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E N D
1. La Terapia Sessuale Davide Dèttore
Università degli Studi di Firenze
Istituto Miller, Genova
5. Check-list dei campi d’indagine nell’assessment sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i membri della coppia) (I): Definizione del problema da parte del paziente designato (il cosiddetto portatore del sintomo) e del suo partner.
Salute fisica (con eventuali analisi mediche di approfondimento, laddove necessario, specie se in caso di disturbi dell’erezione).
Eventuale assunzione di farmaci di ogni tipo.
Atteggiamenti ed educazione da parte dei familiari rispetto alla sessualità: modalità di comunicazione, insegnamenti relativi alla nudità in casa, all’attività sessuale prematrimoniale, alla masturbazione, all’omosessualità, eccetera.
Modalità di apprendimento delle principali conoscenze relative alla sessualità e alla riproduzione (compresi i cambiamenti che intercorrono alla pubertà, mestruo, polluzioni notturne): dai genitori, dagli insegnanti, dai compagni, eccetera.
Intervento di convinzioni di tipo religioso rispetto agli atteggiamenti sulla sessualità (masturbazione, petting, rapporti prematrimoniali, aborto, contraccezione, eccetera).
Convinzioni relative a specifici aspetti della sessualità: distinzione dei ruoli sessuali nel prendere l’iniziativa sessuale (per esempio, la convinzione che essa spetta sempre al maschio); l’importanza attribuita alle dimensioni del pene rispetto alla capacità di indurre piacere nella donna; la convinzione (errata) secondo cui una volta che un uomo ha l’erezione, questa si debba mantenere intatta per tutto il rapporto sessuale (altrimenti significa che ci sono problemi nell’uomo o che la donna non è sufficientemente eccitante per lui); la convinzione che l’orgasmo debba necessariamente avvenire nel corso del rapporto sessuale o comunque in seguito a penetrazione; atteggiamenti rispetto alle pratiche orali, anali, eccetera; convinzione (errata) che l’orgasmo simultaneo sia la forma migliore e “corretta” di soddisfazione sessuale.
6. Check-list dei campi d’indagine nell’assessment sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i membri della coppia) (II): Convinzioni sulle distinzioni fra i ruoli sessuali maschile e femminile (o altri intermedi). Presenza di eventuali “doppi standard”.
Storie delle passate esperienze sessuali e/o sentimentali e della soddisfazione sessuale rispetto a queste.
Storia dell’attuale legame sentimentale/sessuale e della soddisfazione sessuale passata e presente col partner attuale.
Modalità di raggiungimento dell’orgasmo, da soli, col partner, orgasmo vaginale o clitorideo.
Soddisfazione relativa alla frequenza e alla qualità del proprio orgasmo. Confronto con la soddisfazione circa la frequenza e la qualità di esso nelle passate esperienze sessuali con altri partner e con quello attuale. Eventuale insoddisfazione nel caso che nel rapporto sessuale non si riesca a raggiungere qualche volta l’orgasmo (analizzare le reazioni sia nel caso che l’orgasmo non raggiunto sia il proprio o quello del partner).
Necessità che l’orgasmo sia ottenuto in penetrazione oppure accettazione del fatto che possa essere raggiunto in altro modo (o in un modo da un partner e in maniera diversa dall’altro partner). Necessità di raggiungere l’orgasmo perché il rapporto sessuale venga ritenuto soddisfacente.
Importanza del fatto di riuscire a fare provare piacere al proprio partner. Necessità di accorgersi di essere riusciti a indurgli piacere, prima di potere a propria volta provare piacere.
7. Check-list dei campi d’indagine nell’assessment sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i membri della coppia) (III):
Eventuali pratiche masturbatorie attuali (attività sessuale da soli)e soddisfazione o insoddisfazione relativamente a esse. Atteggiamento circa la masturbazione, anche in età adulta e pur avendo un partner sessuale (tale indagine dovrebbe essere svolta sia relativamente alle attività masturbatorie proprie sia relativamente a quelle possibili del partner). Eventuali sensi di colpa relativi alla masturbazione, passata e presente. Storia delle proprie pratiche masturbazioni, dall’età evolutiva al momento attuale.
Soddisfazione circa la frequenza dei rapporti sessuali col partner.
I due partner coincidono circa la frequenza desiderata di rapporti sessuali?
Uno dei partner accetta talvolta dei rapporti sessuali, anche se non ne ha voglia?
Uno dei partner talora finge di provare piacere, anche se in realtà non lo prova?
Come viene comunicata l’eventuale non disponibilità al rapporto sessuale? Quali sono le reazioni dell’altro partner?
Vi è in generale comunicazione all’interno della coppia a proposito della sfera sessuale?
Sono presenti talora delle fantasie erotiche? Quando? Con quale frequenza? Sono fonte di eccitazione? Di disagio? Vengono approvate dalla persona che le ha?
Sono presenti sogni a contenuto sessuale? Con quale frequenza?
Quali sono le pratiche igieniche prima e dopo il rapporto sessuale?
Viene provato disagio per la propria nudità? Per quale motivo? In che occasioni?
Viene provato disagio per la nudità del partner? Per quale motivo? In che occasioni?
Qual è il grado di soddisfazione relativo al proprio fisico? E rispetto a quello del partner?
Si ritiene di essere attraenti fisicamente per il proprio partner? E viceversa?
8. Check-list dei campi d’indagine nell’assessment sessuologico (le domande vengono poste a entrambi i membri della coppia) (IV): Vi sono degli ostacoli esterni (come mancanza di privacy o di luoghi adatti) al buon soddisfacimento del rapporto sessuale della coppia? I rapporti sessuali avvengono soprattutto in certi giorni o periodi? Vi sono giorni o periodi in cui non avvengono mai (ad es. durante il mestruo)?
Eventuali metodi contraccettivi usati e grado di soddisfazione in proposito.
Atteggiamenti e convinzioni rispetto all’omosessualità. Ha mai provato attrazione sessuale per una persona del proprio stesso sesso? Ciò è stato fonte di preoccupazione?
Eventuale uso di mezzi esterni per eccitarsi sessualmente: letture, riviste, video, alcool, droghe, scambio di coppie, sesso di gruppo, eccetera. Tali pratiche vengono condivise anche col partner?
Eventuale eccitazione sessuale di tipo parafilico (tale area deve essere indagata con particolare prudenza, in quanto, data l’egosintonicità dei parafilici, potrebbe non essere dichiarata spontaneamente, ma nel contempo non si deve correre il rischio di fare considerare dal soggetto patologiche alcune eventuali fantasie occasionali, che invece non hanno nulla di anormale).
Valutazione del proprio desiderio sessuale su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (desiderio estremamente elevato). Stima del desiderio sessuale del proprio partner su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (desiderio estremamente elevato).
Valutazione dell’intensità del proprio orgasmo su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata). Stima dell’intensità dell’orgasmo del proprio partner su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata).
Valutazione della propria soddisfazione sessuale su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata). Stima della soddisfazione sessuale del proprio partner su di una scala che va da 0 (del tutto assente) a 10 (estremamente elevata).
9. Definizioni L’identità di genere è il “senso di se stesso”, l’unità e la persistenza della propria individualità maschile o femminile o ambivalente, particolarmente come esperienza sessuata di se stessi e del proprio comportamento.
Il ruolo di genere è costituito da tutto ciò (comprese l’eccitazione e la risposta sessuale) che si fa per esprimere l’appartenenza a un determinato sesso (o l’ambivalenza in proposito).
L’orientamento sessuale viene definito come la tendenza a rispondere a certi stimoli sessuali, quindi si basa sugli oggetti (persone o, talora, anche cose o situazioni) che riescono a indurre nel soggetto attivazione e interesse sessuale.
11. Diverse possibilità di rapporto fra l’identità di genere e i vari livelli di definizione di sesso: Soggetti con identità di genere congruente col proprio sesso cromosomico e fenotipico e con orientamento eterosessuale, omosessuale o parafilico (mirato a ottenere eccitamento sessuale da oggetti inanimati, da individui in età prepubere, o dall’infliggere/ricevere dolore o sofferenza);
Soggetti con identità di genere non congruente col proprio sesso cromosomico, ma congruente col sesso fenotipico e con orientamento eterosessuale, omosessuale o parafilico, come nei casi della sindrome di insensibilità agli androgeni (soggetti genotipicamente maschi che si sviluppano fenotipicamente in senso femminile) o di riattribuzione chirurgica di sesso in età precoce in seguito a traumi genitali o patologie ormonali (come in ragazze affette da sindrome adrenogenitale, che le virilizza).
Soggetti con identità di genere congruente col proprio sesso cromosomico, ma con problemi di congruenza rispetto al sesso fenotipico e con orientamento eterosessuale, omosessuale o parafilico, come nei casi di sindrome di Turner (femmine genotipiche con fenotipo difettoso: amenorrea, assenza di sviluppo dei seni e delle caratteristiche sessuali secondarie) o di Klinefelter (maschi genotipici con fenotipo difettoso: ipogonadismo, infertilità, ginecomastia).
Soggetti con identità di genere non congruente col proprio sesso cromosomico, fenotipico e con orientamento eterosessuale od omosessuale (transessuali e travestiti).
