Autismin kirjo – vuorovaikutuksen ja sosiaalisuuden vaikeus

1. Autismin kirjo – vuorovaikutuksen ja sosiaalisuuden vaikeus Raija Hiljanen Satakunnan sairaanhoitopiiri / Sosiaalipalvelut / Erityisosaamiskeskus Pori 26.3.2009

2. Tietous siitä, mistä jonkun henkilön outo käyttäytyminen johtuu, voi lisätä muiden ihmisten suvaitsevaisuutta ja muuttaa vuorovaikutuksen laatua • Sinällään tällaiseen muutokseen ei tarvita varsinaisesti diagnoosia, vain tietoa erilaisuudesta • Olisiko epänormaalia olla ”normaali”? • Autismikirjon oireistot, ei-kielellisen oppimisen erityisvaikeus, (tarkkaavaisuushäiriö usein liitännäisenä)

3. Perusongelmat autismikirjon häiriöissä • laadullisesti erilainen sosiaalinen vuorovaikutus • erilaisuus kommunikaatiossa • erilainen mielikuvituksen kehitys • ns. mielen mallin erilaisuus • aistien yli- / aliherkkyydet • erikoinen motoriikka • riippuvuus rutiineista, erilaiset juuttumiset • unirytmin vaikeudet • ruokailuun liittyvät pulmat • ihmiskasvoihin liittyvän tiedon käsittelyn ongelmat

4. autismikirjon oireistojen diagnosointi perustuu käyttäytymisessä näkyviin oireisiin • autistisen jatkumon triadi • sosiaalisuus • kommunikaatio • mielikuvitus • lisäksi stereotyyppistä käyttäytymistä, poikkeavaa reagointia aistiärsykkeisiin sekä kognitiivisia ja neuropsykologisia häiriöitä

5. Millaisista oireista autismikirjon häiriö voi tulla mieleen • arkuus, ujous, estyneisyys, ei kaipaa lähellä oloa tai ”liian nopea” kontakti, ryhmässä pärjäämisen ongelmat, itsekeskeisyys • puheen erikoisuus, jonkin asteinen puhumattomuus, poikkeava äänen käyttö, rumien puhuminen, erikoiset ääntelyt • erityisen helppo tai vaikea temperamentti, vaikea ohjattavuus, uhmakkuus

6. käyttäytymisongelmat, aggressiivisuus • kietoutuminen omiin ympyröihin • tarkkaavaisuus-ylivilkkausoireisto • juuttumiset, pakko-oireisuus • myötätunnon puute • kapeat mielenkiinnon kohteet • selvästi korostunut keräily • ei-kielellisen vuorovaikutuksen ongelmat • laajojen kokonaisuuksien hallinnan ongelmat • mielialan vaihtelut • pakko-oireet

7. Neuropsykiatriset toimintarajoitteet • Oireistot neurologian ja psykiatrian rajoilla • Käyttäytymisessä näkyy yhdistelmä aivojen toiminnan poikkeavuudesta ja psyykkisestä problematiikasta • Voivat olla kehityksellisiä (esim. autismikirjo, ADHD) tai myöhemmin ”hankittuja” (esim. dementian käyttäytymisoireet tai psyykkinen oireilu aivohalvauksen jälkeen)

8. Aspergerin oireyhtymä • Sijoittuu autistisen jatkumon ns. ”lievempään” päähän – ilmiasu voi olla kaukana lievistä ongelmista • Voi antaa kuvan, että ”tahallaan kiusaa” => siitä ei ole kyse

9. Vaikeudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa • Tulkitsee sosiaalisia tilanteita väärin • Vaikea käsittää, mitä toiset ajattelevat ja tuntevat; luulee, että toinen jo tietää hänen mielensä sisällön => mielen teoria =>kyky asettua toisen asemaan on heikko => kyky ilmaista tunteita ja empatia kehittyvät hitaasti • Toisen asemaan asettuminen vaikeata => itsekeskeisyys • Puutteellinen sääntöjen ymmärtäminen • Kasvotunnistuksen häiriötä => sosiaalinen havaitseminen • Osa AS-naisista voi tuntua ”yliempaattisilta”

10. Puheen ja kielen ongelmat • Voi olla huoliteltu, virheetön puhekieli • Äänenkäyttö voi olla erikoinen, konemainen • Opitut fraasit • Ymmärtämisvaikeudet => konkreettisuus; myös kuuloerottelu (sama sana voi kuulostaa erilaiselta eri henkilöiden sanomana) • Vaikeus ymmärtää kuvaannollista kieltä ja ”lukea rivien välistä” • Juuttuvuus toisen ilmaisuun => ”miksi sanoit noin?” • Perusongelmana puheen kommunikatiivinen käyttö vastavuoroisessa sosiaalisessa tilanteessa => mielen teoria

