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1. 1. 2. 3. 4. Fehlerkultur Wie gehen wir damit um?. 5. Gliederung:. 6. 7. Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Rechtlicher Aspekt Schaffung einer Fehlerkultur. 8. 9. 10. 11. 12. 1. 2. 2. 3. 4. Definition. 5. 6. 7. Fehler Beinahefehler
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1 1 2 3 4 FehlerkulturWie gehen wir damit um? 5 Gliederung: 6 7 Fehlerarten und ihre Merkmale Gesellschaftlicher Aspekt Rechtlicher Aspekt Schaffung einer Fehlerkultur 8 9 10 11 12
1 2 2 3 4 Definition 5 6 7 Fehler Beinahefehler Unerwünschte Ereignisse in der medizinischen oder pflegerischen Versorgung 8 9 10 11 12
1 2 Zu berücksichtigende Merkmale von Fehlern 3 3 4 5 6 7 Definitiv negative Situationen Situationen die zum Zeitpunkt des Eintretens nicht negativ sind (neutrale Ereignisse) Situationen (unerwünschte Ereignisse), die man rückblickend positiv bewertet 8 9 10 11 12
1 2 Der gesellschaftliche Aspekt 3 4 4 5 • Patienten: Leid • Personal: Schuldgefühle, Schamgefühl (Makel oder Defizit, Minderwertigkeit), Stress, Sanktionen • Kostenträger: Finanzmittel 6 7 8 9 10 11 12
1 2 Der rechtliche Aspekt 3 4 5 5 6 7 Mangelnde Praxisrelevanz des GuKG §15 GuKG iVm §49 Abs.3 ÄrzteG 8 9 10 11 12
1 2 Der rechtliche Aspekt 3 4 Der Arzt muss sich vergewissern, dass die Pflegeperson die nötigen Kenntnisse und Fähigkeiten besitzt? 5 6 6 7 Die Pflegeperson muss wissen, ob sie die nötigen Fertigkeiten und Kenntnisse besitzt! 8 9 10 11 12
1 2 3 4 • Mitarbeiterqualifikation (je höher der Ausbildungsgrad, desto mehr Problembewusstsein, desto höher die Chance sich zu hinterfragen) • Diskussion • Organisation • Arbeitsbelastung vs. Effektivitätssteigerung des Einsatzes unserer Humanressourcen 5 6 7 7 Entwicklung einer Fehlerkultur 8 9 10 11 12
1 2 Mitarbeiterqualifikation 3 • Metakognition: • die Auseinandersetzung mit den eigenen kognitiven Prozessen (Gedanken, Meinungen, Einstellungen usw.) „Wissen über das eigene Wissen“. • Fort- und Weiterbildungen über Fehlervermeidung anbieten • Umfassende und verständliche Aufklärung zur Fehlervermeidung 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12
1 2 3 • Atmosphäre schaffen, in der offen und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann (sanktionsfrei) • Fehler müssen als Lernchance gesehen werden • Fehler und Defizite in der Kommunikation und Koordination zwischen den beteiligten Professionen zu beseitigen. 4 5 6 7 Diskussion 8 9 9 10 11 12
1 2 Organisation 3 • Schwerpunkt auf Fehlervermeidung und Fehlerprävention legen • Medizinische und pflegerische Fehler und unerwünschte Ereignisse erfassen • verständliche und leitlinienorientierte Arbeits- bzw. Handlungsanweisungen (z.B. Pflegestandards) verfassen 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12
1 2 Arbeitsbelastung 3 4 • Effektivität? • Effizienz? • Sicherheitsdenken! • Sozialkapital! 5 6 7 8 9 10 11 11 12
1 2 Fazit 3 • Fehler, Beinahefehler und unerwünschte Ereignisse Diskussion, Erfassung, Evaluation • Folgen müssen nicht unbedingt negativ sein z.B. Fortentwicklung von Standards • Rechtliche Fortentwicklung • Sozialkapital vs. Effektivitäts- und Effizienzsteigerung 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12