du témoin: Le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au congé

1. Passage du témoin: Le bilan comparatif des médicaments lors du transfert à l’interne et au congé Olavo Fernandes PharmD, FCSHP ISMP Canada Appel national des Soins de santé plus sécuritaires maintenant! Le 10 septembre, 2009 Version LCD

2. Objectifs À la fin de la séance, les participants seront en mesure de:  1. Faire ressortir les éléments clés ainsi que les principes généraux d’un processus de transfert à l’interne et de congé interdisciplinaires.  2. Souligner les stratégies pour surmonter certains défis afin de réussir la mise en œuvre du bilan comparatif des médicaments (BCM) au transfert et au congé. Forum de discussion ouvert:  3. Permettre un forum ouvert aux participants afin de partager les défis actuels, les réussites, les leçons apprises et les controverses associés à la mise en œuvre du BCM au transfert et au congé.

3. Au-delà de l’admission…. • Rétroaction des équipes: • Beaucoup ont commencé le BCM à l’admission ou sont sur le point d’y aller jusqu’au bout. Mais un grand nombre d’équipes se concentre maintenant sur le BCM au transfert et au congé • Beaucoup de demandes afin de présenter de nouveau les principes clés d’un BCM efficace dans le cadre d’un transfert à l’interne ou au congé

4. Taux de divergences non intentionnelles • Admission* • 5/10 patients (Cornish P, Arch Int Med 2005;165:424) • Transfert* • 6/10 patients (Lee J, 2007; soumission du manuscrit) • Congé* • 4/10 patients (Wong J. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9) *~ La plupart des divergences sont cliniquement significatives J Harrison TGH

5. Entrevue patient/famille Liste/ fioles de médicaments Base de données sur les médicaments du gvt Dossiers médicaux antérieurs du patient Domicile Sources d’information sur les médicaments BCM Admission MSTP Ordonnances émises à l’admission/ transfert à l’interne Décision de donner le congé BCM au Congé Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances au congé comparées Feuille sommaire Liste des médicaments donnée au patient Domicile Le meilleur plan médicamenteux au congé est communiqué au patient et au prochain prestateur de soins

6. Résumé du processus du BCM Sources possibles d’information Entrevue avec le patient/ famille Schéma thérapeutique primaire Liste/ fioles de médicaments Base de données sur les médicaments du gouvernement Comparer Ordonnances émises à l’admission Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) Évaluation Admission Profil de la pharmacie communautaire Dossier du MD de famille Identification, résolution et documentation des divergences Liste des médicaments du patient Dossiers médicaux antérieurs du patient BCM à l’admission fait

7. Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé Meilleur plan médicamenteux au transfert comparer Ordonnances émises au transfert MSTP Évaluation Registre d’administration des médicaments Transfert Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au transfert BCM au transfert fait comparer MSTP Évaluation Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances émises au congé Registre d’administration des médicaments Congé Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au congé BCM au congé fait

8. BCM lors d’un transfert à l’interne Le transfert à l’interne correspond à un interface de soins lié à un changement de statut du patient. Il est nécessaire de ré évaluer les médicaments et de mettre à jour les ordonnances Un transfert à l’interne peut comprendre: Changement de service (qui s’occupe de la prise en charge du patient) Changement du niveau de soins (soins intensifs à une unité d’hospitalisation) Transfert post–op et/ou Transfert interne entre unités

9. BCM lors d’un transfert à l’interne L’objectif du transfert à l’interne est de s’assurer que tous les médicaments soient appropriés en fonction du nouvel état du patient. Le Meilleur plan médicamenteux au transfert (MPMT) correspond à la liste des médicaments la plus précise qu’un patient devrait prendre suite au transfert. TRANSFERT Comparer Le meilleur plan médicamenteux au transfert et Les ordonnances émises au transfert Pour identifier et résoudre les divergences

10. Résumé du BCM pour le transfert à l’interne et au congé Meilleur plan médicamenteux au transfert comparer Ordonnances émises au transfert MSTP Évaluation Registre d’administration des médicaments Transfert Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au transfert BCM au transfert fait comparer MSTP Évaluation Meilleur plan médicamenteux au congé Ordonnances émises au congé Registre d’administration des médicaments Congé Identification, résolution et documentation des divergences Nouveaux médicaments au congé BCM au congé fait

11. BCM lors d’un transfert à l’interne Le BCM lors d’un transfert à l’interne comprend l’évaluation et tient compte: Des médicaments que le patient prenait avant son admission (MSTP) Des médicaments de l’unité de transfert (feuille d’enregistrement des médicaments (FEM)) Des nouvelles ordonnances post-transfert (incluant des nouveaux médicaments, des médicaments cessés ou modifiés au moment du transfert à l’interne).

