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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:. Ruben Escriva Trueba. R1 MFyC. Introducción:. La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB, esta frecuencia se incrementa en las personas con algún grado de inmunodeficiencia.

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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

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  1. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Ruben Escriva Trueba. R1 MFyC

  2. Introducción: • La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB, esta frecuencia se incrementa en las personas con algún grado de inmunodeficiencia. • En la práctica totalidad de los casos de TB extrapulmonar existe un foco primario en el pulmón. Desde el foco primario se puede producir una diseminación por contigüidad, vía linfática o hematógena, siendo esta última la causante de la mayoría de las TB extrapulmonares a excepción de la pleural y la linfática.

  3. EPIDEMIOLOGÍA: • En EEUU y Reino Unido diferentes estudios han puesto de manifiesto el aumento de la proporción de casos extrapulmonares a pesar del descenso global de TBC. • Existen diferentes hipótesis para justificar este incremento pero son necesarios más estudios para identificar las causas. • No se ha encontrado asociación entre el aumento de TBC extrapulmonar y VIH. Peto et al. CID 2009: 49 Kruijshaar et al. Thorax 2009;64:1090-95

  4. Int J Tuberc Lung Dis. 2009 May;13(5):620-5.

  5. LOCALIZACIONES: Peto et al. CID 2009: 49

  6. CLAVES CLÍNICAS PARA SOSPECHAR TBC EXTRAPULMONAR: • Ascitis con predominio linfocítico y cultivo negativo. • Linfoadenopatías crónicas(especialmente cervical). • LCR: pleocitosis linfocítica, proteinas elevadas y glucosa baja. • Derrame pleural con predominio linfocitos y cultivo negativo. • Infección VIH. • Piuria esteril. • Monoartritis con cultivo negativo. • Pais de origen endémico. • Derrame pericárdico , pericarditis constrictiva, calcificaciones pericardio inexplicables. • Osteomielitis vertebral afectando columna torácica. Marjorie et al. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8

  7. DIAGNÓSTICO: • Los síntomas son inespecíficos. • Localización de la enfermedad dificulta la obtención de muestra. • Rentabilidad de baciloscopia y cultivo es baja por ser TBC paucibacilares. • Las dificultades para el diagnóstico se deben a: • La PCR tiene eficacia para el diagnóstico rápido de TBC extrapulmonar mejorando cuando se realiza en orina. • PCR tiene elevada S y E que combinado con el diagnóstico clínico e histopatológico aumenta la S y E al 100%. • PCR se puede utilizar en muestras de tejidos conservados en formol u otras sustancias que invalidarían el cultivo. Garcia Elgorriaga et al. Salud Publica Mex. 2009 May-Jun;51(3):240-5.

  8. TRATAMIENTO: • La terapia tuberculosa debe iniciarse ante la sospecha clínica y nunca retrasada hasta la confirmación. • Debe utilizarse el mismo régimen terapéutico que en la TBC Pulmonar, salvo en: • Afectación del SNC. • Afectación Ósea. • Falta de adherencia al tratamiento.

  9. TRATAMIENTO: • La indicación del Etambutol se establece por motivos operativos y para cubrir posible elevada resistencia primaria a Isoniacida que no se conoce en todas las Comunidades Españolas. • En un estudio epidemiológico descriptivo y retrospectivo realizado entre Octubre y Noviembre de 2006 en España, la tasa de resistencias primarias para Isoniazida fue del 4.9%. La probabilidad de TBC resistente fue mayor en inmigrantes. • Es muy probable que el mismo esquema sin Etambutol siga siendo valido para los pacientes nacidos en España. Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10) Jimenez et al. Rev. Esp. Quimioter 2008;21(1): 22-25 Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10)

  10. CASOS CLINICOS

  11. Caso 1: ANTECEDENTES. • No RAMc. • DM tipo 1 en tratamiento con Insulina mal controlada. • Retinopatía Diabética Proliferativa. • Etilismo crónico. Fumadora. • IQ: Fx de tibia y peroné izquierdos. Faquectomia bilateral. • Antecedentes Familiares de TBC.

