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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL. Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Rodríguez Weber Realizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MI Superviso: Dra. Cesar Vega R4 MI. Diabetes Mellitus Gestacional. DEFINICION:

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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  1. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Rodríguez WeberRealizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MISuperviso: Dra. Cesar Vega R4 MI

  2. Diabetes Mellitus Gestacional DEFINICION: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina. Summary and Recommendations of theThird International WorkshopConferenceonGestacionalDiabetes.DiebetesCare.

  3. Diabetes MellitusGestacional ESTADISTICA: Informada a nivel mundial oscila entre 1 al 5% En las mujeres mexicanas se han reportado frecuencias que oscilan del 4% al 13 % . El 87,5% de los embarazos complicados es debido a la diabetes gestacional (que puede o no puede resolver después del embarazo), 7,5% se debe a la diabetes tipo 1 y el 5% restante se debe a la diabetes tipo 2. NICE clinicalguideline63

  4. Diabetes MellitusGestacionalVALORACION DE RIESGO RIESGO CARACTERISTICAS CLINICAS: todas las condiciones siguientes: edad – 25 años peso normal antes del embarazo BAJO pertenecer a un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes sin historia de tolerancia a la glucosa sin antecedentes obstétricos desfavorable INTERMEDIO no cumplir con alguna de las condiciones de bajo sin tener características de alto riesgo

  5. Diabetes MellitusGestacional Historia personal de diabetes mellitus gestacional Hipertensión crónica antecedentes de polihidramnios, perdida gestacional, ALTO recurrente, óbito fetal, malformaciones congénitas o macrósomia. antecedentes de diabetes mellitus en madre, padre o hermanos obesidad marcada (mayor del 20 % del peso ideal con embarazo)

  6. Clasificación modificada de White para diabetes en el embarazo CLASE EDAD DE INICIO DURACION ENFERMEDAD REQUIERE (AÑOS) (AÑOS) VASCULAR DE INSULINA DIABETES GESTACIONAL A1 Cualquiera Cualquiera 0 0 A2 Cualquiera Cualquiera 0 + DIABETES PREGESTACIONAL B +20 -10 0 + C 10 a 19 10 a 19 0 + D -10 +20 Retinopatía benigna + o hipertensión F Cualquiera Cualquiera Nefropatía + R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa + T Cualquiera Cualquiera Embarazo + posterior a trasplante renal H Cualquiera Cualquiera cardiopatía isquémica + GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

  7. Fisiopatología Cambios metabólicos en las primeras semanas del embarazo GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

  8. Fisiopatología Cambios metabólicos en la segunda mitad del embarazo GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

  9. Clinica:Control Prenatal 1er trimestre Las consultas son cada tres semanas Primera consulta: • Historia clínica completa • Informar clara y detalladamente a la paciente • Solicitar apoyo multidisciplinario y estudios prenatales.

  10. Clínica:Control prenatal Segunda consulta: • Revisión de exámenes de laboratorio • Revisión de los resultados de hemoglobina glucosilada

  11. Clínica: Control prenatal 2do. trimestre • Consultas prenatales dos veces al mes • USG obstétrico a las semanas 18 en promedio • Detecte oportunamente malformaciones congénitas • Establecer la edad gestacional • Si es anormal permite establecer criterios de interrupción del embarazo • Si es normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones y valorar crecimiento fetal.

  12. Clínica: Control prenatal • Determinación materna de alfa fetoproteína serica • Detectar defectos del tubo neural • Entre las semanas 16-18 de gestación • Sensibilidad : +50% para detectar espina bifida 90% para detectar anencefalia

  13. Control prenatal 3er trimestre Cita cada semana Principales riesgos en esta etapa: • Óbito(36 SDG) • Parto Prematuro, distocias por macrósomia Objetivos primordiales: • Mantener un control metabólico adecuado • Valoración continua del bienestar fetal

  14. Clínica: Control prenatal • Valoración continua del bienestar fetal: _ USG cada 4 semanas: • Edad gestacional • placenta • Índice de liquido amniótico (usgPhelan 5-25cc) • espesor del panículo adiposo (32-37 sdg=0.6 cm;+38sdg=0.7, cifras mayores indican macrosomias)

  15. Clínica: Control prenatal _PRUEBA SIN ESTRÉS. a partir de la semana 28, una vez por semana ; desp de la semana 32, dos veces por semana hasta el termino del embarazo. _PERFIL BIOFISICO. USG (Liq. Amniótico, mov gruesos, mov finos, tono muscular), modificado: suma registro cardiotocografico. semanal a partir de la semana 34 El nacimiento puede programarse alrededor de la semana 38 de gestación.