12. Secondo una classificazione classica, ripresa tra gli altri da Bancroft (1989), nello sviluppo sessuale si possono distinguere otto livelli di manifestazione o definizione del genere o sesso:
Cromosomi (sesso cromosomico o genotipico);
gonadi (sesso gonadico);
ormoni;
organi sessuali interni;
genitali esterni e caratteristiche sessuali secondarie (sesso fenotipico);
il genere assegnato alla nascita (sesso legale o anagrafico);
l’identità di genere;
la differenziazione sessuale del cervello .
13. Il Disturbo dell’Identità di Genere secondo il DSM-IV-TR (2000) (I) A. Una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non solo un desiderio di qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto).
Nei bambini essa si manifesta con quattro (o più) dei seguenti sintomi:
1) desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza sul fatto di essere, dell’altro sesso;
2) nei maschi preferenza per il travestimento o per l’imitazione dell’abbigliamento femminile; nelle femmine insistenza nell’indossare solo tipici indumenti maschili;
3) forti e persistenti preferenze per i ruoli del sesso opposto nei giochi di simulazione, oppure persistenti fantasie di appartenere al sesso opposto;
4) intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del sesso opposto;
5) forte preferenza per i compagni di gioco del sesso opposto.
Negli adolescenti e negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi come desiderio dichiarato di essere dell’altro sesso, farsi passare spesso per un membro dell’altro sesso, desiderio di vivere o di essere trattato come un membro dell’altro sesso, oppure la convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici dell’altro sesso.
14. Il Disturbo dell’Identità di Genere secondo il DSM-IV-TR (2000) (II) B. Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso. Nei bambini l’anomalia si manifesta con uno dei seguenti sintomi: nei maschi affermazione che il proprio pene o i testicoli li disgustano, o che scompariranno, o affermazione che sarebbe meglio non avere il pene, o avversione verso i giochi di baruffa e rifiuto dei tipici giocattoli, giochi e attività maschili; nelle femmine rifiuto di urinare in posizione seduta, affermazione di avere o che crescerà loro il pene, o affermazione di non volere che crescano le mammelle o che vengano le mestruazioni, o marcata avversione per l’abbigliamento femminile tradizionale. Negli adolescenti e negli adulti, l’anomalia si manifesta con sintomi di preoccupazione di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie o secondarie (per es. richiesta di ormoni, interventi chirurgici, o altre procedure per alterare fisicamente le proprie caratteristiche sessuali, in modo da assumere l’aspetto di un membro del sesso opposto) o convinzione di essere nati del sesso sbagliato.
C. L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale.
D. L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti di funzionamento.
Codificare in base all’età attuale:
F64.2 Disturbo di Identità di Genere in Bambini
F64.0 Disturbo di Identità di Genere in Adolescenti o Adulti
Specificare se (per soggetti sessualmente maturi):
Sessualmente attratto da maschi
Sessualmente attratto da femmine
Sessualmente attratto sia da maschi che da femmine
Non attratto sessualmente né da maschi né femmine
15. Proposta DSM-V: Incongruenza di Genere (in adulti e adolescenti) (I) A. Una marcata incongruenza fra il proprio genere così com’è esperito o espresso e il genere assegnato, di almeno 6 mesi di durata, manifestata da 2 o più dei seguenti indicatori:
1) una marcata incongruenza fra il proprio genere così com’è esperito o espresso e le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie (o, in giovani adolescenti, le caratteristiche sessuali secondarie attese)
2) un forte desiderio di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie a causa di una marcata incongruenza rispetto al proprio genere così com’è esperito o espresso (o, nei giovani adolescenti, un desiderio di prevenire lo sviluppo delle attese caratteristiche sessuali secondarie)
3) un forte desiderio relativo alle caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie proprie dell’altro genere
4) un forte desiderio di essere dell’altro genere (o qualche altro genere alternativo diverso dal proprio assegnato)
5) un forte desiderio di essere trattati come l’altro genere (o qualche altro genere alternativo diverso dal proprio assegnato)
6) una forte convinzione di possedere i sentimenti e le reazioni tipici dell’altro genere (o di qualche altro genere alternativo diverso dal proprio assegnato)
SOTTOTIPI:
Con un disturbo dello sviluppo sessuale
Senza un disturbo dello sviluppo sessuale
16. Proposta DSM-V: Incongruenza di Genere (in adulti e adolescenti) (II) Il nome DIG viene sostituito da “incongruenza di genere” (IG) perché è un termine molto descrittivo e viene vissuto come meno stigmatizzante dalle persone transgender.
Si dà più enfasi all’incongruenza di genere piuttosto che all’identificazione con l’altro genere.
Si è proposta una fusione degli indicatori clinici A e B del DSM-IV, in quanto non sostenuti dalle indagini fattoriali che sostengono maggiormente una sola dimensione.
Per gli adolescenti/adulti è stata proposta una serie più specifica di indicatori politetici rispetto al DSM-IV.
Viene a cadere il criterio del “disagio/compromissione” come prerequisito clinico. Questo particolare criterio è attualmente in discussione per tutti disturbi del DSM e quindi si vedrà cosa verrà alla fine deciso. Per quanto riguarda l’IG questo tipo di compromissione non è assolutamente un dato universali e diverse persone che presentano tale condizione funzionano psicologicamente in una gamma non clinica. Inoltre, i problemi psichiatrici nei transessuali sembrano essere preceduti da un aumento nello stigma sociale. Il postulare infine che vi sia un “disagio inerente” nel caso uno desideri sbarazzarsi di parti del corpo che non si adeguano alla propria identità, in assenza di dati, è discutibile.
Vengono eliminati i sottotipi in base all’orientamento sessuale e sostituiti con quelli relativi allo sviluppo sessuale. Per cui i disturbi dello sviluppo sessuale sono ammessi in questa diagnosi.
Il termine “sesso” è stato sostituito con “genere” per non creare problemi in caso di disturbi dello sviluppo sessuale e per potere perdere la diagnosi dopo la RCS, permettendo così una “chiusura” della diagnosi. Ciò permette anche di applicare la diagnosi ai transessuali insoddisfatti dopo la transizione.
Si è tolta la clausola “qualche presunto vantaggio culturale”, in quanto non vi è alcuna ragione per imputare una spiegazione causale a spese di altre.
La durata minima di 6 mesi non è fondata su letteratura clinica ma sul consenso del board.
17. Proposta DSM-V: Incongruenza di Genere (in adulti e adolescenti) (III) La nuova formulazione diagnostica supera la dicotomia fra i due generi maschile e femminile e permette di considerare l’identità di genere e i ruoli di genere non più come una dicotomia ma come un concetto fondato su tante categorie o spettro.
La nuova formulazione sulle caratteristiche sessuali attese rispecchia il numero crescente di adolescenti che si presentano alle cliniche per l’identità di genere richiedendo una riassegnazione di genere prima che i segni della pubertà siano visibili.
L’orientamento sessuale nella pratica clinica ha scarsa rilevanza nei protocolli io nelle decisioni cliniche e quindi i sottotipi in base a esso sono stati eliminati, ma va comunque preso in considerazione, come costrutto dimensionale, ma non come specificatore.
Il sottogruppo ha avuto estese discussioni circa la collocazione dell’IG nella nomenclatura del DSM-V, in quanto la meta-struttura dell’intero manuale è sotto revisione. Il sottogruppo pone in dubbio il razionale circa l’attuale capitolo Disturbi sessuali e dell’identità di genere, che contiene tra classi principali di diagnosi: disfunzioni sessuale, parafilie e disturbi dell’identità di genere. Sono in corso di discussione varie opzioni alternative.
18. Proposta DSM-V: Incongruenza di Genere (in bambini) (I)
19. Proposta DSM-V: Incongruenza di Genere (in bambini) (II)
20. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (I) Aspetti genetici: non sembrano rilevanti nel DIG, più elevato il tasso di concordanza nei gemelli MZ negli omosessuali (dal 49% al 71%), soprattutto se maschi.
La teoria dell’“effetto di feedback positivo all’estrogeno” (PEFE; Dörner, 1976): il DIG e l’omosessualità potrebbero essere il risultato di eccessi o carenze di androgeni in utero durante il periodo sensibile per lo sviluppo delle strutture ipotalamiche che regolano la produzione di FSH e LH. Gli uomini omosessuali e transessuali con orientamento omosessuale avrebbero un PEFE simile a quello delle donne (cioè alla somministrazione di estrogeni si presenta una scarica di LH da parte dell’ipofisi).
21. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (II) Il modello della sindrome adrenogenitale o iperplasia surrenalica congenita: le donne con tale quadro presentano maggiore disforia di genere e comportamenti tomboyish, oltre a maggiori tendenze omosessuali o bisessuali, almeno in fantasia. Ciò sarebbe coerente con l’ipotesi dell’ormone materno.
La teoria dello stress materno (Dörner, 1980; Ward, 1992): lo stress subito dalla madre nella gravidanza produce nei ratti una femminilizzazione dei figli maschi, con calo degli androgeni. Eventi simili potrebbero verificarsi anche negli esseri umani. Vi sono alcuni dati suggestivi, ma altre ricerche li sconfermano.
22. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (III) Il nucleo sessualmente dimorfico dell’area preottica dell’ipotalamo è più grande negli uomini (ma non vi è differenza fra omosessuali ed eterosessuali).
I nuclei interstiziali dell’ipotalamo anteriore (INAH-2 e INAH-3) sono più grandi negli uomini eterosessuali, mentre nei soggetti maschi omosessuali sono più piccoli, simili a quelli delle donne.
