DOÇ.DR.DUYGU ARIKAN

1. TÜBERKÜLOZ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ/ERZURUM DOÇ.DR.DUYGU ARIKAN

2. TÜBERKÜLOZ NEDİR ? tüberküloz Mycobacterium tuberculosis denilen bir basille oluşan,tedavi edilmezseölümle de sonlanabilen, bulaşıcı bir hastalıktır.

3. TÜBERKÜLOZ HALA ÖNEMLİ BİR SORUN MUDUR ? • Tüberküloz bilinen en eski hastalıklardan biri olmasına; sebebinin kesin olarak bilinmesine; • 50 yıldır tedavisinin mümkün olmasına; • korunabilir bir hastalık olmasına karşın • dünyada en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir

4. DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN DURUMUNEDİR? • 1993 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSO), dünyanın birçok bölgesinde tüberkülozun kontrol altında olduğunu ve önemli derecede ihmal edildiğini ortaya koyarak tüberkülozun kontrolü konusunda acil durum ilan etmiştir

5. DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN DURUMUNEDİR? • Bugün, dünya nüfusunun üçte biri vücudunda tüberküloz mikrobunu taşımaktadır. • Her yıl yaklaşık 9 milyon kişi tüberküloz hastalığına yakalanmakta ve 1,7 milyon insan tüberkülozdan ölmektedir. Bunların çoğu Asya, Afrika ve Latin Amerika’ dadır. • Dünya Sağlık Örgütüne göre tüm tüberkülozlu vakaların %10-20’sini çocuklar oluşturmaktadır. • Dünya’da her yıl 15 yaşın altında bir milyon 500.000 çocuğun öldüğü tüberküloz basili ile enfekte olduğu ve bildirilmektedir

6. DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? • Bir yaşın altındaki bebeklerde akciğer tüberkülozu görülme oranı yaklaşık yüzde 40’dır. • Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu” verilerine göre ülkemizin de içinde yer aldığı DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 2009 yılı tüberküloz insidansı ortalaması yüz binde 47’dir.

7. DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? • Dünya genelinde 2009 yılı tüberküloz insidansı ortalaması yüz binde137’dir • DSÖ tüberkülozu durdurma stratejisinin hedeflerinden biride 2050 de tüberkülozu yok etmektir

8. TÜRKİYE'DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? • Türkiye'de her yıl yaklaşık 17 bin kişi tüberküloz hastalığına yakalanmaktadır. • Türkiye'de 10-15 milyon nüfusun enfekte olduğu, yani vücutlarında tüberküloz mikrobu olduğu tahmin edilmektedir.

9. TÜRKİYE'DE TÜBERKÜLOZUN DURUMUNEDİR? TÜRKİYE'DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU NEDİR? • DSÖ tahminlerine göre Türkiye'de 2010 yılı tüberküloz insidansı yüz binde 28, tüberküloz prevalansı yüz binde 24'tür ( 11). • Ülkemizde Verem Savaş Dispanserlerinde izlenen olguların 2005 yılı verilerine göre %6’sı 15 yaşın altındadır (5).

10. Türkiye’de durum(türkiyede verem savaş 2010 raporu)

11. TB Hastalarının Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Olgu Hızları (100.000’de), 2009 Hastaları(Sağlık Bakanlığı,türkiye verem savaş 2011 raporu)

12. Tablo:TB Olgularında Yaş Gruplarına Göre Hastalığın Tutulum Yerinin Dağılımı, 2009(verem savaş,2011 raporu)

13. Verem Sadece Akciğerlerde mi Hastalığa Neden Olur? • Solunum yolu ile alınan mikrop, daha sonra • kan ve lenf dolaşımı yolu • İle lenf bezi • beyin zarı • dalak • Karaciğer • kemik ve böbrek gibi diğer organlarda hastalığa neden olur

14. TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA Tüberkülozda bulaşma • Tüberkülozda bulaşma hayatın ilk 2 yılında ve adölesan dönemde fazladır. Çocuklardaki tüberküloz enfeksiyonunun kaynağı büyük oranda erişkinlerdir. Çoğunlukla evdeki bir akraba, bazen de bir bakıcı, komşu, öğretmen ya da yuva personeli gibi çocukla yakın teması olan bir tüberkülozlu basil saçarak bulaşmaya neden olabilir. • genellikle çocuklar bulaştırıcı değildir. • M. tuberculosis’e bağlı enfeksiyon sınırlandırılamazsa hastalık ortaya çıkar . • sığırların süt ve bu sütlerden yapılan süt ürünleri ile de bulaşabilir (m.bovin)

15. Tüberkülozda bulaşma • Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda ilk 5 yaşta enfeksiyon varsa hastalanma riski yüksektir. • Enfekte olan çocuğun yaşı ne kadar küçük ise hastalık gelişme riski o kadar yüksektir (3,12).