11. Ei-kielelliset kommunikaatiovaikeudet • Vaikeus tuottaa ja tulkita ei-kielellisiä viestejä • Niukka ilme- ja elekieli • Katsekontaktin erikoisuus • Ryhmissä tulee helposti ongelmia, kun on vaikea hahmottaa kielellistä ja ei-kielellistä viestintää sosiaalisine vihjeineen • Vaikea hahmottaa reviiriä Mitä realistisemmin hahmottaa omaa tilannettaan, sen parempi pärjääminen Mitä kyvykkäämpi, sen paremmat kompensaatiokeinot

12. Heikko sentraalinen koherenssi • tiedon käsittely oikeassa asiayhteydessään tavanomaista heikompi => esim. juomalasi tai kynä toisen pöydällä • kyky erottaa kokonaisuudesta olennaiset asiat ja niiden väliset suhteet • tiedon käsittely voi olla kokonaisvaltaista tai toisaalta hyvin pirstaleista • monikanavaisen tiedon tulkinnasta puuttuu yhtenäisyys • havainnollisella tasolla esim. absoluuttinen sävelkorva

13. hahmottamisen ja kokoamisen tasolla • vaikea hahmottaa osien ja kokonaisuuden välistä suhdetta => esim. kukat maljakkoon, oman työn osuus kokonaisuudessa tai kirjoitettu lausunto suhteessa käyttötarkoitukseensa • vaikea koota osista järkevä kokonaisuus => voi olla iso merkitys erilaisissa arjen askareissa ja töissä

14. kielellisellä tasolla • voi muistaa hyvin yksityiskohtia, mutta kokonaisuus ei hahmotu • kielellistä mieleen painamista ei välttämättä auta looginen asiayhteys tai lauseiksi yhdistäminen eli tukea ei välttämättä haeta merkityssisällöistä => kielellisesti annetut tehtäväohjeet voivat olla vaikeita

15. Poikkeavuutta aistiärsykkeissä • Aistien yli- tai aliherkkyyttä, tai ns. ”valkoista kohinaa” • Poikkeava reagointi aistiärsykkeisiin on huomattava ylikuormittumista aiheuttava tekijä • Esim. liian kovat äänet tietyllä taajuustasolla, voimakas valo, poikkeavan voimakkaat tuntoaistimukset, haju jne.

16. Erikoinen motoriikka • Usein vaikeuksia sekä karkea- että hienomotoriikassa • Liikkuessa myötäliikkeet voivat olla niukkoja • Joukkuepelit vaikeita => koulussa voivat liikuntatunnit muodostua ylivoimaisiksi

17. Vaikeudet toiminnanohjauksessa • Kyky hahmottaa tehtävän vaatimukset, suunnitella ja edetä suunnitelman mukaan • Sarjallisuuden ja tapahtumajärjestyksen hahmottaminen usein heikko • Vaikeudet ajan hahmottamisessa • Impulssisäätelyn ongelmat • Joustavuus - juuttuvuus • Opitun yleistyminen muuhun tilanteeseen vaikeata => vahva ulkoisen tuen tarve

18. Pakkoajatukset- ja toiminnot, juuttuminen rutiineihin ja rituaaleihin • Voi esim. syödä vain tiettyjä ruokia tai ne pitää olla aseteltuna tietyllä tavalla • Juuttuu tavaroihin pystymättä luopumaan niistä niiden rikkouduttuakaan • Muutokset vaikeita, siirtymätilanteet vaikeita => näistä voi muodostua arjessa massiivisia ongelmia • Perusongelmana heikko kyky kognitiiviseen joustavuuteen? • Pyrkimys täydellisyyteen

19. Kapea-alaiset kiinnostuksen kohteet • Voimakas omistautuminen tietyille asioille, joista valtava määrä erityistietoja, ulkoa opittua faktaa • Sosiaalisissa tilanteissa pyrkimys juuttua ja sitoa myös muut niihin • Tytöillä / naisilla ehkä vähän huomaamattomampia