  16. Diagnóstico Detección La prueba de tamización o detección permite identificar mujeres embarazadas con riesgo suficiente que justifique la realización de la curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)

  17. Diagnóstico DETECCION Prueba de Tamización Universal para Diabetes Mellitus Gestacional • Entre la semana 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glucemia anormal antes de la semana 22 • En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional

  18. Diagnóstico TAMIZ • Consiste en la administración oral 50 gr de glucosa y toma de muestra de sangre 1 h después para determinar los niveles de glucosa en plasma • Se considera positiva cuando la cifra es igual o mayor de 140mg/100ml y se debe de realizar la curva de tolerancia para confirmar el dx • Sensibilidad 80% • Especificidad 90%

  19. Algoritmo Diagnóstico

  20. Diagnóstico DIAGNOSTICO Existen 3 criterios para realizar el dx: 1.Una persona con síntomas de DM y con una concentración de glucosa serica al azar de 200mg/dl o mayor. 2.Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/100ml en ocasiones diferentes 3.Utilización de la CTOG (prueba de 100gr)

  21. Diagnóstico La prueba diagnostica especifica para DMGes: • CTOGde 3 hrs y con una carga de 100 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. • La CTG debe realizarse entre las 7:00 y 9:00am, después de 8 a 14 hrs de ayuno y a tres días de haber ingerido una dieta que contenga un mínimo de 150g de carbohidratos • El reposo prolongado (hospitalización) modifica la prueba • Durante la prueba, la mujer debe estar en reposo, sentada, sin fumar ni ingerir café y sin haber ingerido con anterioridad medicamentos capaces de modificar la prueba

  22. Diagnóstico DIAGNOSTCO DE DMG (Carpenter 1982)

  23. Diagnóstico Criterios diagnostico para Diabetes Gestacional (carga oral 75 g-2h)

  24. Tratamiento Control de la embarazada diabética :la dieta • Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para cubrir la s necesidades embarazo y a la vez mantener los valores normales de glucosa sanguínea. • Durante el embarzo no se recomienda la reducción de peso. • Para el, calculo de la dieta se debe conocer la talla y el peso real de la paciente, así como el peso ideal con embarazo de acuerdo a su talla.

  25. Tratamiento control de la embarazada diabética : la dieta • Para mujeres con -80% del peso ideal con embarazo, la dieta se calculaba 40 Kcal/kg de peso real/día • En mujeres con 80-120% de peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 30 kcal/kg de peso real/día • Para mujeres con 121-150% por encima del peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 24 kcal/kg de peso real/día • En mujeres con +150% por encima del peso ideal, la dieta se calcula a 12 kcal/kg de peso real/día.

  26. Tratamiento Calculo de la dieta Se realiza de acuerdo al índice de masa corporal, calculando con el peso real de la paciente de la siguiente manera: peso/(talla)2: • IMC -25= 35kcal/kg/día • IMC 25= 30Kcal/kg/día • IMC+25= 25kcal/kg/día

  27. Tratamiento Calculo de la dieta • El limite de Kcal permitida son de 1500 a 2400 diarias, siempre con abundantes líquidos fraccionando el total de las colorias en cuartos • Los síntomas de hipoglucemias son mas frecuentes durante las noches, por lo que las embarazada con tratamiento insulinico deben recibir una colación nocturna • La colación nocturna se calcula al 10% del alimento que la preceda