16. TÜBERKÜLOZ YATAKTAN BARDAKTAN TABAKTAN KAŞIKTAN EL SIKIŞMA İLE BULAŞMAZ

17. Çocuklarda tüberkülozun ortaya çıkmasında • beslenme yetersizliğinin • kızamık, suçiçeği gibi viral ya da boğmaca gibi bakteriyel enfeksiyonların • steroid kullanımının • ruhsal ve fiziksel travmaların ve benzeri bazı etkenlerin direnci kırması hazırlayıcı rol oynayabilir.

18. Hastalığının özellikle çocuklara çok kolay bulaşabilmesi ve erişkin yaşlarda alevlenen tüberküloz olgularında basillerin büyük oranda çocukluk evresinde alınmış olması çocuklardaki primer tüberküloz olgularının tanınmasının önemini arttırmaktadır (7,12).

19. Bulaşrıcılığı etkileyen faktörler • Hastaya ait faktörler: Balgamda basil sayısının fazla olması, canlılığı, virülansı bulaşmayı artırır • Ortama ait faktörler: Ortamın havalandırılması basili seyreltir. Ultraviyole, güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır.

20. Bulaşrıcılığı etkileyen faktörler • Kaynağa yakın olma karşılaşılan basili artırır (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastalık uzak temaslılara göre daha fazladır).

21. Bulaşrıcılığı etkileyen faktörler • Hedef kişiye ait faktörler:Hastalığa/basile kişisel direnç (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, TB dışı enfeksiyonlar) bulaşmayı azaltır. Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar bulaşmayı artırabilir.

22. VEREM HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR ? • Kuru öksürük ve hafif dispne • Ateş, gece terlemesi • iştahsızlık • Bebeklerde kilo almada zorluk • gelişme geriliği • Yorgunluk, halsizlik • solunum seslerinde azalma • solunum sıkıntısı

23. VEREM HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR ? Çocuklarda lenfo-hematojen yayılım sık olduğundan akciğer dışı organların tutulumu fazla görülür ve bunlara ait klinik bulgular eşlik edebilir. (9).

24. TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR ? • Diğer organlara bulaşan veremde, baş ağrısı, kusma, boyun veya koltuk altında lenf bezi şişliği gibi şikayetler ortaya çıkabilir. • Karaciğer ve dalakta büyüme • Eklem ve kemiklerde hassasiyet, hareket kısıtlılığı Menenjit belirtileri • Gözlerde iltihaplanma görüntüsü • Deri bulguları

25. TÜBERKÜLOZUN TANISI Tüberkülozda tanI tüberkülin deri testi (PPD) ve interferon gama salınım testinin (İGST) pozitif olması ile anlaşılır. Enfekte çocukta hastalığa ait belirti ve bulgu yoktur. Akciğer grafileri normaldir akciğer parankiminde veya lenf nodlarında kalsifikasyon ve/veya granülom görünümü olabilir.

26. Tüberkülozda tanI • Özellikle küçük çocuklarda (en çok ilk bir yılda olmak üzere 5 yaşa kadar) hematojen yayılım olasılığı yüksektir. • Tanı için, • semptomlar, • tüberküloz hastası ile temas öyküsü, • risk faktörlerinin var olup olmadığı bilgisi, • fizik muayene bulguları, • tüberkülin cilt testi, • radyolojik bulgular • ve mikrobiyolojik bulgular kullanılır (9,12).