Il nucleo soprachiasmatico è più grande negli omosessuali maschi che negli eterosessuali e ciò potrebbe essere correlato al ciclo sonno-veglia, in quanto tale nucleo presenta una elevata ritmicità endogena e gli omosessuali si svegliano più presto al mattino rispetto agli eterosessuali.
23. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (IV) Il nucleo bed della stria terminale è più grande negli uomini, mentre nei transessuali uomo-donna è più simile a quello delle donne.
Il corpo calloso (soprattutto lo splenio, che ne è la parte caudale) è più voluminoso e bulboso nelle donne e così pure la commissura anteriore, che negli omosessuali maschi ha dimensioni simili a quelle delle donne.
I livelli di attività e di gioco violento e turbolento sono maggiori nei maschi, mentre tale rapporto è invertito nei bambini con DIG.
I maschi hanno un numero totale maggiore di dermatoglifi (creste cutanee sulle dita), mentre le femmine e gli omosessuali maschi ne hanno di più sulla mano sinistra rispetto a quella destra
24. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (V) Gli omosessuali maschi hanno dimensioni del pene maggiori degli eterosessuali maschi.
I maschi sono superiori nelle abilità visuo-spaziali e di orientamento, mentre le femmine sono superiori nelle abilità verbali. Gli omosessuali maschi hanno minori capacità visuo-motorie rispetto agli eterosessuali maschi. I transessuali uomo-donna danno prove migliori ai test verbali e i bambini maschi con DIG mostrano la stessa tendenza.
La somministrazione di androgeni sembra produrre un aumento delle abilità visuo-spaziali in donne transessuali nel trattamento ormonale con androgeni che precede la riattribuzione chirurgica di sesso.
25. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Identità di Genere (VI) L’ordine di nascita e l’ipotesi dell’immuno-sensibilità materna: ogni fratello maggiore maschio nato dalla stessa madre aumenta del 33% la probabilità che l’uomo sia omosessuale. Viene interpretato come effetto di una sensibilizzazione del sistema immunitario materno agli antigeni maschili delle gravidanze precedenti, inducendo così durante la gravidanza del successivo figlio maschio una reazione immunitaria contro il feto stesso, alterandone la androgenizzazione cerebrale.
Teorie psicosociali: troppa madre e troppo poco padre; “beata simbiosi” fra madre e figlio; incoraggiamento o almeno non scoraggiamento dei comportamenti dell’altro sesso e non disponibilità da parte di entrambi i genitori.
26. La teoria di Zucker e Bradley (1995) (I) Fattori generali: elevato livello di ansia e di insicurezza e una peculiare sensibilità all’affetto dei genitori, che può generare un attaccamento insicuro; difficoltà nei genitori nella regolazione degli affetti; eventi familiari stressanti nei primi tre anni di vita.
Aspetti specifici: tendenze temperamentali (livello di attività e gioco violento e turbolento) caratteristici del sesso opposto; inconsueta bellezza fisica e sensibilità sensoriali sottili nei maschi. Le madri dei ragazzi spesso temono l’aggressività maschile e i padri sono omofobi. I padri delle ragazze spesso svalutano il femminile e anche le madri ritengono che il ruolo femminile sia perdente o comunque troppo debole.
27. La teoria di Zucker e Bradley (1995) (II) Nei maschi: il bambino, ipersensibile, coglie le insicurezze della madre e reagisce con comportamenti compatibili col suo temperamento, che vengono rafforzati dalla madre, timorosa del maschile; il padre distante e deluso non è in grado di intervenire, scoraggiandoli. Si viene a creare un circolo vizioso.
Nella femmina: la bambina vive la madre depressa e ritirata come non interessata a lei e debole, così per sedare l’ansia emette comportamenti coerenti col suo temperamento che non vengono scoraggiati dalla madre, che vive il ruolo maschile come più potente, né dal padre che preferirebbe un figlio maschio. Inoltre la figlia così si può sentire la protettrice della madre, valorizzandosi.
28. La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (I) Tasso di drop-out: piuttosto elevato, che può arrivare anche al 50%.
Accettazione del proprio genere biologico e del relativo ruolo: in genere si tratta di uomini con orientamento autoginecofilico, motivati a por fine ai propri comportamenti di travestimento, per salvare il matrimonio e i figli; vengono trattati come parafilici da travestimento.
L’altra categoria con prognosi favorevole sono i bambini cui si fa un intervento precoce.
Terapia del comportamento: si tratta di aumentare i comportamenti adeguati al sesso biologico e diminuire quelli non coerenti tramite la somministrazione differenziale di rinforzi sociali, come l’attenzione.
29. La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (II) Trattamenti psicodinamici: sono mirati a modificare l’attaccamento e i rapporti oggettuali madre-bambino (fargli elaborare la perdita della madre o, al contrario, facilitare un distacco da essa, se il rapporto è troppo stretto) e padre-bambino (padre assente o troppo aggressivo, in questo caso si cerca di sviluppare una percezione diversa degli uomini e della mascolinità.
Interventi sui genitori: sviluppare una relazione di fiducia e affetto fra bambino e terapeuta maschio; aumentare le preoccupazioni genitoriali circa l’effemminatezza del figlio; aumentare il coinvolgimento paterno nella vita del figlio; sensibilizzare i genitori sulle dinamiche della loro stessa relazione, al fine di modificare l’eccessiva vicinanza fra madre e figlio e il ruolo periferico del padre.
30. La terapia del Disturbo dell’Identità di Genere (III) Trattamenti di gruppo: 7 bambini con un conduttore che rinforzava verbalmente i comportamenti maschili e rimproverava quelli femminili.
Importante è anche il gruppo dei pari; giova che i genitori organizzino inviti e feste con altri coetanei maschi, scelti in modo da presentare caratteristiche comportamentali simili a quelle del figlio, non apparendo quindi troppo minacciosi.
Fondamentale è comunque un costante rapporto fra terapeuta e genitori che affronti da un lato eventuali problematiche di questi e li sensibilizzi circa l’importanza di limitare il travestimento dei figli, in quanto ciò permette di diventare meno confusi relativamente alla propria identità.
31. La riattribuzione chirurgica di sesso Nei maschi: pretrattamento ormonale (antiandrogeni ed estrogeni); svuotamento dei corpi cavernosi, ablazione dei testicoli, creazione di una neovagina con introflessione della cute peniena e parte dello scroto; il glande conservato può essere posto a formare una sorta di collo dell’utero o un neo-clitoride; lo scroto viene utilizzato per formare le grandi labbra.
Nelle femmine: pretrattamento ormonale (androgeni); mastectomia, riposizionamento dei capezzoli; ablazione utero, ovaie e salpingi; creazione di un neopene con lembi liberi dall’avambraccio e di neouretra; con le grandi labbra si crea uno neoscroto; eventuale inserimento di protesi idrauliche.
32. La conversione MtF
33. La conversione FtM (I) falloplastica con lembo soprapubico (tecnica di Pryor e Gill, 1991)
34. La conversione FtM (II) tecnica con lembo libero antibrachiale (tecnica di Chang e Hwang, 1984)
35. La conversione FtM (III) tecnica con lembo libero antibrachiale (tecnica di Chang e Hwang, 1984)
36. La conversione FtM (IV) clitoridoplastica (tecnica di Durfee e Rowland, 1973)
37. Le Parafilie secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Ricorrenti (per un periodo di almeno sei mesi) e intensi impulsi sessuali e fantasie o comportamenti eccitanti sessualmente che si riferiscono a: 1) oggetti o esseri viventi non umani; 2) ricevere e/o infliggere un'autentica sofferenza fisica o morale (umiliazione) a se stessi o al proprio partner; o 3) bambini o altre persone non consenzienti
B. Viene posta la diagnosi di Pedofilia, Voyeurismo, Esibizionismo e Frotteurismo se la persona ha agito sulla base di questi impulsi o gli impulsi o le fantasie sessuali causano considerevole disagio o difficoltà interpersonali. Per i Sadismo Sessuale, viene formulata la diagnosi se la persona ha agito sulla base di questi impulsi con una persona non consenziente o gli impulsi o le fantasie sessuali o i comportamenti causano considerevole disagio o difficoltà interpersonali. Per le restanti Parafilie la diagnosi viene posta se il comportamento, i desideri sessuali, o le fantasie causano disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento.
38. TIPI DI PARAFILIE ESIBIZIONISMO: mostrare i propri genitali a persona sorpresa e non consenziente.
FETICISMO: ricavare eccitamento sessuale da oggetti inanimati, che vengono “venerati”.
FROTTEURISMO: strofinarsi contro persona non consenziente.
PEDOFILIA: attività sessuale con bambini prepuberi, di non più di 13 anni.
PEDERASTIA: attività sessuale fra un maschio adulto e un ragazzo di età puberale.
MASOCHISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dal subire sofferenze o umiliazioni.
SADISMO SESSUALE: eccitamento sessuale dall’infliggere sofferenze o umiliazioni.
FETICISMO DA TRAVESTIMENTO: eccitamento sessuale dall’avere rapporti eterosessuali indossando indumenti dell’altro sesso.
VOYEURISMO: osservare, non visti, persone che si spogliano o hanno rapporti sessuali.
SCATOLOGIA: eccitamento sessuale da telefonate oscene.
NECROFILIA: eccitamento sessuale da attività sessuale con cadaveri.
PARZIALISMO: esclusiva focalizzazione su di una parte del corpo come stimolo erotico.
ZOOFILIA: eccitamento sessuale da attività sessuali con animali.