12. Sous-groupe – Sondage national Quelle est la stratégie optimale pour le transfert à l’interne? Wong C et al. UHN/ ISMP 23 équipes identifiées et contactées 6 équipes exclues (aucune réponse) 18 équipes interviewées 2 exclues (aucun transfert à l’interne) 16 entrevues incluses

13. Description des équipes dans le cadre du BCM au transfert national Wong C et al. UHN/ ISMP Démographie Oui Non Hôpital d’enseignement Nb lits Prescription électronique Localisation (hors Ontario)

14. Éléments clés d’un modèle de pratique interdisciplinaire pour le BCM au transfert (à l’interne)(du sondage national et des entrevues avec les cliniciens)Wong C et al. UHN/ ISMP • Meilleur schéma thérapeutique possible à l’admission • Assignation claire des responsabilités • Attentes claires par rapport aux échéanciers • Outils/ processus standardisés • Communication exhaustive avec tous les membres de l’équipe • Vérification et partage des résultats avec le personnel • Formation aux cliniciens standardisée et interdisciplinaire • Soutien de la haute direction et des partenaires

15. Portrait national du BCM au transfert Wong C et al. UHN/ ISMP Sentiment d’appropriation Lié aux ordonnances Accès au dossier patient Signature Intégré au MSTP Outil employé

16. Transfert : Les cliniciens sont majoritairement responsables Wong C et al. UHN/ ISMP Inf

17. Exemple de processus: ordonnance émise au transfert générée par ordinateur d’un centre hospitalier Utilisé avec la permission de l’hôpital Markham Stouffville

18. Le BCM au congé Devrait générer de l’information claire et exhaustive pour le patient et les autres prestataires de soins Le Meilleur plan médicamenteux possible au congé correspond à la liste de médicaments la plus appropriée et la plus précise qu’un patient devrait prendre après son congé. La liste devrait tenir compte de: Nouveaux médicaments qui ont été commencés à l’hôpital Médicaments cessés (du MSTP) Médicaments modifiés (du MSTP) Médicments non modifiés qui devraient être poursuivis (du MSTP) Les médicaments qui sont mis en attente pendant l’hospitalisation Tout ajustement à la liste de médicaments fait à l’hôpital Des nouveaux médicaments qui ont été commencés au congé Des commentaires supplémentaires sont appropriés - p.ex. Les suppléments, les produits naturels ou les médicaments qui sont pris à la discrétion du patient

19. POUR QUI? : Le BCM au congéTrousse En Avant! Des SSPSM: BCM 2007 • Le meilleur plan médicamenteux possible au congé devrait être communiqué au: • Patient • Médecin traitant • Pharmacien communautaire • Autres prestataires de soins • Autre établissement de soins de santé • Communiquer clairement l’état de chaque médicament: • Nouveau, Cessé, Modifié ou Inchangé • Point de référence préféré des cliniciens: les modifications effectuées depuis l’admission à l’hôpital

20. Synchronisation des outils pour lecongé Système de soins pour les patients Horaire Du patient Lettre EMITT Prescription au départ Lettre au MD traitant Carte format portefeuille pour le patient Manuel Électronique Électronique EMITT =electronic medication information transfer tool J. Wong BScPhm

21. Wong J. Annals of Pharmacotherapy 2008 Médicaments peuvent être modifiés: nouveau, ajusté,cessé Séjour à l’hôpital Unité de soins Décision de donner le congé au patient Pharmacien Meilleur plan médicamenteux possible au congé (MPMPC) BPMDP BCM au congé Infirmière Synchronisation des extrants Prescriptions générées électroniqiuement Lettre d’information sur les médicaments pris par le pt lors d’un transfert Carte des médicaments du patient en format portefeuile Grille d’information sur les médicaments du patient Domicile Feuille sommaire du MD 2 3 4 5 6

22. Résumé des allergies aux médicaments : • Pénicilline – Urticaire • Résumé des changements de médicaments depuis l’admission : • Nouvelle médication : • Gluconate ferrique 300mg PO TID • Oméprazole 40mg PO au petit-déjeuner • Ciprofloxacine 500mg PO BID • Médication discontinuée : • Aspirin 81mg PO au petit-déjeuner • Metformine 500mg PO au petit-déjeuner • Ajustement de la médication : • Furosémide 20mg PO augmentée quotidiennement à 40mg PO à chaque jour • Médication inchangée à poursuivre : • ASA (enrobée) 325mg PO à chaque jour • Énalapril 20mg VO/deux fois par jour • Commentaires additionnels : • Un pharmacien de l’hôpital a aidé à préparer cette prescription Date : 1er mai 2006 Nom du patient : xxx Adresse du patient : 123, xxx Toronto ON, M5B 2R4 No tél./patient : (416) 555-1234 Prescriptions - Congé de l’hôpital # Médicament Dose Voie Fréq. Qté Rép. Code UL 1 furosémide 40mg PO quot. 30 1 2 énalapril 20mg PO BID 30 1 3 ASA enrobée 325mg PO quot. 30 0 Qté = Quantité Rép.= Répétitions Code UL = Code d’utilisation limitée Nom du médecin : No OMCO : No tél. du médecin : Signature du médecin : manuscrite Prière de communiquer avec le médecin de famille pour les répétitions Ex .: Section 8 remplie pour médicament xxx