27. Tüberküloz Tüberkülozda tanI • Balgam muayenesikesin tanı balgamda tüberküloz basillerinin gösterilmesi ile konulur—çıkaramıyorsa bronş lavajı uygulanır veya açlık mide suyunun incelenmesi yapılır. Tüberküloz basili içeren bir balgam örneğinin mikroskop görüntüsü

28. Tüberkülozda tanI • Röntgen filmi:tüberkülozlu bir hastanın akciğer grafisinde hastalıkla ilgili bulgulara • rastlanabilir. • Tüberkülin deri testi (PPD): kişinintüberküloz mikrobu ile karşılaşıp karşılaşmadığını öğrenmemizi sağlar. Sol kola

29. TüberkülozdatanI • yapılan test 48-72 saat sonra ölçülür. Hastanın yakınmaları ile hastalıktan şüphelenilir. Verem savaşı dispanserlerinde tanı işlemleri, tedavi, ilaçlar ve takip ücretsizdir (9,12).

30. PPD testi BCG’lilerde15 mm ve üzeri • PPD testi BCG’sizlerde10 mm ve üzeri pozitif

31. Tüberkülozda tanI • Verem mikrobunun tuttuğu akciğer dışı diğer organlara göre tetkikler yapılmaktadır. • Lenf bezi için lenf bezi biyopsisi, • akciğer zarı için akciğer zarının biyopsisi, • üriner sistem için idrar kültürü, • periton için periton sıvısının incelenmesi, Tüberküloz menenjit için beyin omurilik sıvısının incelemesi gibi

32. DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT) Doğrudan gözetimli tedavi(dgt) • Verem savaş Dispanseri (VSD) hekimi, DGT’ nin yeri, zamanı, uygulayıcısını aile ile birlikte ve onlara en uygun şekilde belirler. DGT sağlık personeli tarafından uygulanamıyorsa bu görev aileden bu sorumluluğu taşıyacak bir kişiye verilir. Hasta için Verem Savaş Dispanseri tarafından hazırlanan ve içinde günlük ilaç poşetleri ve “DGT izlem formu” olan “DGT paketi” DGT gözetmenine ulaştırılır. DGT gözetmeni,

33. ilaçların dozları, olası yan etkileri, tedavinin süresi ve kontroller konusunda bilgilendirilir. Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)gözetmeni ve hasta ya da velisi, ilaç içirilince, günlük olarak DGT formuna imza atarlar. Aile bireyi tarafından DGT yapılıyorsa, sık aralıklarla denetlenmesi, ilaç sayımı yapılması ve DGT’nin düzenli uygulandığından emin olunması gerekir (8,12).

34. Erzurum’da DGT uygulaması

35. Tüberkülozlu anneden doğan bebek • Bebekte aktif hastalık düşünülmüyorsa ve tüberküloz deri testi (PPD) negatif ise izoniazid(H), ile koruma tedavisi (profilaksi) başlanır. • Bebek üç aylık olunca tekrar klinik olarak ve PPD ile değerlendirilir. PPD pozitif ise aktif hastalığın olup olmadığı araştırılmalıdır. • Hastalık yoksa PPD sonucuna bakılmaksızın izoniazid(H), 6 aya tamamlanır. • Koruma tedavisinin altıncı ayının sonunda tekrar PPD yapılır ve negatif bulunursa BCG(verem aşısı) uygulanır (12).

36. Emziren annelerde • bütün temel (birinci seçenek) ilaçlar güvenle kullanılabilir. • Tüberküloz ilaçları anne sütünde çok düşük düzeylerde bulunur. Bunun bebeğe zarar verici etkisi yoktur. Ancak koruyucu etkisi de olmadığı unutulmamalıdır (12). • Sosyal koşulları uygun olan ailelerde, annenin balgamının teorik olarak negatifleşeceği iki haftalık tedavi süresince bebekten ayrı tutulması önerilir. Bu dönemde

37. Bildirim ve kayıt • annenin sağılan sütü bebeğe verilebilir. Sosyal koşulları uygun olmayan ailelerde ise anne ve bebek bir arada kalabilirler ve anne cerrahi maske takarak bebeği emzirir (9). • Bildirim ve kayıt • Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir (9,12).