COPROFILIA o SCATOFILIA: eccitamento sessuale dal contatto con escrementi.
CLISMAFILIA: eccitamento sessuale dall’uso di clisteri.
UROFILIA: eccitamento sessuale dal contatto o dall’ingestione di urine.
TROILISMO: osservare, con il loro consenso, persone che hanno rapporti sessuali.
FETICISMO CLERICALE: eccitamento da attività sessuale con ecclesiastici o suore.
PIGMALIONISMO O STATUOFILIA: eccitamento sessuale dal contatto con statue.
CINEPIMASTIA: eccitamento sessuale derivante dalla masturbazione del seno.
GERONTOFILIA: eccitamento sessuale derivante dal contatto con vecchi.
OSFRESIOLAGNIA: voluttà derivante dall’odorare.
PICACISMO: mangiare parti del corpo umano, menofagia, vampirismo, spermatofagia.
39. DSM-V: Proposte Paraphilic Coercive Disorder
A. Over a period of at least six months, recurrent, and intense sexual arousal from sexual coercion, as manifested by fantasies, urges, or behaviors.
B. The person has clinnically significant distress or impairment in important areas of functioning, or has sought sexual stimulation from forcing sex on three or more nonconsenting persons on separate occasions.
C. The diagnosis of Paraphilic Coercive Disorder is not made if the patient meets criteria for a diagnosis of Sexual Sadism Disorder.
Specify if:
In Remission (No Distress, Impairment, or Recurring Behavior and in an Uncontrolld Environment): State duration of remission in months:____
In a Controlled Environment
40. LA RELAPSE PREVENTION
41. TERAPIA DELLE PARAFILIE Favorire la motivazione.
Gestione della negazione
Interventi educativi mirati a sviluppare empatia verso la vittima.
Insegnare a considerare il PIG come segnale di avvertimento che richiede azioni immediate e ridurne il carattere gratificante.
Tecniche di modificazione dei moduli di attivazione sessuale devianti.
Convincere della gravità dei lapse e che l’attivazione sessuale e fantasie devianti o forti emozioni positive verso una vittima potenziale sono segnali di allarme che necessitano di azione immediata.
Strategie di individuazione degli antecedenti dei lapse.
Strategie di coping rispetto ai lapse.
Sottolineare l’importanza della dimensione interna, di autogestione.
Training di gestione dell’ansia.
Training di abilità sociali.
Training di problem-solving e di autocontrollo.
Training di gestione dell’ira e del comportamento aggressivo.
Trattamento di eventuali disfunzioni sessuali.
42. ESEMPIO DI MATRICE A DOPPIA ENTRATA NELLA RELAPSE PREVENTION
43. Il Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale persistentemente o ricorrentemente carenti (o assenti). Il giudizio di carenza o assenza viene fatto dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento sessuale, come l’età e il contesto di vita del soggetto.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo dell’Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es, una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
44. Il Disturbo del desiderio/interesse sessuale nelle donne (Basson et al., 2003) Definizione ridefinita:
Assenti o diminuiti sentimenti di interesse o desiderio sessuale, assenti pensieri o fantasie sessuali e una mancanza di desiderio reattivo. Le motivazioni (qui definite come ragioni/incentivi) per tentare di eccitarsi sessualmente sono scarse o assenti. La mancanza di interesse viene considerata eccessiva rispetto al normale suo abbassamento nel corso del ciclo di vita e alla durata della relazione.
Attualmente pochi questionari o interviste strutturate chiariscono che la mancanza di desiderio spontaneo o iniziale di per sé è fondamentalmente normale. Nella donna, è la mancanza di un qualche desiderio “innescato” o “reattivo”, tipicamente associata ad assenza di eccitazione e piacere soggettivi se coinvolta in attività sessuale e in risposta a stimoli erotici, che costituisce il disturbo.
Il 30-35% dei donne con basso desiderio (Avis et al., 2005; Fugl-Meyer & Sjögren Fugl-Meyer, 1999; Laumann et al., 1999) può riflettere il fatto che un numero elevato di donne percepisce di avere un problema perché si confronta con standard tipicamente maschili di desiderio, per valutarsi.
Il comprendere che il desiderio spontaneo è una realtà solo per alcune donne, soprattutto quando hanno un nuovo partner (Avis et al., 2000; 2005; Donnerstein & Lehert, 2004), potrebbe facilitare il fatto che una percentuale imprecisata di donne preoccupate per la loro mancanza di desiderio sessuale percepisca invece tale esperienza come normale.
45. Domande di assessment negli uomini (Maurice, 2007) (I) 1) Durata del disinteresse
A) Vi è mai stata stata una’attività sessuale con un partner? La ragione di questa domanda è che alcune persone (soprattutto quelle con gravi disturbi sessuali) non hanno mai (o solo raramente) avuto rapporti sessuali con un partner.
B) Quali sono state le sue esperienze con la masturbazione nella sua vita?
C) Vi sono stati precedenti periodi nella sua vita in cui il suo desiderio sessuale non è stato continuo ma solo periodico o addirittura del tutto assente?
D) In passato vi è stato un periodo di persistente desiderio, a differenza di ora?
2) Pensieri, fantasie (da chiedere a ciascun partner singolarmente)
A) Il contenuto di essi è focalizzato sul partner e/o comprende altre persone e/o comportamenti atipici?
B) Se tali pensieri/fantasie coinvolgono delle persone, si tratta del partner usuale? Altre donne? Altri uomini? Bambini?
C) Se si tratta di comportamenti atipici, quali sono?
3) Contatti corporei relativi al partner
A) Quali sono le manifestazioni affettuose col partner (tenersi le mani, carezzarsi, toccarsi con affetto)?
B) Dorme con la partner nello stesso letto?
C) Vanno a letto nello stesso momento?
D) Che indumenti indossano a letto?
46. Domande di assessment negli uomini (Maurice, 2007) (II) 4) Attività sessuale col partner usuale
A) Qual è stata la frequenza di attività sessuale nei passati 6 mesi? (6 mesi è un periodo arbitrario; può essere anche cambiato)
B) Quando è avvenuta l’ultima attività sessuale? (Siccome talvolta, proprio in vista della visita dal sessuologo, la coppia s’impegna in attività sessuale, può essere utile chiedere notizie circa le ultime due occasioni di attività sessuale)
C) E la volta precedente a quest’ultima?
5) Attività sessuale con altri partner (da chiedere in assenza della partner)
A) È mai avvenuta?
B) Con altre donne?
C) Con altri uomini?
6) Attività sessuale atipica
A) Quale è mai avvenuta?
B) Con partner o da solo?
C) Particolari circa l’uso del preservativo
D) Qual è la frequenza?
Queste informazioni sono essenziali perché il desiderio di attività sessuale atipica può spiegare l’apparente disinteresse manifestato dall’uomo. Inoltre, e non necessariamente in modo legato al problema del desiderio, se un uomo è sessualmente attivo con un partner al di fuori della sua relazione abituale, occorre interrogarsi sulla natura di tali attività e sull’uso del preservativo allo scopo di appurare il rischio di trasmettere malattie veneree o HIV/AIDS al partner.
47. Domande di assessment negli uomini (Maurice, 2007) (III) 7) Esperienze di masturbazione e fantasie
A) Qual è la frequenza?
B) Sono necessari dei supplementi visivi (riviste, video, internet)?
C) Qual è il contenuto delle immagini (attività comuni, comportamenti parafilici, coppie, individui, dello stesso o dell’altro sesso, bambini, atti violenti)?
8) Stimolazione erotica visiva nella vita reale
A) Qual è la sua risposta alla vista di donne poco vestite (in estate) o senza abiti?
B) Quali sono le sue esperienze con spettacoli di spogliarello?
48. Cause del disturbo da desiderio sessuale ipoattivo Cause individuali.
Convinzioni religiose.
Personalità ossessivo-compulsiva.
Disturbi dell’identità di genere o di orientamento sessuale.
Fobie sessuali specifiche.
Timore di perdere il controllo.
Paura della gravidanza.
Sindrome del vedovo.
Preoccupazioni per l’invecchiamento.
Fattori legati allo stile di vita, come stress e affaticamento.
Cause relazionali.
Mancanza di attrazione verso il partner.
Scarse abilità sessuali del partner.
Differenze circa il grado di vicinanza ottimale reciproca.
Conflitti coniugali.
Soluzioni passivo-aggressive degli squilibri di potere.
Incapacità di fondere i sentimenti d’amore con il desiderio sessuale.
49. Focalizzazione sensoriale F.S. 1: penetrazione vietata e carezze in tutto il corpo eccettuate le aree genitali.
F.S. 2: penetrazione vietata e carezze in tutto il corpo comprese le aree genitali.
Scopi:
Rimettere in funzione il “volano della sessualità”.
Ridurre l’ansia da prestazione.
Esposizione graduata.
Scoperta di nuove eventuali zone erogene.
Incrementa la comunicazione fra i partner sulla sfera sessuale.
Eventuale effetto di reattanza.
50. Il Disturbo da Avversione Sessuale secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente estrema avversione, ed evitamento di tutti (o quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner sessuale.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (tranne un’altra Disfunzione Sessuale).
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
51. Cause primarie del Disturbo da Avversione Sessuale. Atteggiamenti genitoriali negativi verso il sesso, derivanti per lo più da condizionamenti culturali.
Trauma sessuale pregresso.
Costanti pressioni subite nel corso di una relazione protrattasi a lungo.
