TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD.

1. TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD. Carlos Buiza PIR 2º Berta Cejas MIR 3º PSQ. 18 de Febrero de 2009.

3. QUÉ ES LA PERSONALIDAD? • Conjunto de rasgos que definen a una persona.Tiene 2 componentes: - Temperamento: disposición innata a reaccionar de forma particular a los estímulos ambientales. Determinado genéticamente. - Carácter: experiencias de cada individuo u organización dinámica de los patrones conductuales de la persona. Se adquiere durante el crecimiento.

4. Los rasgos de personalidad son: - Patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse, pensar sobre uno mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. - Se opone a ESTADO. - Sólo constituyen Trastornos de Personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

5. CONCEPTO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD: - Es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. - Es inflexible, desadaptativo y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. - Es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta. - No es atribuible a una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia ni enfermedad médica.

6. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: • GRUPO A: caracterizados por ser excéntricos, extraños, introvertidos, déficit social, ausencia de relaciones próximas. -  Trastorno Paranoide. - Trastorno Esquizoide. - Trastorno esquizotípico. • GRUPO B: caracterizados por ser impulsivos, emocionales, extravertidos, dramáticos, inestabilidad emocional e interpersonal.        - Trastorno Antisocial   - Trastorno Límite.  - Trastorno Histriónico.         - Trastorno Narcisista.

7. GRUPO C: caracterizados por ser ansiosos, temerosos, retraimiento, conflictos interpersonales e intrapsíquicos. - Trastorno por Evitación. - Trastorno por Dependencia. - Trastorno Obsesivo –Compulsivo.  • TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO: disponible para dos casos: - cuando el patrón de personalidad cumple el criterio general para TP y hay características de varios TP diferentes, pero No se cumplen los criterios para ningún TP específico. -  El patrón cumple el criterio general para TP pero se considera que no está concluido en la clasificación.

8. ETIOLOGÍA DEL TLP

9. ETIPATOGENIA DEL TLP: A) Socio-Ambientales: • Familias Caótico- Inestables: crisis familiares, matrimoniales, dependencias,etc. • Familias Negligentes y practicantes del Abuso emocional: frialdad con los niños, desmoralización, etc. • Vivencias traumáticas: 71% abusos sexuales. • Maltrato físico y/o psicológico. • Ausencia de modelos educativos estables. • Adopción. • Desestructuración familiar. • Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia. • Sociedades de rápida modernización. Ambientes urbanos.

10. B) Factores Biológicos: • Déficit de la actividad de dopamina Frontal (Rasgo cognitivo). • Disminución del Arousal, disminución de la MAO plaquetaria y alteraciones de los metabolitos de noradrenalina (rasgo exploratorio). • Hiperactividad colinérgica, la hiperactividad de Noradrenalina y la Hipoactividad Serotoninérgica (rasgo afectivo). • Hipoactividad Serotonina, alteraciones epileptiformes e hiperactividad Dopamina Subcortical (rasgo impulsivo). • Hiperactividad del Receptor Serotoninérgico postsináotico (rasgo ansioso).

11. C) Factores Genéticos: • Heredabilidad 47%. • 5 veces más frecuente en los familiares de primer grado que en la población general. • Entre gemelos univitelinos la concordancia de TLP es más alta que en los bitelinos. • Se están estudiando múltiples genes: gen trasportador de serotonina, gen de la monoamino oxidasa A, gen del trasportador de Dopamina y el gen del péptido inhibidor de la gastrina.

13. EPIDEMIOLOGÍA DEL TLP: • El más prevalente de todos los trastornos de personalidad. • Se estima que la prevalencia es del 2% en la población general. • Afecta al 10% de los pacientes ambulatorios. • Afecta al 20% de los pacientes ingresados. • Afecta al 30-60% de los pacientes diagnosticados de TP. • Afecta más a las mujeres que a los hombres, en relación 3-1. • Su mayor incidencia se haya entre los 19-34 años de edad. • Se presenta en todas las culturas del mundo.