38. TÜBERKÜLOZDA TEDAVİ Tüberkülozda tedavi • Tüberküloz hastalığı düzenli ilaç kullanmakla 6-9 ayda tamamen iyileşir. • İlaçlarını düzenli kullanan hastalar başkalarına hastalık bulaştırmaz. • çocukların tedaviside kullanılan temel ilaçlar Rifampisin(R), izoniazid(H), pirazinamid(Z), Ethambutol(E), Streptomisin(S),

39. Tüberkülozda tedavi • Tüberküloz menenjit, • plevral ve perikardial tüberküloz • ve miliyer tüberküloz tedavisinde • antitüberküloz ilaçlarla birlikte oral kortikosteroidler 4-6 hafta süreyle kullanılır. • M.bovis enfeksiyonuda benzer şekilde tedavi edilir. Çocuklarda tüberküloz tedavisinde, tutulan organ ve

40. Tüberkülozda tedavi • bulaştırıcı olduğu düşünülen erişkinlerdeki tüberküloz ilaç direnci gözetilmelidir. Eğer basil yükünün fazlalığını gösteren mikroskobi pozitifliği ya da kavite varsa, ülkemizde çocuklara da tedaviye dört ilaçla başlanmalıdır. Son yapılan bir derlemede çocuklarda etambutolün güvenli bir şekilde kullanılabileceği gösterilmiştir; bununla birlikte, etambutolün görme alanı muayenesi yapılabilen çocuklarda kullanılması uygundur (1, 3, 9).

41. TEDAVİ • Kullanılan ilaç dozları, tabletlerin ve şurupların kullanımını kolaylaştıracak şekilde yaklaşık doz yapılabilir. • Kilo aldıkça dozlar arttırılır. Tedaviye uyum önemlidir.

42. Tüberkülozda tedavi • Hastanın kapsül ya da tabletleri rahatça yutamaması durumunda bir kaşığa kapsül içi dökülerek ya da tabletler ezilerek konulabilir. • İçme zorluğu nedeniyle mecbur kalınırsa, meyve suyu ya da çocuğun seveceği başka bir besine karıştırılıp verilebilir.

43. İlaçlar; ışık görmeyen, serin, kapalı bir yerde saklanmalıdır. • Her sabah aç karnına, aynı saatte içilmeli, yemek 1 saat sonra yenmelidir. • Sütle ve antiasit türü mide ilaçları ile birlikte alınmamalıdır. Bunlar, ilacın etkinliğini azaltmaktadır. Eğer ilaç midesine dokunuyorsa süt veya antiasitler ilaç alımından 2 saat önce ya da sonra alınmalıdır.

44. Genellikle tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar • Çocuklar, vücut ağırlıklarına göre daha yüksek dozlara daha iyi tahammül gösterirler. Daha az yan etki görülür • Düzenli bir tedavi ile %95-99 iyileşme sağlanır.

45. İlaca Dirençli Tüberküloz İlaca dirençli tüberküloz • Uygun tamamlanmayan tedavi (tek ilaçla tedavi, yetersiz ilaç kombinasyonları ile tedavi ve tedaviye aralar vermek) ile ilaç direnci gelişmektedir. • İlaca dirençli tüberkülozu olan hastaların tedavisi; daha uzun sürmesi, daha çok yan etki yaratması, daha pahalı olması ve bazen ameliyat da gerektirmesi nedeniyle daha zordur. (1, 9,12). Türkiye de Dirençli TB Sorunu Ciddi Boyutlarda

46. Tüberkülozda KORUNMA • Toplumsal Korunma: Bulaştırıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmakla mümkündür.

47. Tüberkülozda KORUNMA • Kişisel Korunma: Bireysel korumada BCG ile aşılama ve ilaçla koruma (kemoprofilaksi) kullanılmaktadır. • a) BCG ile aşılama: Ülkemizde BCG aşısı doğumdan sonra ikinci ayını bitiren bebeklere yapılır

48. Tüberkülozda KORUNMA • Aşı zamanı geçirilirse, 6 yaşa kadar yapılabilir. • Ancak bu durumda, önce tüberkülin deri testi (PPD) yapılması gerekir

49. VEREM HASTALIĞINDAN KORUNMA • b) İlaçla Koruma: Enfekte olmayan sağlam kişilerde, ve enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için yapılan koruyucu tedavidir. İlaçla koruma tedavisinde genellikle izoniyazid kullanılır. Toplam koruma tedavi süresi 6 aydır (2,10).

50. Taramalar taramalar • Tüberküloz hastalarının temaslıları • ceza ve tutukevlerinde kalanlar • sağlık çalışanları • bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastaları, vb.) • huzurevinde kalanlar • maden ocaklarında çalışanlar,