Confusione circa la propria identità sessuale (specie nell’uomo).
Eventuale anomalia costituzionale, per cui alcune persone presenterebbero una soglia molto bassa per la reazione di allarme o stress, diventando più facilmente preda di disturbi di panico e di fobie.
52. DSM-V: Proposte (I) Hypersexual Disorder
A. Over a period of at least six months, recurrent and intense sexual fantasies, sexual urges, and sexual behavior in association with four or more of the following five criteria:
(1) Excessive time is consumed by sexual fantasies and urges, and by planning for and engaging in sexual behavio
(2) Repetitively engaging in these sexual fantasies, urges, and behavior in response to dysphoric mood states (e.g., anxiety, depression, boredom, irritability).
(3) Repetitively engaging in sexual fantasies, urges, and behavior in response to stressful life events
(4) Repetitive but unsuccessful efforts to control or significantly reduce these sexual fantasies, urges, and behavior
(5) Repetitively engaging in sexual behavior while disregarding the risk for physical or emotional harm to self or others.
B. There is clinically significant personal distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning associated with the frequency and intensity of these sexual fantasies, urges, and behavior.
53. DSM-V: Proposte (II) C. These sexual fantasies, urges, and behavior are not due to direct physiological effects of exogenous substances (e.g., drugs of abuse or medications) or to Manic Episodes.
D. The person is at least 18 years of age.
Specify if:
Masturbation
Pornography
Sexual Behavior With Consenting Adults
Cybersex
Telephone Sex
Strip Clubs
Other:
Specify if:
In Remission (No Distress, Impairment, or Recurring Behavior and in an Uncontrolled Environment): State duration of remission in months:____
In a Controlled Environment
54. DSM-V: Proposte (III) Sexual Aversion Disorder
The work group is recommending that this disorder be subsumed into Sexual Dysfunction Not Otherwise Specified
55. DSM-V: Proposte (IV) Sexual Interest/Arousal Disorder in Women includes previous diagnoses of:
Hypoactive Sexual Desire Disorder (DSM IV code 302.71 and Female Sexual Arousal Disorder (DSM IV code 302.72)
Sexual Interest/Arousal Disorder in Women
A. Lack of sexual interest/arousal of at least 6 months duration as manifested by at least 4 of the following indicators:
(1) Absent/reduced interest in sexual activity4
(2) Absent/reduced sexual/erotic thoughts or fantasies
(3) No initiation of sexual activity and is rarely or never receptive to a partner’s attempts to initiate
(4) Absent/reduced sexual excitement/pleasure during sexual activity (on all or almost all sexual encounters)
(5) Desire is rarely or never triggered by any internal or external sexual/erotic stimulus (e.g., written, verbal, visual, etc.)
(6) Absent/reduced genital and/or nongenital sensations during sexual activity (on all or almost all sexual encounters)
B. The problem causes clinically significant distress or impairment.
56. DSM-V: Proposte (V) C. The sexual dysfunction is not better accounted for by another Axis I disorder (except another sexual dysfunction) and is not due exclusively to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition
Addition of the following specifiers:
1) Lifelong (since the onset of sexual activity) vs. Acquired
2) Generalized vs. Situational
3) Partner factors (partner’s sexual problems, partner’s health status)
4) Relationship factors (e.g., poor communication, relationship discord, discrepancies in desire for sexual activity)
5) Individual vulnerability factors (e.g., depression or anxiety, poor body image, history of abuse experience)
6) Cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity)
7) With medical factors relevant to prognosis, course, or treatment
57. Il Disturbo dell’Eccitamento Sessuale Femminile secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino a completamento dell’attività sessuale, un’adeguata risposta di eccitazione sessuale con lubrificazione-tumescenza (reazione di lubrificazione-tumescenza legata all’eccitazione sessuale).
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
58. Nel 1970 Masters e Johnson, abbandonando il classico termine di “frigidità”, definirono l’incapacità della donna a raggiungere l’orgasmo come “disfunzione orgasmica”.
Fu, quindi, Helen Kaplan nel 1974 a distinguere le difficoltà della fase di eccitazione (da lei denominate “disfunzione sessuale generale”) da quelle della fase dell’orgasmo (la “disfunzione orgasmica” appunto).
In seguito, Jehu (1979) distinse nella disfunzione sessuale generale:
una disfunzione vasocongestiva, che si riferisce alle carenze nelle risposte di lubrificazione e di vasocongestione, tipiche della fase di eccitazione;
una insufficiente gratificazione sessuale, riguardante una carenza di esperienza soggettiva di piacere e di eccitamento connessa alla fase di eccitazione di tipo fisiologico.
Il DSM-IV-TR accoglie, però, nei suoi criteri solo il primo aspetto indicato da Jehu, considerando il secondo una Disfunzione Sessuale NAS.
59. I criteri del DSM-IV-TR appaiono però insoddisfacenti, in quanto risulta difficile, se non impossibile, limitare la definizione del disturbo alla sola componente obiettiva dell’eccitazione sessuale fisiologica.
Infatti, sebbene l’eccitazione sessuale sia stata in genere considerata estrinsecarsi direttamente nella risposta di lubrificazione e di tumescenza vaginale, vari studi hanno dimostrato l’esistenza di notevoli discrepanze sia tra misure oggettive di attivazione vaginale/clitoridea e quelle di lubrificazione (Heiman, 1975; Myers e Morokoff, 1986), sia fra le prime e la valutazione soggettive (in self-report) di attivazione sessuale (Heiman, 1977; Rosen e Beck, 1988).
60. La Heiman (1977) rilevò, addirittura, che fra le donne che mostravano i massimi cambiamenti nel volume sanguigno vaginale il 42% affermava di non provare alcuna reazione fisica, il 54% non aveva alcuna sensazione vaginale e il 63% non mostrava alcun segno di lubrificazione.
Inoltre è rarissimo che il disturbo si presenti unicamente come assenza di tumescenza e/o lubrificazione, ma è quasi sempre in comorbilità con un disturbo dell’orgasmo, soprattutto, o del desiderio.
Infatti, Seagraves e Seagraves (1991) hanno rilevato solo 8 casi di diagnosi singola di tale disturbo su 527 donne con disfunzioni sessuali.
Risulta, così, più utile tenere in considerazione, definendo il disturbo, anche la sensazione soggettiva di eccitamento sessuale e non solo quella oggettiva.
61. Differenze fra maschi e femmine (I) Negli ultimi anni anni in sessuologia vi è stato un mutamento di paradigma: la sessualità maschile e femminile sono differenti.
Master e Johnson (1966) sostennero che la risposte sessuali maschili e femminili sono essenzialmente analoghe: cambiamenti fondamentalmente analoghi sostengono le 4 fasi del ciclo della risposta sessuale (eccitamento, plateau, orgasmo e risoluzione) nel maschio e nella femmina. In entrambi i sessi, i problemi sessuali erano attribuiti in larga parte all’ansia da prestazione, come si è detto. Essi ritenevano (1970) che il rimuovere l’ansia avrebbe portato al “naturale” fiorire di una soddisfacente risposta sessuale.
Ora, circa 4 decenni dopo tali autori, sappiamo che l’interesse sessuale, la motivazione, l’eccitamento el piacere vengono innescati e vissuti in modo diverso nei due sessi. Sebbene vi siano diverse motivazioni per essere sessualmente interessate e disponibili (Hill & Preston, 1996; Regan & Berscheid, 1996), la maggior parte della motivazione sessuale conscia femminile sembra essere legata a un desiderio di connessione emotiva (o all’evitamento di conseguenze negative), piuttosto che alla pressione di interne sensazioni di tensione genitale, o da pensieri e fantasie sessuali. Ciò appare particolarmente vero per le donne anziane o quelle con relazioni durature (Basson, 2002). D’altro canto, il desiderio sessuale appare molto più facilmente e sicuramente accessibile negli uomini piuttosto che nelle donne.
Negli uomini, il desiderio sessuale è solitamente palpabile e vi è una diretta associazione fra la vista o l’esperienza di un’erezione e il vissuto di eccitamento soggettivo.
62. Differenze fra maschi e femmine (II) Ciò non è vero nelle donne, in cui esiste una notevole mancanza di congruenza fra l’eccitamento soggettivo e la vasocongestione genitale (Chivers & Bailey, 2005). Il ciclo di risposta sessuale nella donna tende a essere circolare e interattivo, col desiderio e l’eccitamento che innescano l’un l’altro e vengono innescati reciprocamente. Per molte donne, l’eccitamento sessuale precedete le sensazioni consce di desiderio sessuale, mentre negli uomini il desiderio precede l’eccitamento. Infatti, senza desiderio sessuale, la maggior parte degli uomini ha difficoltà a raggiungere o mantenere un’erezione.
Ricerche recenti suggeriscono che esistono differenze ancora più intriganti nelle risposta di eccitamento di entrambi i sessi. Sebbene sia stato già compresa la scarsa correlazione fra l’eccitamento genitale e quello soggettivo delle donne (Laan & Everaerd, 1995), è stato recentemente dimostrato che la risposta genitale femminile è meno specifica di quella maschile (Chivers, Rieger, Latty & Bailey, 2004; Chivers, 2005). Per esempio, l’eccitamento genitale nelle donne non riflette necessariamente i loro interessi sessuali affermati allo stesso modo in cui accade negli uomini. In studi in cui alle donne vennero presentati filmati con i loro partner sessuali preferiti e non preferiti (donna-donna; donna-uomo, uomo-uomo) le donne reagirono con eccitamento genitale a tutti e tre i filmati, mentre gli uomini sono a quelli che coinvolgevano i loro partner preferiti. In un altro studio, le donne mostrarono vasocongestione genitale a stimoli non umani (i suoni di un rapporto genitale fra scimmie bonobo), a differenza dei soggetti maschi.