14. CLÍNICA DEL TLP: • Inestabilidad emocional. • Alteración de la identidad, incertidumbre ante temas vitales,alteración de la conducta alimentaria, promiscuidad sexual. • Comportamiento amenazante, chantajista y manipulativo. • Inestabilidad en las relaciones interpersonales, pasando de la idealización a la devaluación. • Responde de una forma exagerada a nimias frustraciones, respuestas infatiles, inmaduras. • Descontrol de los impulsos, con auto y heteroagresividad. Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. • Frecuente abuso de sustancias psicoactivas. • Frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicótico. • Frecuentes pérdidas de trabajo, interrupciones de los estudios y rupturas matrimoniales.

16. MANUALES DIAGNÓSTICOS DSM-IV CIE-10

17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TLP: DSMIV: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y evaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

18. 4. Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (por ej: gastos, sexo, abusos de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej: muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

19. CIE-10: • En esta clasificación está recogido con el nombre de Trastorno de la Personalidad por Inestabilidad Emocional. • El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. • En el tipo límite se presentan varias características de inestabilidad emocional.Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin factores claros precipitantes). • Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la personalidad.

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Trastorno del estado de ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar. • Trastorno Histriónico de la Personalidad. • Trastorno esquizotípico de la Personalidad. • Trastorno Paranoide dela Personalidad. • Trastorno Narcisista de la Personalidad. • Trastorno Antisocial de la Personalidad. • Trastorno de la Personalidad por Dependencia. • Episodios Psicóticos. • Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica. • Síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo de sustancias crónico. • Problema de identidad.

21. COMORBILIDAD DEL TLP: EJE I: Trastorno Depresivo, es el más frecuente. Trastorno por Abuso de Sustancias Trastorno por estés post-traumático. Distimia. Trastorno de la Conducta Alimentaria TOC. Trastorno Bipolar.

22. EJE II: Los más frecuentes son los del grupo B: antisocial, narcisista e histriónico. Otros: Paranoide y esquizotípico (grupo A) y el Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).

23. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE GÉNERO: • Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a 1). • Los varones suelen tener con más frecuencia problemas con abuso de sutancias y comorbilidad con el Trastorno Narcissita, Antisocial y Esquizotípico. • Las mujeres presentan con más frecuencia comorbilidad con Trastornos de la Conducta Alimentaria, de la identidda, estrés post-traumático, somatomorfes, histriónicos y TAG. • En adolescentes vemos que los chicos son más agresivos, disruptivos y antisociales.

24. CURSO DEL TLP: • Inicio temprano y curso crónico. • Se puede manifestar en las primeras etapas de la infancia, adolescencia o inicio edad adulta (antes de los 25 años). • Los casos que aparecen más precozmente tienen peor pron´stico, sobre todo si van asociados a abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas. • Años de mayor virulencia entre los 20 y los 35. • No es un trastorno degenerativo. • En la mayoría de los casos se produce una estabilización a partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas, sobre todo la impulsividad.

25. PRONÓSTICO DEL TLP: • Viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. • Pronóstico Negativo: inicio temprano, alta intensidad síntomas, adicciones, conductas suicidas y/o parasuicidas, conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad, negativa a tratamiento. • Pronóstico Positivo: inicio en la edad adulta (20-25), ausencia conductas adictivas, ausencia de conductas suicidas, aceptación de tratamiento.

26. EL SUICIDIO EN EL TLP: • 70% TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida. • Entre 8-10% consuman el suicidio. • Suelen tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones que intentos graves de suicidio, de forma que aparecen como llamadas de atención o manipulaciones. DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA. • Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de sustancias, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar, el abandono terapéutico

27. EVALUACIÓN

28. HISTORIA CLÍNICA (criterios DSM y CIE y diagnóstico diferencial) • Entrevista Estructurada (Suicidio) • Test Salamanca • Cuestionario de Personalidad (MCMI-III, MMPI, NEO-PI,…) • Cuestionarios Terapia Icónica • (Diarios DBT)

29. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

30. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Autolesiones: Destrucción intencional del cuerpo sin un intento suicida y con un propósito no sancionado socialmente. Edad de inicio: 13-14 años. Formas: - Más común: Cortes (70% de los pacientes que se autolesionan). - Población normal: arañazos o rasguños, formas más comunes.

31. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Prevalencia • 4% de adultos en población general informan de historia de autolesiones • Más del 1% informan de historia severa. • Recientemente, grandes tasas en adolescentes y adultos jóvenes. Canadá: 14-15% de adolescentes, informaban de al menos 1 episodio. • Pacientes psiquiátricos adultos: 20%. • Pacientes psiquiátricos adolescentes: 40-80% de pacientes.

32. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Género: • Creencia de que las mujeres se autolesionaban más que los hombres. • Estudios recientes: tasas similares. • Mayor diferencia: Método. • Mujeres: Cortes. • Hombres: Quemaduras.

33. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: • Emocionalidad Negativa: Experimentan emociones negativas de modo más frecuente e intenso en la vida diaria. Incremento de experiencias de emociones negativas, posiblemente principal razón para autolesionarse, ya que las autolesiones pueden aliviar temporalmente el distrés emocional.

34. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: 2. Déficits en Habilidades Emocionales. Dificultades con la experiencia, conciencia y expresión de emociones. • Experimentan periodos de disociación durante los que la experiencia de la emoción está alterada. • A veces describen no tener sentimientos o falta de realidad de éstos durante los episodios de disociación. • Tienden a ser alexitímicos y son menos conscientes de sus emociones. • Tienen más dificultades en la expresión de sus emociones.

35. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Características psicológicas: 3. Autocrítica. Proclives a ser autocríticos o tener experiencias intensas de ira o aversión autodirigida. Autocastigo y la ira autodirigida: motivaciones para las autoagresiones. Autoagresión: Relacionada repetidamente con la autocrítica, y más recientemente con baja autoestima. Personas con alta emocionalidad negativa y alta autocrítica: Tienen más riesgo de autolesionarse.

36. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD • En Trastornos Mentales, en general, son frecuentes las autolesiones. Pero la presencia de éstas no implica un diagnóstico particular. • DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un trastorno como síntoma: Trastorno Límite de Personalidad. • Evidencia: Sujetos que se autolesionan, más síntomas de TLP que los que no. • Relación entre TLP y Autolesiones no sorprende: Ambos emocionalidad negativa y disregulación emocional son rasgos centrales.

37. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 1. Regulación Afectiva. • Función más prevalente. • Estrategia para aliviar la intensidad de las emociones negativas. • Ira, Ansiedad, Frustración. Presentes antes de la autolesión. • Alivio y Calma, como consecuencia de la autolesión.

38. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 2. Autocastigo. • Autocastigo o Ira, como motivación para la autolesión. • Consistente con la investigación sobre autocrítica y baja autoestima en personas que se autolesionan. • La autolesión se experimenta como familiar, egosintónica.

39. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 3. Influencia Interpersonal. • Menos extendida que la regulación afectiva o el autocastigo. • Deseo de influir en los demás. • Búsqueda de cuidado o apoyo de los demás, del control de la conducta de los otros.

40. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 4. Antidisociación. • Autoagresores: Sentimientos de falta de realidad o a veces dicen no sentir nada. • Experiencias desagradables, utilizan las autolesiones para interrumpir estos estados disociativos. • Agresión física o visión de la sangre, parece sacudir el sistema y ayudar a recuperar el sentido de sí mismo. (“Para sentime real”, “Para dejar de sentirme entumecido”, “Para sentir algo, aunque sea dolor”).

41. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 5. Antisuicida. • Función de resistir la urgencia del intento suicida. • Podría relacionarse con la regulación afectiva, aliviando emociones negativas que podrían dirigir al suicidio.

42. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Funciones de las Autolesiones: 5. Límites Interpersonales. • Como afirmación de los límites de sí mismos.

43. AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Identificar las funciones para un paciente concreto puede guiar el tratamiento. • Afrontamiento de emociones negativas: • Terapias focalizadas en la regulación de emociones. • Función de influencia interpersonal más prominente: • Terapia centrada en fomentar habilidades interpersonales efectivas y vías alternativas de reaccionar a situaciones interpersonales que dirigen a las autoagresiones.

44. TRATAMIENTO

45. TRATAMIENTO DEL TLP: FARMACOLÓGICO: • Predominancia de alteración cognitiva-desorganización conceptual: - Antipsicóticos Atípicos: Paliperidona (3-9 mg día), Risperidona (1-12 mg día), Olanzapina (5-15 mg día), Quetiapina (100-400 mg día), Amisulpiride (200-400 mg día), Ziprasidona (120-160 mg día), Clozapina (100-450 mg día). - Bajas dosis de Antipiscóticos Típicos: Haloperidol. - Benzodiacepinas a dosis bajas.

46. - En el caso de que se asocien síntomas afectivos se podría añadir un ISRS como Fluoxetina (20-40 mg día), Escitalopram (10-30 mg día), Sertralina (50-200 mg día), Fluvoxamina (50-150 mg día). También se pueden utilizar duales como Venlafaxina (75-225 mg día), Duloxetina (60-120 mg día). - Si el cumplimiento terapéutico se encuentra comprometido se pueden utilizar los antipiscóticos de liberación prolongada via intramuscular: Risperidona inyectable a una dosis de 25 a 75 mg cada 14 días. Otra opción es el Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29 días).

47. B) Predominio de Impulsividad-Agresividad: - ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. - En caso de resistencia a los ISRS cambiaremos a duales: Venlafaxina o a los Tricíclicos como Imipramina (150mg día). - A veces la asociación con Carbonato de Litio (400-1200 mg día) potencia la acción antidepresiva. - Si predomina la impulsividad se recomiendan los Anticomiciales: Carbamacepina (300- 1200 mg día), Oxcarbacepina (300- 1200 mg día), Valproato (1200 mg día), Lamotrigina (150-300 mg día), Topiramato (150-200 mg día), Gabapentina (1200 mg día). - En caso de resistencia al tratamiento previo se asocia un Antipsicótico a típico a dosis bajas: Paliperidona, Risperidona, Olanzapina.

48. C) Inestabilidad afectiva: - ISRS o Venlafaxina. - Antidepresivos Tricíclicos. - Carbonato de Litio. - Anticomiciales. D) Ansiedad- Inhibición: - ISRS con acción sedativa: Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina. - Benzodiacepinas. - Antipsicóticos Atípicos. - En los casos de inhibición asociado al TP se recomienda un ISRS más activador, como la Fluoxetina o el Citalopram.

49. HOSPITALIZACIÓN: • Suicidio o autodestrucción graves persistentes. • Peligro inminente para los demás. • Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. • Trastorno comórbido del Eje I resistente, que amenaza potencialmente la vida. • Comorbilidad grave con dependencia o abuso de sustancias y que no responde al tratamiento ambulatorio. • Episodios psicóticos asociados a la pérdida de control de impulsos, alteraciones en el juicio o ambos. • Síntomas de gravedad suficiente para interferir con el funcionamiento y el trabajo o la vida familiar que no responden al tratamiento ambulatorio.

50. Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no solucionan el problema. • Los TLP son frecuentadores en las Unidades de Agudos, 2-3 ingresos anuales. • La convivencia en las Unidades de Agudos distorsiona la evolución del TLP. • “Aprenden” nuevos síntomas que posteriormente utilizará. • El paciente los vive como protectores y utiliza la Unidad para evitar la problemática y esconderse.