  28. Tratamiento CALCULO DE LA DIETA Por ejem: si la dieta se calcula a 1800 kcal al día, la distribución será: -desayuno: 450 kcal (1/4) -Comida: 900 kcal(2/4) -Cena :400 kcal (1/4) -Colación nocturna: 50 kcal(10% del ¼ de la cena) La vigilancia debe realizarse por glicemia capilares preprandiales y 2 hrs. después de los alimentos, sin olvidar en ayuno y a las 3 de la mañana

  29. Tratamiento Dieta Del total de la calorías: -40 % de carbohidratos: alimentos con carbohidratos complejo y alto contenido en fibras: legumbres, vegetales y almidones -20-25 % de proteínas: alimentos ricos en proteínas con alto valor biológico: carnes bajas en grasa (pollo, pescado),leche, huevo. -30-35 % de grasas. principalmente ácidos grasos mono o poliinsatrurados y menos grasas saturadas: pescado y aceite vegetal Los endulzantes no calóricos pueden ser utilizadoscon moderación.

  30. Tratamiento Objetivos del control metabólico Glucemia endovenosa*

  31. Tratamiento • En las mujeres sin contraindicación medica u obstétrica se recomienda iniciar o continuar un programa de ejercicio moderado como parte del tratamiento de la DM • Ha demostrado aumentar la tolerancia a la glucosa y disminuir la resistencia a la insulina • Realizarlo durante 20-30 min, 3-4 veces a la semana, de tipo aeróbico de bajo impacto

  32. Metas del tratamiento • HbA1c menor a 6,1% en mujeres con diabetes antes del embarazo reduce el riesgo de malformaciones congénitas. • HbA1c mayor a 10 evitar el embarazo. NICE clinicalguideline63 NICE clinicalguideline63

  33. Tratamiento: farmacológico Insulina Se inicia cuando se tiene una hiperglucemia inequívoca de + de 140 mg/dl, se haya iniciado o no el plan de alimentación Se inicia cuando al terapia nutricional es incapaz de mantener la glucosa plasmática en ayuno y posprandiales, dentro de los niveles deseados, independientemente de las características del crecimiento fetal La aplicación de insulina debe de estar relacionada con el plan de alimentación, debiendo de anticiparse30-60 minutos a la ingesta de alimentos. NPH, ASPART Y LISPRO SON LAS RECOMENDADAS POR TODAS LAS GUIAS

  34. Tratamiento: farmacológico • La hierglucemia posprandial esta relacionada: • Con el contenido de hidratos de carbono de la dieta • Administracion de la insulina rapida en menos de 30 min, antes de los alimentos por la absorcion relativamente lenta de la insulina de accion rapida, hay hiperglucemia posprandial, y al alcanzar su nivel maximo de accion, sobreviene un episodio hipoglucemico en el posprandio tardio • La hipoglucemia puede ser el resultado de: • Retraso a ausencia en la ingesta de alimentos • Disminucion del contenido de carbohidratos de los alimentos • Incremento de la actividad fisica • Incremento en la velocidad de absorcion de la insulina • Exceso de insulina causa mas comun Todas las pacientes con tratamiento con insulina deben llevar consigo al menos 15g de carbohidratos en forma solida o liquida para ingerir en caso de un evento hipoglucemico

  35. Tratamiento: farmacológico Manejo farmacologico Tipo de insulina tipo inicio pico de Tiempo de accion accion total Ultracorta lispro 0-15min 30-90 min 4 hrs Rapida regular 30-60min 2-4 hrs 6-8 hrs Intermedia NPH lenta 2-3 hrs 4-8 hrs 16-20 hrs Prolongada ultralenta 3-4 hrs 12-16 hrs 20-30 hrs

  36. Tratamiento: farmacológico • Esquema de insulina • Por trimestre y peso actual: • -1er : .7UI/kg • -2do: .8UI/kg • -3er: .9UI/kg Por requerimientos: - Durante las primeras 24 hrs de hospitalización se mantiene a la paciente con tratamiento nutricional y administración de insulina regular de acuerdo a esquema por requerimientos preprandiales (antes del desayuno, comida y cena) y alas 3:00 am en base a las cifras de glucemia capilar con glucometro. • A las 3:00 am se administra la mitad de la dosis • Algunos autores recomiendan inicar con 5-10 UI de insulina de acción intermedia NPH en dosis única matutina; el esquema se modifica de acuerdo con la respuesta