63. Differenze fra maschi e femmine (III) Al contrario le donne non riportarono un eccitamento soggettivo alle sequenze del filmato che mostrarono gli animali nell’atto sessuale, mentre le i rapporti di eccitamento soggettivo degli uomini rispecchiavano la loro risposta genitale.
Chivers (2005) ritiene che la risposta vasocongestiva rapida e relativamente non specifica delle donne agli stimoli sia preferiti sia non preferiti sia adattiva da un punto di vista evoluzionistico. Storicamente (e purtroppo anche attualmente) le donne sono vulnerabili alla violenza sessuale e ad altre forme di sessualità coercitiva. Una rapida risposta vasocongestiva proteggerebbe i genitali femminili da danni durante la penetrazione forzata ed eviterebbe così danni a lungo termine. Sebbene ciò sia molto speculativo, è intrigante considerare che la sessualità femminile si sia evoluta in un modo adattivo: che le regole culturali, le aspettative sociali e le insoddisfazioni personali (non i deficit biologici, ormonali o anatomici) costituiscano i fattori principali responsabili dell’elevata incidenza di problemi sessuali femminili, in confronto a quelli maschili.
Questi nuovi dati di ricerca sottolineano sia la non specificità dell’eccitamento sessuale femminile e il fatto che ben poco può essere inferito sulle preferenze sessuali di una donna in base solo alle sue risposte genitali. Questi dati confermano l’affermazione di Baumeister (2001) secondo cui la sessualità femminile sia più plastica e flessibile di quella maschile, in quanto le donne posso essere “accese” (e “spente”) più prontamente degli uomini.
Questi dati non possono che cambiare la prospettiva della terapia sessuale.
64. Diagnosi differenziale Molti casi sono passati inosservati, fraintesi come appartenenti alla categoria del Disturbo dell’Orgasmo Femminile (chi ha difficoltà di eccitazione può non raggiungere l’orgasmo e ciò diviene l’aspetto preminente) o in quella del Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo (in caso di assente eccitazione, il rapporto sessuale è frustrante e meno desiderato).
La diagnosi differenziale rispetto al Disturbo dell’Orgasmo Femminile si basa sul fatto che in quest’ultimo è presente la fase dell’eccitazione sessuale; nel Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo sono presenti sia l’eccitazione sia l’orgasmo.
Va, comunque, rilevato che una situazione di abbassamento della libido può essere senza dubbio presente, come effetto secondario alla presenza del disturbo qui analizzato.
65. Incidenza e prevalenza Dati epidemiologici solidi non esistono per questa disfunzione.
La maggior parte degli studi basati su campioni di comunità suggerisce una tasso generale di prevalenza fra l’11% e il 14% (Levine e Yost, 1976; Schover, 1981; Schover et al., 1982).
In un’indagine epidemiologica un po’ più recente (Laumann et al., 1994), il 19% delle donne fra 18 e 59 anni riferì difficoltà di lubrificazione; Rosen et al. (1993) indicano un tasso ancora più alto, del 44%, in donne dopo la menopausa.
66. Eziopatogenesi del Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile Purtroppo, data la ancora scarsa conoscenza delle risposte di eccitazione sessuale femminile dal punto di vista sia fisiologico sia psicologico, poco si sa circa l’eziopatogenesi del disturbo e, di conseguenza, le possibilità di trattamento. Ecco alcune ipotesi:
Scarso tono dei muscoli perivaginali, in particolare pubo-coccigei (Kegel, 1952).
Incompetenza nell’elaborazione delle fantasie sessuali (Gillan, 1979).
Fobie sessuali specifiche.
Problemi legati a incompetenze sessuali o di comunicazione e/o relazione di coppia.
Carenze di estrogeni e/o testosterone dovute a menopausa o ad altre cause (come isterectomia).
67. Trattamento del Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile (I) Esercizi di Kegel.
L’uso di materiale erotico e la stimolazione di fantasie sessuali (“terapia di stimolazione” di Gillan, 1979).
Ristrutturazione cognitiva e tecniche di esposizione per affrontare eventuali fobie o inibizioni sessuali specifiche.
Insegnare l’automonitoraggio per incrementare la consapevolezza dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti controproducenti, favorendo l’elabo-razione di pensieri positivi o almeno neutri da sostituire a quelli disfunzionali.
Riprendere o riapprendere la masturbazione.
Training di abilità sessuali.
68. Trattamento del Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile (II) Migliorare la comunicazione tra i partner.
Condurre esercizi di Focalizzazione Sensoriale.
Aumentare l’intimità fra i partner, soprattutto perché molte donne considerano lo scambio erotico con una persona speciale come un preludio fondamentale per l’eccitazione sessuale.
In taluni casi, uso di vibratori.
Eventuale ricorso a farmaci (vasodilatatori o antidepressivi) od ormoni (estrogeni, ossitocina o testosterone).
69. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Criteri diagnostici (I) Tale condizione fu identificata originariamente da Leiblum e Nathan (2001) e denominata “Sindrome da persistente eccitazione sessuale” e definita dai seguenti criteri:
Le risposte fisiologiche caratteristiche dell’eccitazione sessuale (vasocongestione e sensibilità dei genitali e del seno) persistono per un esteso periodo (da ore a giorni) e non si calmano da sole.
Il segni dell’eccitazione fisiologica non si risolvono con la normale esperienza dell’orgasmo ma possono richiedere multipli orgasmi e ore o giorni per andare in remissione.
Questi segni fisiologici di eccitazione sono di solito esperiti come privi di collegamento con qualsiasi sensazione soggettiva di eccitazione o desiderio sessuale.
La persistente eccitazione sessuale può essere innescata non solo da una attività sessuale, ma anche da stimoli apparentemente non sessuali o senza alcuno stimolo del tutto.
I segni fisiologici di eccitazione persistente sono esperiti dalla donn a come non desiderati, intrisivi e non voluti.
Dopo tale articolo originario del 2001, un’altra caratteristica è stata individuata: intensi e spontanei orgasmi che si verificano senza alcuna provocazione o stimolazione deliberata; tali orgasmi sono sorprendenti e disturbanti per la donna che li esperisce.
70. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Criteri diagnostici (II) Il nome del disturbo venne mutato in “Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale”, in quanto l’eccitazione è più strettamente genitale e non più genericamente sessuale.
Nel 2003 tale diagnosi venne inclusa provvisoriamente da un comitato internazionale di esperti riunitisi per una revisione della nomenclatura delle disfunzioni sessuali femminili (Basson et al., 2003). Il disturbo venne definito come segue:
Eccitazione sessuale (per es. formicolio, pulsazioni, punzecchiature) spontanea, intrusiva e non desiderata in assenza di interesse e desiderio sessuale. Qualsiasi sensazione di eccitazione soggettiva è tipicamente ma non invariabilmente spiacevole. L’eccitazione non viene alleviata da uno o più orgasmi e le sensazioni di eccitazione persistono per ore o giorni.
La diagnosi del disturbo, come per ogni altra disfunzione sessuale, dovrebbe essere posta solo quando la donna riferisce disagio soggettivo per la condizione.
Una recente investigazione (Brown et al., 2005) ha confrontato 45 donne con il disturbo con altre 244 di controllo non cliniche. Le donne con la condizione ebbero punteggi totali inferiori al Female Sexual Function Inventory (Rosen et al., 2000) e alle sottoscale di desiderio, eccitazione, lubrificazione e orgasmo, mostrando così un funzionamento sessuale complessivo ridotto e minore soddisfazione dei controlli.
71. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Diagnosi differenziale (I) Il DPEG si differenzia dall’ipersessualità in quanto questa si riferisce a sentimenti eccessivi di desiderio sessuale con o senza eccitazione sessuale persistente, mentre il DPEG è costituito da sensazioni genitali fisiologiche senza un desiderio sessuale conscio, spesso in assenza di stimoli che possano giustificarle. Inoltre le donne con quadri ipersessuali in genere sono soddisfatte dopo l’orgasmo, nel DPEG ciò di solito non avviene. Inoltre le donne ipersessuali sono spesso ossessionate da pensieri sessuali, mentre quelle con DPEG si lamentano di sensazioni disturbanti genitali, che non riescono a eliminare.
Goldstein et al. (2006) hanno suggerito che il DPEG possa assomigliare al priapismo maschile. Non tanto rispetto alla condizione analoga femminile (il priapismo clitorideo), in quanto questa è acuta e dolorosa, mentre il DPEG è cronico e continuo o ricorrente. Somiglierebbe invece a due rare forme di priapismo maschile:
Priapismo arterioso, a flusso elevato: un’alterata regolazione fisiologica del flusso sanguigno nei corpi cavernosi, in genere associata a un trauma penetrativo da corpi non acuminati o a malformazioni arterio-venose pelviche. In questo disturbo lo stato fisico di eccitamento anormalmente elevato è persistente e non legato a sensazioni di dolore o a desiderio sessuale.
72. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Diagnosi differenziale (II) Priapismo ricorrente: persistenti episodi di eccitamento sessuale non desiderato, che possono o meno risultare nel più classico priapisco ischemico, a basso flusso. Tale condizione è tipicamente associata all’anemia falciforme e può verificarsi in uomini che hanno “erezioni prolungate idiopatiche ricorrenti”. La condizione è caratterizzata da un rilassamento continuo dei muscoli lisci genitali, che alla fine progredisce verso una disfunzione erettile permanente, sebbene in alcuni uomini il priapismo ischemico a basso flusso possa essere poi progredito in priapismo ricorrente, forse come conseguenza del fatto che tali ischemie possano produrre un’interferenza con la biochimica della contrazione di tali muscoli lisci.
Dalla pubblicazione di vari articoli sul DPEG nelle donne, vari uomini si sono fatti avanti lamentandosi, anch’essi, di soffrire di un problema consimile e probabilmente si tratta dei due tipi di priapismo descritti da Goldstein et al. (2006).
73. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Teorie eziologiche Non esiste attualmente alcun consenso sulla eziologia di tale condizione.
Fondamentalmente sono state avanzate le seguenti ipotesi:
Cambiamenti neurologici centrali e/o periferici (per es. traumi al capo, specifiche anomali da lesioni cerebrali, disturbi epilettici, ipersensibilità o schiacciamento del nervo pelvico o pudendo, in seguito a congestione pelvica sanguigna).
Farmaci (somministrazione o sospensione di SSRI, come fluoxetina [Prozac] e SNRI, come venlafaxina [Efexor] o duloxetina [Cymbalta]; trazodone [Trittico]).
Vulnerabilità psicologiche (precedenti di abuso sessuale, stress importante).
Una combinazione di tutti e tre i fattori sopra elencati.
Molti casi appaiono idiopatici e nessuna eziologia definita può essere identificata, anche dopo avere fatto una storia di vita molto precisa e approfondita.
Recentemente, Amsterdan et al. (2005) hanno rilevato un caso in cui il DPEG era associato a una dieta ricca di soia, con attenuazione dei sintomi dopo riduzione dei fitoestrogeni della dieta.
74. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Trattamento (I) Sostegno sociale
Le donne che presentano la condizione mostrano estremo sollievo quando scoprono di non essere sole in questa condizione, che il problema ha un nome e che esistono gruppi di supporto che possono offrire simpatia e suggerimenti (www.psas_support.com/). E’ importante determinare ciò che può contribuire o esacerbare la condizione. La distrazione è utile, sia se conseguita tramite auto-ipnosi sia mediante una focalizzazione precisa su un’attività non sessuale.
Massaggio pelvico
Il massaggio pelvico o esercizi di stretching possono ridurre o eliminare la tensione del pavimento pelvico e modificare eventuali aderenze del tessuto connettivo che contribuiscono al DPEG.
Farmaci
Alcuni farmaci possono alleviare (o paradossalmente peggiorare) la condizione: gli stabilizzanti dell’umore, farmaci antiepilettici come l’acido valproico (Depakin) hanno giovato ad alcune donne, mentre altre stanno meglio dopo avere assunto SNRI. Molto spesso la determinazione del farmaco che riesce a essere utile è una questione di tentativi ed errori.
75. Il Disturbo da Persistente Eccitazione Genitale: Trattamento (II) Interventi cognitivo-comportamentali
L’aiutare le donne a identificare e a criticare i propri pensieri auto-critici e auto-accusatori, sostituendoli con cognizioni ed emozioni più adattive e positive, può aumentare le capacità di coping. Questo è particolarmente cruciale quando le donne riferiscono sentimenti suicidari o di disperazione a causa della natura cronica, incessante e distraente delle loro sensazioni genitali.
Sebbene la psicoterapia, quasi di qualsiasi orientamento, possa essere utile nel promuovere l’insight, fornendo possibili spiegazioni, incoraggiando l’espressione catartica, contribuendo alla riduzione dello stress e fornendo esercizi miranti all’alleviamento dei sintomi e all’auto-tranquillizzamento, difficilmente essa costituisce una vera e propria “cura” di per sé. Nel contempo, per essere pragmatici, occorre sottolineare che qualsiasi trattamento che giovi a ridurre lo stress emotivo o la tensione fisica va incoraggiato.
Attualmente, è improbabile che esista un unico intervento in grado di funzionare bene per tutte le varie presentazioni della condizione. Piuttosto le strategie di auto-gestione, sia fisiche sia psicologiche, sono da raccomandarsi insieme alla consapevolezza che per alcun persone la condizione può essere cronica, anche se entro certi termini controllabile.
76. Il Disturbo Maschile dell’Erezione secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente impossibilità di raggiungere, o di mantenere, un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione dell’erezione non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (diverso da una Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
77. Test medici per diagnosi differenziale. Erettrometria notturna.
Dosaggi ormonali.
Flussimetria doppler peniena basale (meglio eco-doppler).
Arteriografia e/o cavernosografia statica e dinamica.
Potenziali evocati sacrali (latenza del riflesso bulbocavernoso e integrità del nervo pudendo e dei centri dell’erezione riflessa posti a livello spinale S2-S4.
Test alla papaverina.
78. Possibili cause del Disturbo maschile dell’erezione Timore dell’insuccesso.
Timore di essere abbandonato o non amato, come conseguenza degli “insuccessi” sessuali.
Incapacità di abbandonarsi alle proprie sensazioni corporee, per condizionamenti sessuofobici, eccessiva intellettualizzazione, o per definizione troppo astratta del rapporto sessuale.
Mancanza di coinvolgimento o novita (effetto Coolidge).
Eccessivo coinvolgimento o novità.
Stress in generale, derivante anche da altre situazioni, come il lavoro o preoccupazioni finanziarie.
79. Convinzioni disfunzionali tipiche nel Disturbo maschile dell’erezione. Nel sesso la prestazione è più rilevante del piacere.
Per le donne è più importante la prestazione piuttosto che l’espressione di affetto e interesse.
L’uomo deve essere sempre attivo e gestire il rapporto sessuale.
Tutti i contatti fisici devono essere finalizzati al sesso.
Il sesso e i rapporti sessuali sono la stessa cosa.
Il sesso richiede sempre un’erezione.
Un uomo deve sempre provare desiderio sessuale ed essere disponibile in tal senso.
83. Livelli di terapia del Disturbo maschile dell’erezione secondo il Process of Care Consensus Panel (1999). I livello:
Psicoterapia sessuale (ristrutturazione cognitiva; F.S. I e II; coito inesigente).
Agenti farmacologici per via orale (testosterone; Sildenafil [Viagra], apomorfina sublinguale; trazodone; fentolamina; yohimbina).
Terapia ex vacuo (vacuum device).
II livello:
Agenti farmacologici locali (papaverina; prostaglandina E1; cavernoiontoforesi; somministrazioni per via intrauretrale).
III livello:
Terapia chirurgica (rivascolarizzazione microchirurgica; il trattamento delle fughe venose; le protesi peniene: rigide, semirigide, idrauliche [mono-, bi- tricomponenti].
84. La Terapia Sessuale del Disturbo maschile dell’erezione. L’approccio tradizionale della terapia sessuale si basa su quattro componenti:
Riduzione dell’ansia e desensibilizzazione.
Interventi cognitivo-comportamentali (ristrutturazione cognitiva, training di fantasie, modificazione degli “script” sessuali lungo 4 dimensioni complessità, rigidità, convenzionalità e soddisfazione; Rosen, 2007).
Aumento della stimolazione sessuale (in particolare con le coppie anziani (Rosen, 2005; Perelman, 2005).
Training di assertività e di competenza nella comunicazione interpersonale.
Attualmente è stata aggiunta anche una quinta dimensione, la “prevenzione della ricaduta” (McCarthy, 1993; Wincze & Carey, 2001).
Gli uomini con DE sono spesso resistenti agli interventi psicologici; più probabilmente li accettano se sono combinati con quelli medico-farmacologici.
85. Il Disturbo dell’Orgasmo Femminile secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una fase di eccitazione sessuale normale. Le donne mostrano un’ampia variabilità nel tipo o nell’intensità della stimolazione che induce l’orgasmo. La diagnosi di Disturbo dell’Orgasmo Femminile dovrebbe basarsi sulla valutazione del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza sessuale, e adeguatezza della stimolazione sessuale ricevuta.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
86. La tipologia delle donne anorgasmiche secondo Fenelli e Lorenzini (1991). Tipo 1:
Presentano una curva di eccitamento crescente, un plateau prolungato, senza però alcun picco orgasmico, seguito quindi da una discesa graduale.
Tipo 2:
Manifestano un eccitamento piuttosto rapido a cui segue un improvviso e brusco calo, come se la possibilità reale di un orgasmo inducesse la paura di lasciarsi andare. In questo caso si potrebbe parlare di fobia specifica per l’orgasmo, indotta probabilmente dal timore di perdere il controllo di sé.
87. “Becoming orgasmic” (LoPiccolo e Lobitz, 1972; Heiman e coll., 1976). Informazioni sull’anatomia sessuale ed esplorazione corporea allo specchio.
Esplorazione visiva e tattile dei genitali.
Esplorazione dei genitali al fine di trovarne i punti più piacevoli da toccare.
Masturbazione.
Eventuale masturbazione prolungata e uso delle fantasie erotiche. Eventuale introduzione degli esercizi di Kegel.
Eventuale uso del vibratore.
Masturbazione in presenza del partner.
Masturbazione da parte del partner.
Coito.