23. Verticale : Grille d’information sur les médicaments du patient

24. Liste de médicaments au congé conviviale Utilisée avec la permission de l’hôpital Markham Stouffville MÉDECIN: ENDROIT: PATIENT:

25. Le BCM au Dryden Regional Health Centre Le transfert et le congé WOW quel périple!! Lorie-Anne Blair Directrice de la sécurité des patients et de la formation clinique

26. DRHC

27. Dryden Regional Health Centre • Dryden est située au centre de la partie la plus à l’ouest du nord-ouest de l’Ontario, à environ 360 km de Thunder Bay et à 320 km de Winnipeg • 41 lits - 31 en courte durée et 10 en soins chroniques • Environ 20,000 visites à l’urgence chaque année. • Moyenne de 100 accouchements par année. • 33% de tous les patients hospitalisés sont âgés de plus de 65 ans et 15% sont des enfants. • Nous avons trois salles d’opération. • Et une variété de services en externe.

28. Le BCM • La haute direction du DRHC a fait du BCM une priorité organisationnelle en février 2008. • Un comité a été formé et comprenait: • Directeur général adjoint • Directeur d’une unité de soins • Médecin • Coordonnatrice • Pharmacien • Infirmière • Infirmière praticienne • Directeur de la sécurité des patients • 2 pharmaciens communautaires

31. Le BCM au transfert et au congé • BCM à l’admission mis en oeuvre en janvier 2008 • BCM au transfert et au congé mis en oeuvre en janvier 2009 • Le formulaire a été modifié de manière significative suite à la rétroaction du personnel à travers le temps et le désir d’inclure les trois processus sur une même feuille.

33. Le BCM au transfert– Le processus • Le seul point de transfert à l’interne était de l’unité Est à la salle d’opération et vice versa. • Le formulaire papier était placé avec une liste des médicaments de l’hôpital qui devait être révisé par le médecin en post op. • Le BCM était complétée par l’infirmière de la salle de réveil et le patient retournait à l’étage .

34. Le BCM au congé – L’autre processus • Au congé, le médecin révise le formulaire BCM et les médicaments qui ont été pris pendant l’hospitalisation ainsi que les médicaments que le patient prenait à domicile dans les ordonnances au congé. • L’infirmière en charge du congé révise le MSTP et fait la comparaison aux ordonnances émises au congé et fait la rectification des divergences.

35. Vérification du processus • En janvier 2009, un processus de vérification a été modifié pour tenir compte des trois processus. • Nous avons effectué une mise en oeuvre complète du BCM à l’admission et nous jugeons que le taux de divergences n’avait plus de sens- nous avons besoin de se concentrer sur les taux de réalisation. • Je peux récupérer tous les BCM des dossiers cliniques et faire l’analyse des données

36. Taux de réalisation du BCM Mois

37. Taux de réalisation du BCM par profession % réalisé Mois

38. Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin % réalisé Ne regardez pas! No peaking!! Médecins

39. Des données qui parlent!! % of Physician completion of Discharge Med. Rec. Taux de réalisation du BCM à l’admission fait par un médecin % réalisé The graph of shame! Le graphique de la honte! Médecin

40. Ahhhhhh!!! Le BCM au transfert... Taux de réalisation du BCM au transfert % réalisé Juill Août Une seule signature!!

41. Succès • Le BCM à l’admission est devenu un processus standard et les médecins effectuent plus de 95% des BCM à l’admission. • Meilleure collaboration entre les médecins, les infirmières et les pharmaciens à l’admission. • Nous avons observé une diminution de 50% des accidents liés à la médication. Il y a eu d’autres stratégies qui ont été mises en oeuvre durant cette période de temps pour diminuer les accidents liés à la médication- le nombre de cas en diminution ne peut être attribué qu’au BCM, mais une bonne partie peut l’être.

42. Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification #1 Incident report generator Générateur #1 des rapports incident/ accident Décompte Classification des incidents/ accidents

43. Nb d’incidents/ accidents en fonction de la classification Moins de 50% du nb total, l’an dernier Less than 50% of last years #’s Décompte

44. Défis • Adhésion des médecins et des spécialistes. • Adhésion du personnel. • Infirmières oublient où signer. • Changements aux formulaires: devrait utiliser de petits cycles PEÉA que de faire des changements avec tout le personnel- même si on n’est pas en grand nombre

45. Plans • Rencontres 1:1 avec les infirmières et les médecins pour réviser le processus • Aucun autre changement au formulaire • Développement d’une méthode de suivi pour le personnel afin d’identifier les échappées belles (pour les divergences non intentionnelles).

46. FORUM DE DISCUSSION

47. Défis et stratégies pour le transfert à l’interne

48. Common Challenges and Strategies in DischargeUsed with permission by : EHR and Medication Reconciliation US Panel

49. Défis et stratégies pour le congé

50. Le BCM dans la communauté ISMP Canada / O. Fernandes UHN