  37. Tratamiento: farmacológico • De las unidades de insulina regular que se le hayan aplicado de acuerdo a requerimientos en 24 hrs se dividen de la siguiente manera: • 2/3 en la mañana y 1/3 en la tarde De los 2/3 de la mañana se dividen en :2/3 de NPH y 1/3 de rápida Del 1/3 de la tarde se divide en partes iguales: 1/2 NPH y 1/2 rápida

  38. Tratamiento: farmacológico • Administración de insulina fija subcutánea • Debe de administrarse la mezcla de NPH+Rápida en la misma jeringa, siempre 30 min antes de la ingesta del desayuno y de la cena por vía subcutánea y de manera rotatoria

  39. Tratamiento: farmacológico ESQUEMA DE INSULINA DE ACUERDO A REQUERIMIENTOS: SGS INPER ADA 130-150: 2U ó bien: 130-160: 2U ó bien: 100-140: 2U 200-250: 6U 151-170: 4U 161-200: 4U 140-160: 3U 250-300: 8U 171-200: 6U 201-250: 6U 160-180: 4U >300: 10U 201-250: 8U más 251: 8U 180-200: 6U

  40. Tratamiento: farmacológico • Manejo intraparto de la px diabética • Si se plantea parto vaginal la glucemia debe de mantenerse entre 60-110 mg/dl durante el trabajo de parto • Si existe normóglucemia al inicio de este, se inicia una infusion de SG5% 1000cc a pasar125ml/hr en BIC • Un valor de 2.5 mg/kg/min. de glucosa es adecuada para la buena contractilidad del útero y para cubrir las necesidades maternas

  41. Tratamiento: farmacológico • Manejo intraparto de la paciente diabética • Si al inicio del trabajo de parto la glucemia es: Glucemia Dosis de IR liquidos (mg/dl) (U/hr) parenterales (125ml/hr) -100 0 Sol Gluc 5% 100-140 1.0 Sol Gluc 5% 141-180 1.5 Sol Salina 0.9% 181-220 2.0 Sol Salina 0.9% +220 2.5 sol Salina 0.9%

  42. Lineamientos del tratamiento • Indicaciones de cesárea • Mal control metabólico • Feto macrosómico • Complicaciones maternas (preeclampsia) • Datos de deterioro fetal

  43. Lineamientos del tratamiento Manejo intraparto de la paciente diabetica • Si se decide la interrupción del embarazo por vía abdominal • Se suspende la dieta e insulina (si es DM se aplica 1/3 de la dosis total de NPH) y se administra solución salina a razón de 100 a 120ml/hr ya no se administran soluciones glucosadas hasta el nacimiento • Si existe descontrol metabólico se puede administrar insulina de acuerdo a requerimientos e iniciar la cirugía hasta haber alcanzado la normoglucemia.

  44. Complicaciones maternas Las mujeres con DMG están expuestas mayor riesgo para desarrollar: Trastornos hipertensivos del embarazo Operación cesárea DM2 en etapas posteriores de su vida *en el 47 % de mujeres obesas y en el 26% de las mujeres delgadas. GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

  45. Complicaciones fetales y neonatales • Macrósomia • Alteraciones metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia ) • Trastornos cardiorrespiratorios, síndrome de dificultad respiratoria, Taquipnea Transitoria del RN y miocardiopatia • alteraciones hematológicas (hiperbilirrubinemia y policitemia) • Polihidramnios, parto pretermino, trauma obstétrico y muerte fetal. • Obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia y en la vida adulta. GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

  46. Complicaciones fetales y neonatales SISTEMAANOMALIA Nerviosa CentralAnencefalia,encefalocele, mielomeningocele, espina bifida holoprocencefalia. CardiovascularTransposicion de grandes vasos, defectos septales, situsinversus, coartacion de la aorta, hipoplasia de ventriculoizquierdo.persistencia del conducto arterioso estenosis de la pulmonar Esqueletico Hipoplasia y agenesia sacra, hipoplasia femoral, luxacion de cadera y pie equinovaro GinecolobstetMex 2005;73,371-7.

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