Journées Scientifiques du CCLIN Sud-Ouest Arcachon 23-24 septembre 2004 La désinfection des locaux : mise au point

1. Journées Scientifiques du CCLIN Sud-OuestArcachon 23-24 septembre 2004La désinfection des locaux :mise au point Xavier VERDEIL Epidémiologie et Hygiène Hospitalière CHU Toulouse Purpan

2. La désinfection des locaux en 2004 • Une réflexion • des pratiques hétérogènes à l’origine de procédures parfois inadaptées, faussement sécurisantes : utilisations de confort, inutiles ou inefficaces ? • références bibliographiques : pas de consensus • Un constat • enquête auprès de 66 établissements • procédures utilisées et leurs indications • Des perspectives • en terme de réglementation de nouvelles techniques de recommandations

3. Désinfection des locaux :Références bibliographiques • Routine disinfection of patients’ environmental surfaces : myth or reality ? Dharan and PittetJ Hosp Infec 1999 • Surface disinfection : should we do it ? Rutala and WeberJ Hosp Infec 2001 • Should we routinely disinfect floors ?Rüden and DaschnerJ Hosp Infec 2002 • Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates ?Dettenkofer and DaschnerAm J Infect Control 2004 (236 articles)

4. Désinfection des locaux : recommandations • APIC Guidelines (1996) and CDCP Guidelines (1986) : recommends « the use of a disinfectant on housekeeping surfaces » • IFIC (2003) : « floors and surfaces should be clean with water and detergents. Routine use of disinfectants is unnecessary » • CTIN (1999) : « l’entretien des locaux (sols et surfaces) adapté à chaque secteur hospitalier » (100 recommandations : n° 50)

5. Enquête concernant les procédures de désinfection des locaux • Questionnaire adressé en mai-juin 2004 aux équipes d ’hygiène des CHU et CLCC • 66 questionnaires envoyés • 54 établissements répondeurs (82%)

6. Choix des procédures/indications/mise en oeuvre • La « désinfection des locaux » relève dans la majorité des établissements d’une collaboration entre l’équipe d’hygiène et d’autres intervenants hospitaliers (28 /50 :56%) • Sont cités : • services de soins • unité spécifique « désinfection des locaux » (5) • services techniques et logistiques (2) • CLIN et inter CLIN • Pharmacie • Qualité-vigilances

7. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement • Désinfection par Voie Aérienne DVA dite « terminale » par fumigation de formaldéhyde (F) (couple appareil/produit agréé, indissociable si F > 3 %) • Désinfection par Voie Aérienne dite « terminale » par fumigation de désinfectants autres que le formaldéhyde DVA F DVA F

8. DC • Désinfection de Contact • Désinfection des surfaces par dispersats dirigés(sprays) contenant des aldéhydes ne contenant pas des aldéhydes • Désinfection par application d ’un désinfectant après nettoyage des surfaces • Désinfection par application de détergent désinfectant seul sur les surfaces DC SPA DC SPA DC D DC DD

9. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

10. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

11. Désinfection par voie aérienne (DVA) : Indications • Indications systématiques 12 établissements (5 CHU, 7 CLCC) • Indications exceptionnelles 12 établissements (9 CHU, 2 + 1 CLCC)

12. DVA : Indications systématiques (12) • Maladies à déclaration obligatoire (dont 7 tuberculose) • Accueil d’un patient immunodéprimé • Bloc opératoire après chirurgie septique, avant prothèse • Unité de greffe de moelle/flux laminaire • Contamination de l’environnement par Aspergillus • Après travaux ou changement de filtres HEPA • Salles propres et environnements maîtrisés (salle de préparation des nutritions parentérales) • BMR ayant une survie prolongée dans l’environnement • Patient en isolement septique • Patient porteur de BMR, de varicelle, de gale, de rotavirus, de spores (C. difficile)

13. DVA : indications exceptionnelles (12) • Tuberculose bacillifère (4) non traitée ou traitement <72h • Salles d’irradiation (préparation à une greffe de moelle) • Salle blanche (reconstitution centralisée des chimiothérapies) • Travaux de maintenance sur CTA (filtres HEPA) • Contamination de l’environnement par Aspergillus (en hématologie) • Maladies émergentes :SRAS, Ebola, variole • Bioterrorisme • « Il reste un appareil sur le CHU »

14. Abandon de la DVA 38 établissements sur 50 : 76% 79% des CHU, 69% des CLCC 26 établissements : abandon total 12 établissements : indications exceptionnelles • Causes d’abandon : • Toxicité (formaldhéhyde) pour le personnel (et pour les patients) 84% • Cadre réglementaire non cohérent 66% • Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux 58% • Technique exigeant des contraintes pour la mise en œuvre 53%

15. Année d’abandon de la DVA connues pour 29 établissements/38 (76%) • Avant 1990 4 • De 1990 à 1995 9 • De 1996 à 2000 13 • Depuis 2001 3 Décision du CLIN dans 22 cas/38 (58%)

16. Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) : DC SP35 établissements sur 50 (70%)

17. Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) non utilisée : DC SP 15 établissements sur 50 (30%) • 10 CHU, 5 CLCC • 4 établissements ne l’ont jamais utilisée (4 CHU) • 11 établissements (6 CHU, 5 CLCC) l’ont abandonnée pour • Toxicité pour le personnel et les patients : 9 • Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux : 5 • Contraintes de mise en œuvre : 3