20. Erikoisuus ajattelussa ja käyttäytymisessä • Viehtymys esim. kuoleman tai väkivallan teemaan => opetus ja ohjaus • Liian stressaavissa tilanteissa käyttäytyminen voi näyttää psykoottiselta, jolloin koko toiminta hajoaa • Aivotoiminnan poikkeavuus voi altistaa psyykkisille reaktioille => paniikki esim. Vahvuutena hyvät päättelytaidot, pikkutarkkuus tietyissä töissä, erikoistietämys

21. Varhaislapsuuden autismi => autistinen oireyhtymä • Puuttuva tai poikkeava sosiaalinen vuorovaikutus • vaikeus tajuta vastavuoroisuuden tarkoitusta • vaikeus jäljitellä (erityisesti ilman välineitä) • katsekontaktin poikkeavuus • eristäytyvät, passiiviset sekä aktiiviset ja erikoiset

22. Puuttuva tai poikkeava kielellinen/ei-kielellinen kommunikaatio • vaikea ymmärtää ilmeitä, puhetta • puheen ymmärtäminen voi olla tilannekohtaista • kaikupuhe • jäävuoriajattelu => haastavan käyttäytymisen taustalla voi olla näkymättömissä esim. se, että ei tiedä, mitä pitää tehdä tai ei saa tarpeitaan ilmaistuksi

23. Rajoittunut, toistava, stereotyyppinen käyttäytyminen • heijaus, viputus, pyöriminen jne. • viehtymys nauhoihin, hiekkaan, pyöriviin esineisiin jne. • rituaalit => pyrkimys samana pysyvyyteen, muuttumattomuuteen • lelujen järjestely • kiinnostus yksityiskohtiin tai epäolennaiseen

24. Poikkeavaa reagointia aistiärsykkeisiin • yliherkkyys, aliherkkyys, ”valkoinen kohina” • Motorisesti ketteriä kiipeilijöitä • Heikko vaarantaju • Iso osa myös kehitysvammaisia • Oireet nähtävissä yleensä suunnilleen ennen 2½ vuoden ikää

25. HFA => Korkeatasoinen autismi • Ei tarkkoja, selviä diagnostisia kriteerejä • Kokonais- ja kielellinen älykkyys yleensä hieman heikompi kuin AS:ssa => voi olla myös keskitasoa heikompi • Kehittyneet kielelliset kyvyt • Puutteita sosiaalisen vuorovaikutuksen taidoissa • Puuttuu kykyä ymmärtää huumoria tai ironiaa

26. Autismikirjon henkilön kertomaa • Ruotsalainen Iris Johansson • Asiat ovat kuin ne ovat, muuta ei pysty kuvittelemaan • Ei ymmärrä maailmaa tunteiden kautta • Tunteet kuin laasti tiilien välissä – laasti eli tunteet tekevät talosta vahvan – hänet on tehty tiilestä ilman laastia, tunteiden sitovaa voimaa – siksi ei siedä painostusta ja muutosta • Rakennelma kaatuu aina uudelleen ja tehtävä uusiksi – siksi tarvitaan toistoja

27. Kaikki kaaosta, jos lähellä olevassa ihmisessä ei ole rakennetta – ei pysty orientoitumaan ja toimii väärin • ”Senhän tietävät kaikki” – hän ei voi tietää • Pitää olla tehtävä ja toimeksianto, jotta osaa toimia – ilman sitä sisällä vain tyhjää • Aamuisin ohjelmoi itsensä parin tunnin tarkkuudella, muutama vaihtoehto väljemmin; muutos voi edetä a:sta b:hen mutta ei toisinpäin, koska a on jo kadonnut

28. Muistaa kaiken mutta tuo asian mieleensä vasta saatuaan siihen ärsykkeen – kun ihminen poistuu ovesta, häntä ei enää ole; siksi mukana aina valokuvallinen kalenteri, jota selaa muutaman tunnin välein • Käsitteet pitänyt ottaa haltuun yksi kerrallaan • Ei moraalia, käsitystä oikeasta/väärästä, syy-seuraussuhteista jne. • Musiikki vaikuttaa syvälle; virtaa, muotoja, värejä • Keho tarvitsee lepoa vain vähän, tunteiden käsittely enemmän

29. Perusperiaatteita arjen kuntoutuksessa • MINKÄ KUULEN => UNOHDAN • MINKÄ NÄEN => MUISTAN • MINKÄ TEEN => OPIN

30. RIITTÄVÄSTI AIKAA REAGOIDA • LIIKA OHJAUSPUHE POIS • MAHDOLLISUUS VALINTOIHIN • ARJEN ONGELMIEN RATKAISU => MITÄ NYT PITÄÄ TEHDÄ ?