  12. Caso 1: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN • ANAMNESIS: Mujer de 41 años que es remitida de C.S por presentar cuadro de fiebre vespertina de 38ºC de 1 mes de evolución, asociado a disnea y perdida de peso. • EXPLORACIÓN FÍSICA: Temp: 37.6ºC. T.A: 159/81. F.C: 104. Sat: 97%. Hepatomegalia de 4 traveses de dedo.

  13. Caso 1:EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • ANALÍTICA: Leucocitosis de 18740 con 72,8% de Neutrófilos. GOT: 30. GPT: 12. GGT: 355. F.A:210 • Serología para VIH: negativa. • Hemocultivos x 2 negativos. • Marcadores tumorales: Ag. Carbohidrato 125: 213,8 (0-35) • Mantoux: Positivo 9mm

  14. Caso 1:EXAMENES COMPLEMENTARIOS Liquido Ascítico: • BIOQUÍMICA: Polinucleares 10%. Linfonucleares 90%.Glucosa 184 gr/dl. PT4,3.Albúmina 2.LDH 69. ADA 23.Amilasa 15.AFP 2. • MICROBIOLOGÍA: BAAR negativo. Gram negativo. Cultivo negativo. • ESTUDIO CITOLOGICO: negativo para malignidad con celularidad mesotelial reactiva. Aspirado de M.O: normocelular. Cultivo negativo. Parásitos negativo. Hongos negativo.

  15. Caso 1: PRUEBAS DE IMAGEN • Eco abdominal: hepatomegalia homogenea. Ascitis. Riñones y bazo normal. • TAC abdominal: Hepatomegalia. Ascitis subfrénica derecha. Múltiples lesiones esplénicas, hipodensas. • RNM abdominal: Shunt arterioportal hepático. Lesiones esplénicas sospechosas que pueden corresponder a proceso infeccioso.

  16. TAC

  17. Caso 1: • PAAF ESPLENICA: Punción poco valorable, celularidad linfoide. • BIOPSIA ESPLENICA: Esplenitis granulomatosa tuberculoide. • PCR de DNA de Mycobacterium Tuberculosis negativo. • DIAGNOSTICO: TBC ESPLENICA Y PERITONEAL.

  18. Caso 2: ANTECEDENTES PERSONALES • HTA esencial. • Hipercolesterolemia. • DM tipo 2 en tratamiento con ADO. • Cardiopatia Reumatica con comisuropatia mitral hace 30 años. • Fibrosis Pulmonar idiopatica hace 12 años. • Clase funcional para la disnea III/IV. O2 domiciliario en seguimiento por Neumología. • IQ: Histerectomia subtotal + Anexectomia derecha. • Ttº: Cesplon. Prandin. Lescol, Tromalyt, Flurpax. Digoxina

  19. Caso 2: ANAMNESIS Y EXPLORACION • ANAMNESIS: Masa cervical derecha, dolorosa, de una semana de evolución con perdida progresiva de peso en los últimos años y aumento de su disnea habitual. No asocia fiebre ni sensación distérmica. • EXPLORACIÓN FÍSICA: Se palpa masa clavicular derecha, dolorosa a la palpación adherida a planos profundos.

  20. Caso 2: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • ANALÍTICA: Glu:120. Hemograma: Leucos: 10570. Neutro: 60%. VSG: 95. • ECO: masa heterogenea de predominio anecoico supraclavicular derecha de 8 cm aprox en relación a vena yugular derecha • TAC cervical: aumento del tamaño de ECM derecho, con aspecto hipoecoico en su interior. Compromete ligeramente yugular ipsilateral. Patrón fibroso en apex pulmonar. No afectación ósea. • PAAF: Pus, absceso cervical. A descartar TBC ganglionar: Ziehl directo: se observan escasos BAAR. Citología negativa para malignidad. • CULTIVO: M. TUBERCULOSIS resistente a Isoniazida.

  21. Caso 2: TAC

  22. Tratamiento IV

  23. Tratamiento V

  24. Gracias por su Atención

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