18. Année d’abandon de DC SP connue pour 8 /11 • Avant 1990 1 • Entre 1990 et 1995 0 • Entre 1996 et 2000 3 • Depuis 2001 4 Décision du CLIN dans 7 cas /9 Les 15 établissements non utilisateurs de DC SP citent, comme technique de « nettoyage-désinfection », l’application de détergent-désinfectant seul sur les surfaces L’emploi de désinfectant de surface de type eau de Javel  est cité par 4 CHU dont 2 indications précisées pour des locaux hébergeant des patients porteurs de Clostridium difficile

19. En cas de non utilisation de la DVA et de la DC SP • 7 établissements (5 CHU, 2 CLCC) répondent n’utiliser que DC par application de détergent-désinfectant ou de désinfectant (tous après abandon de DVA et de DC SP) • 3 établissements (1 CHU, 2 CLCC) répondent n’utiliser que ces 2 méthodes

20. Publication de recommandations nationales Les 50 établissements sont favorables à une telle publication, en souhaitant prioritairement : • Les indications des différentes techniques (25) • La validation scientifique des techniques de DVA et DC SP (14) • L’évolution de la réglementation, MDO notamment (6) • L’utilisation des produits : dilutions, précautions d’emploi, toxicité (4) • Les nouvelles techniques (vapeur) (3)

21. Désinfection par voie aérienne DVA • Avis du CSHPF sur la tuberculose 1996-1997 :« Aucune mesure de désinfection particulière des chambres n’est nécessaire si les mesures de prévention sont respectées » 2002-2003 : Absence de mesures concernant la désinfection de l’air (intérêt limité des UV C) • Intérêt de maintenir la DVA pour la tuberculose ? • Pour les autres maladies à transmission air et/ou gouttelettes ? • Circulaire 382 du 30 juillet 2004 : la désinfection par voie aérienne hors présence humaine est une pratique à proscrire (activité de laboratoire)

22. Perspectives : Réglementation • Tout produit désinfectant est soumis à la réglementation européenne relative aux produits biocides (directive 98/8/CE du 16 février 1998) • Biocide : « substance active destinée à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir l’action ou à les combattre par une action chimique ou biologique » • Groupe 1 : désinfectants et produits biocides généraux Type de produits 2 : produits utilisés pour désinfecter l’air, les surfaces, les matériaux, les équipements et le mobilier dans les lieux privés, publics et industriels y compris les hôpitaux

23. Perspectives réglementaires • La désinfection des locaux est prévue dans le cadre de l’application des dispositions précisées dans l’article L 3114-1 du Code de la Santé Publique (Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique) • A ce titre, « la désinfection des locaux est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l’AFSSAPS » • Les arrêtés portant agrément pour des procédés de désinfection obligatoire (dernier arrêté en date du 4 mars 1997) et délivrant des agréments pour une durée de 10 ans, seront rapidement caduques (hors prolongation)

24. Article L 3114-1 du code de la Santé Publique Suppression du lien existant entre la désinfection et les maladies dites à déclaration obligatoire «lorqu ’elle est nécessaire en raison soit du caractère transmissible des infections des personnes hébergées, soignées ou transportées, soit des facteurs de risque d ’acquisition des infections par les personnes admises dans ces locaux ou transportées dans ces véhicules, il doit être procédé à la désinfection par des produits biocides :

25. Article L 3114-1du CSP - des locaux ayant reçu ou hébergé des malades et de ceux ou sont donnés des soins médicaux, paramédicaux ou vétérinaires - des véhicules de transport sanitaire ou de transport de corps - des locaux ou véhicules exposés aux micro-organismes et toxines mentionnés à l ’article L 5139-1 Cette désinfection est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l’AFSSAPS »

26. Décision du 14 mai 2004 portant modification de l’organisation générale de l’AFSSAPS • 3 – Mission évaluation des produits biocides « l’AFSSAPS est chargé d ’évaluer, en vue de leur agrément, les procédés et appareils destinés à la désinfection des locaux ou véhicules de transport rendue nécessaire au regard des maladies transmissibles » • Décision du 21 juin 2004 portant création à l’AFSSAPS d’un groupe d’experts sur l’évaluation des risques et de l’efficacité de substances et produits biocides

27. Perspectives : Procédures techniques • Mise à disposition de nouvelles techniques • Désinfection par voie aérienne par des produits oxydants (peroxyde d’hydrogène, acide peracétique) • Indications spécifiques ? • Repositionnement de la DVA ? • Place du procédé « vapeur » : action nettoyante doublée d’une action biocide : nettoyage-désinfection Perspectives : Recommandations • Proposition de groupe(s) de travail

28. Au XVIème siècle, suite aux épidémies de peste et de choléra, des médecins, des parfumeurs et des fumigateurs interviennent • Après un nettoyage des pièces « avec un mélange d’eau, de lessive et de vinaigre » • Le 1er jour, ils enfumaient les maisons à l’aide de foin arrosé de vinaigre ou de mauvais vin, puis aéraient le soir • Le 2ème jour ils parfumaient en brûlant romarin, lavande et genièvre • Le 3ème jour ils brûlaient des matières sulfureuses contenant mercure et arsenic • Le 4ème jour on parfumait de nouveau avec genièvre, myrrhe et benzine MIKAILOFF N. les manières de propreté Ed Maloine 1990

29. lavande genévrier romarin