31. ULKOISTEN JÄSENNYSTEN KÄYTTÖ • OPPITUNTIEN TARKKA OHJELMA NÄKYVIIN • PÄIVÄJÄRJESTYKSET TEKSTEIN JA/TAI KUVIN - VISUAALISET TEHTÄVÄJÄSENNYKSET

32. EHKÄISEVÄT TOIMENPITEET • Jäsentäminen • Siirtymätilanteet • Ohjaustyyli • Ympäristön rakenteet

33. Ennakointi • Rentoutumisen opettelu • suunnitelmallinen yksilötilan käyttö • Kaikkien sitoutuminen • Puuttuvin taitojen opettaminen • Toiminnanohjaus • Kieli • Tunteiden säätely • Kognitiivinen joustavuus • Sosiaaliset taidot

34. Touretten oireyhtymä • Sekä motoriset että äänelliset nykimisoireet yli vuoden ja alkaneet ennen 18 vuoden ikää • Usein jo alusta alkaen vaikeita ohjattavia • Myös uniongelmat, ylivilkkaus / impulsiivisuus, uhmakkuus/aggressiivisuus, mielialan vaihtelut, nykimisoireet, pakko–oireet, rumat puheet, seks. impulsiivisuus, käytöshäiriöt, eläytymiskyvyn häiriö, oppimisvaikeudet, alttius masennukseen, sukuhistoria • Estottomuus voidaan tulkita väärin psykoottiseksi

35. Toisaalta vahvuutena • Yleensä hyvä lahjakkuus • Luovuus, spontaanius • Pikkutarkkuus myönteisessä mielessä • Vähäinen unen tarve etu esim. vuorotyössä

36. Tukea Tourette-lapsen elämään • muista, että oireet ovat pitkälti tahdosta riippumattomia • oireista nuhteleminen ei auta • lyhyet tauot poissa luokasta suunnitelmallisesti • rumista sanoista vain alkukirjain? • pois häiriötekijöiden läheltä • apua oppimisvaikeuksiin • sallittu hypistely

37. Ei-kielellisen oppimisen erityisvaikeus • Kielellisen erityisvaikeuden vastakohta • Oireita lapsena • Vauvana passiivinen, ei tutki asioita, reagoi kontaktiin poikkeavasti • Leikki-iässä alkavat näkyä hahmotusongelmat => palapelit sujuvat heikosti • lapsi on kömpelö ja kaatuilee • lapsi hahmottaa huonosti kehoaan suhteessa ympäristöön

38. Kielelliset taidot muuttuvat vahvuudeksi • Ryhmässä toimimisen ongelmat, ei osaa leikkiä • Takertuminen aikuiseen, voi eristäytyä • Esikouluiässä vaikuttaa ”fiksulta”, mutta se ei näy käyttäytymisessä => ongelmia ryhmässä • Lapsi voi hallita koko perhettä • Lasta pitää rajoittaa ja rangaista, mistä seuraa raivokohtauksia • Vanhemmat epäonnistumisen tunteen kierteessä • Kynän käytön ja hienomotoriikan ongelmat • Matematiikan vaikeudet alkavat näkyä

39. Kouluiässä näkyy koko oirekuva • sosiaaliset ominaisuudet => vaikea ymmärtää ei-kielellistä viestintää; puhuu, mutta ei keskustele; heikko sosiaalisessa arvioinnissa; joutuu kiusatuksi • akateemiset ominaisuudet => vaikeutta matematiikassa (aika, raha), luetun ymmärtämisessä (kirjaimellisuus), käsin kirjoittamisessa, suunnittelussa, monimutkaisessa päättelyssä ja oman toiminnan ohjauksessa; vahvuutena mekaaninen lukeminen ja kielellinen tarkkaavuus ja muisti

40. hahmottamiseen liittyvät ominaisuudet => huono näkömuisti; juuttuu yksityiskohtiin; vaikea hahmottaa suuntia ja kolmiulotteista; taululta kopioiminen vaikeata; kasvojen tunnistamisen vaikeus; törmäilee jne. • motoriset ominaisuudet => tasapaino-ongelmat; koordinaation vaikeus; hienomotoriset vaikeudet; käsien heikko kosketuserottelu; vaikeudet korostuvat vasemmalla puolella • emotionaaliset ominaisuudet => käy ylikierroksilla; hyökkää/vetäytyy; rauhoittuu hitaasti; muutokset ja uudet paikat pelottavat; joustamattomuus; nopea turhautuminen; vaikea oppia kokemuksesta; masentumisriski

41. Tukitoimia ei-kielelliseen oppimisvaikeuteen • kaikkien asioiden riittävä ja sopivan tasoinen kielellistäminen, ohjataan heikkoa hahmottamista puheella • käydään riittävässä määrin uusia tilanteita myös puheella läpi • sosiaalisen tulkin tarve? • riittävästi tukea koulukompleksissa kulkemiseen => maamerkit, ohjeet • apua oppimisvaikeuksiin; luetun ymmärtämiseen jne.

42. Tarkkaavaisuushäiriöt • Diagnostiset kriteerit • Alku ennen kouluikää • Keskittymisvaikeudet => huolimattomuus, vaikeus keskittyä, keskusteluista ”putoaminen”, ohjeiden noudattaminen ja loppuun tekeminen vaikeata, herkkä häiriintyvyys ulkopuolisista ärsykkeistä • Ylivilkkaus => levottomuus, jatkuva liikehdintä, erityisesti yksitoikkoisessa tekemisessä, vaikeus rentoutus

43. Impulsiivisuus => toisten keskustelun keskeyttäminen; epäasialliset huomautukset; vaikeus jonottaa; hallitsematon rahan käyttö • Sekundaarisia, toissijaisia oireita • Epäjärjestelmällisyys => organisoinnin vaikeus, unohtelu, krooninen myöhästely • Loppuun saattamisen vaikeus => häiriintyminen kesken tekemisen, liian monta tekemistä • Jännityksen etsiminen => viehtymys extreme-elämyksiin • Kärsimättömyys => toisten keskeyttäminen, loppuun saattamisen vaikeus, ”kaikki minulle heti”

44. tarkkaamattomuus (ADD) • hyperaktiivisuus – impulsiivisuus (ADHD) • sekamuoto

45. Oireita ennen kouluikää • Liikunnallinen levottomuus ja impulsiivisuus • Vaikea kestää kieltoja; kiukunpuuskat • Heikko kyky ennakoida vaaratilanteita • Vaikeus keskittyä • Mukana kömpelyyttä, kielellisiä vaikeuksia, hahmotushäiriöitä eri aistialueilla • Halu olla keskipiste

46. Oireita kouluiässä • Koulu uusi sosiaalinen tilanne, pääpaino th-lapsille vaikeissa asioissa • Pellen rooli vaikeuksien kanssa pärjäämiseksi • Oman toiminnan ohjauksen ongelmat • Vaikeuksien kasaantuminen vaatimustason kasvaessa • Oppimisvaikeudet yleisiä • Yksinäisyys • Riski kehittää epäsosiaalinen käytöshäiriö

47. Murrosiässä impulssikontrolli paranee ja ylivilkkaus vähenee • Käytöshäiriöitä 40 %:lla (muilla 1 %) • Luokan kertaus 30 % (muut 10 %) • Murrosiän selviämisen ennustajia • Vanhempien sosioekonominen asema • Lapsen älykkyys • Aggressiivisuus lapsena

48. Tarkkaavaisuushäiriön selitysmalleja • Energeettiset mallit • alentunut aktivaatiotaso => oireet lisäävät aktivaatiotasoa => oireet osa itsesäätelyä • Motivaatioteoriat • pienempi herkkyys palautteelle, voimakas herkkyys välittömälle palautteelle, viivästyksen välttäminen, lyhyempi aikaväli jossa palkkio toimii vahvistajana (aliaktiivinen dopamiinijärjestelmä => vahvistamis-sammumishäiriö RED?) • Kognitiiviset mallit • Estoprosessien, työmuistin ja sisäisen puheen puutteellinen kehitys itsesäätelyn tukena • Monitekijämallit • ADHD seurausta useasta taustavaikeudesta tai alatyyppejä, joilla oma taustansa

49. Osatoimintoja • Vireystila => tarkkaavuuden fysiol. perusta • Estoprosessit => impulssien kontrolli, häiriöiden ehkäisy, alkaneen reaktion keskeyttäminen • Tarkkaavuus => suuntaaminen, ylläpitäminen, siirtäminen / joustaminen • Oman toiminnan ohjaus => aloitteisuus, suunnittelu, seuranta, arviointi

50. Tukitoimia • Vireystila • ylivirittyneelle rentoutus • alivirittyneelle liikunta • Estoprosessit • häiriöiden rajaaminen • ylivilkkaalle aikuisjohtoinen liikkuminen • impulsiiviselle ei-kielelliset pysäytysmerkit, palkkiojärjestelmät, itse-arvioinnit