88. Il Disturbo dell’Orgasmo Maschile secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente ritardo, o assenza, dell’orgasmo dopo una normale fase di eccitazione sessuale nell’ambito di una attività sessuale che il clinico, tenendo conto dell’età del soggetto, giudica adeguata per localizzazione, intensità e durata.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. La disfunzione dell’orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (ad eccezione di un’altra Disfunzione Sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
89. Tipologia del Disturbo dell’orgasmo maschile secondo Apfelbaum (2000). Anorgasmia masturbatoria: l’uomo non è in grado di raggiungere l’orgasmo né nel coito né in masturbazione da solo; esso corrisponderebbe alla cosiddetta “aneiaculazione senza orgasmo” (Simonelli e Rossi, 1996) e non dovrebbe essere confusa con la “eiaculazione retrograda” (blocco dello sfintere vestibolare ed eiaculazione in vescica) e con l’orgasmo “aneiaculatorio” (fase esplulsiva eiaculatoria presente ma assenza della precedente fase di emissione).
Anorgasmia con orientamento autosessuale: uomini che fondamentalmente preferiscono la masturbazione al rapporto con un partner (di qualunque sesso).
90. Possibili teorie eziopatogenetiche del Disturbo dell’orgasmo maschile. Una rigida educazione religiosa che genera senso di colpa circa la sessualità.
Un conflitto intrapsichico insorto dalla relazione con una madre troppo simbiotica e con conflitti irrisolti.
Uno stato di collera repressa con forza.
Un’ambivalenza nei confronti della partner.
Una specifica disavventura sessuale.
La paura dell’uomo di essere abbandonato dalla donna.
Ambivalenza nei confronti del matrimonio o di un’unione che comporti responsabilità.
Ansia da prestazione (per es. dovere eiaculare per avere dei figli).
91. Trattamento dei Disturbo dell’orgasmo maschile. Fobia di eiaculare in presenza della partner, come conseguenza di problemi di intimità con lei o di scarse esperienze sessuali o, eventualmente, per paura di poterla “sporcare”; tale aspetto può essere trattato fondamentalmente con pratiche di esposizione graduata, come quelle indicate dalla Kaplan, meglio se precedute da Focalizzazione Sensoriale.
Desiderio compulsivo di compiacere la partner tramite eiaculazione (in base a varie motivazioni: fare bella figura, mostrare il proprio amore, permettere la nascita di figli, ecc.); in questi casi sono indicate tecniche di terapia del gioco, ristrutturazione cognitiva e ogni altro intervento volto a “deprestazionalizzare” e “definalizzare” il rapporto (ancora utile la F.S.).
92. L’esposizione graduata per il Disturbo dell’orgasmo maschile secondo la Kaplan (1974). Masturbazione in casa da solo.
Masturbazione con la partner in stanza vicina.
Masturbazione in bagno dopo avere avuto un rapporto senza eiaculazione.
Masturbazione insieme alla partner dopo un rapporto.
Masturbazione da parte della partner fino all’orgasmo dopo un rapporto.
Ripetere il passo precedente, ma l’eiaculazione viene ottenuta in posizioni sempre più vicine alla vagina.
Masturbazione da parte della donna fino a quasi l’eiaculazione, quindi penetrazione e continuare con stimolazioni manuali e vaginali.
Manovra a ponte.
Eventuale riduzione graduale della stimolazione manuale.
93. L’Eiaculazione Precoce secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri. Il clinico deve tenere conto dei fattori che influenzano la durata della fase dell’eccitazione, come l’età, la novità del partner sessuale o della situazione, e la frequenza recente dell’attività sessuale.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. L’eiaculazione precoce non è dovuta esclusivamente agli effetti diretti di una sostanza (per esempio astinenza da oppiacei).
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
94. Teorie eziopatogenetiche dell’Eiaculazione Precoce. Spiegazioni psicodinamiche: eccessivo narcisismo infantile oppure odio inconscio e profondo per le donne.
Prime esperienze caratterizzate da nervosismo e rapidità.
Ansia (eccessiva attivazione ortosimpatica) e distrazione da pensieri di performance.
Bassa frequenza di attività sessuale.
Mancato apprendimento delle tecniche di controllo eiaculatorio.
Eccessiva sensibilità peniena.
Soglie più basse del riflesso bulbocavernoso.
95. I vari tipi di eiaculazione precoce (I) Eiaculazione precoce su base neurologica
L’eiaculazione precoce è presente da tutta la vita?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali (con la partner, durante la masturbazione, ecc.)?
E’ possibile che il pene abbia un’ipersensibilità fisiologica o, meglio, il pene sembra ipersensibile al paziente?
L’eiaculazione sembra essere un riflesso involontario, una reazione automatica come un battito degli occhi?
E’ escluso un grave e cronico problema psicologico?
Eiaculazione precoce secondaria a psicopatologia
L’eiaculazione precoce è presente da tutta la vita?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
E’ stato diagnosticato un problema caratteriale o un vero e proprio disturbo psicologico invalidante, quale il disturbo ossessivo-compulsivo, la depressione ricorrente, il disturbo d’ansia generalizzata oppure un disturbo di personalità, come il disturbo dipendente di personalità?
Da qualche test psicologico dal quale è emerso un problema psicologico cronico?
96. I vari tipi di eiaculazione precoce (II) Eiaculazione precoce riconducibile a scarse abilità sessuali?
L’eiaculazione precoce è presenta da tutta la vita?
Essa si verifica in quasi tutte le situazioni sessuali, specialmente in presenza di una partner?
Capita di essere concentrati quasi esclusivamente sulla partner: sul suo corpo, sul suo comportamento e sulla sua risposta sessuale?
Il paziente è così distratto mentalmente da non riuscire a rilassarsi fisicamente durante il rapporto sessuale né a concentrarsi sul piacere e sull’eccitamento che derivano dalle sensazioni corporee? Se già il paziente conosce alcune strategie per controllare il livello di eccitamento, come la tecnica dello stop-start, ha difficoltà a metterle in pratica?
Il paziente ha scarsa consapevolezza delle contrazioni dei suoi muscoli pelvici e non sa come usarli per il controllo eiaculatorio?
Il paziente si sente confuso rispetto alle sue reazioni sessuali ed incerto su come regolare il proprio eccitamento sessuale?
Il paziente si vergogna a chiedere alla partner ciò che desidererebbe durante il rapporto sessuale?
Il paziente tende ad avviare e condurre il rapporto sessuale in modo ansioso, ricercando subito attività altamente stimolanti come il sesso orale o il coito, piuttosto che cominciare lentamente con baci coinvolgenti e dolci carezze?
97. I vari tipi di eiaculazione precoce (III) Eiaculazione precoce riconducibile a malattie organiche
L’eiaculazione precoce è acquisita (si è manifestata dopo un periodo di controllo eiaculatorio volontario adeguato)?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
È passato più di un anno dall’ultima visita medica generale cui il paziente si è sottoposto, che comprendeva complete analisi del sangue ed un’ecografia prostatica?
Il paziente presenta una storia familiare caratterizzata da malattie endocrine, ematiche o neurologiche (come la sclerosi multipla)?
Il paziente ha contratto recentemente una malattia a trasmissione sessuale (o l’ha contratta la vostra partner)?
Il paziente ha avuto in passato o ha attualmente una malattia organica (prostatite, neurite, ipertensione o epilessia) che possa essere causa di eiaculazione precoce?
Eiaculazione precoce riconducibile ad un danno organico
L’eiaculazione precoce è acquisita?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
Il paziente ricorda una lesione fisica, un danno nella regione spinale, un’operazione o un trauma pelvico o neurologico che abbiano coinciso o preceduto di poco l’eiaculazione precoce?
98. I vari tipi di eiaculazione precoce (IV) Eiaculazione precoce indotta da sostanze
L’eiaculazione precoce è acquisita?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
Recentemente il paziente ha sospeso l’assunzione di farmaci a base di trifluoperazina o di un oppiaceo qualsiasi (come la morfina)?
Il paziente assume attualmente un farmaco che potrebbe causare l’eiaculazione precoce, come il Nortimil (Desipramina), o un decongestionante nasale a base di efedrina o pseudoefedrina?
Eiaculazione precoce da stress o secondaria a psicopatologia
L’eiaculazione precoce è acquisita?
Essa si verifica in tutte le situazioni sessuali?
Il paziente sta vivendo una situazione psicologicamente stressante caratterizzata da depressione, ansia, lutti, stress lavorativo o problemi familiari? Di recente, ci sono stati dei cambiamenti importanti nella sua vita, come un cambiamento di carriera, un trasloco, la nascita di un figlio o anche un successo inaspettato?
Il paziente si è sottoposto a qualche valido esame psicologico dal quale è risultata una qualche forma di psicopatologia?
99. I vari tipi di eiaculazione precoce (V) Eiaculazione precoce da stress relazionale
L’eiaculazione precoce è acquisita?
Essa si manifesta solo con la partner?
Quest’ultima ha espresso recentemente una certa insoddisfazione rispetto alla relazione di coppia?
In questo periodo, vi capita al paziente di vivere delle situazioni stressanti nella vostra relazione di coppia? La coppia ha una scarsa comunicazione, trova difficoltà a mettersi nei panni l’uno dell’altro, sperimenta penose discussioni o litigi, oppure ha dei conflitti irrisolti?
La coppia si è sottoposta recentemente a qualche valido test psicologico dal quale sia risultata la presenza di difficoltà relazionali?
Negli ultimi tempi, è capitato di pensare che una terapia di coppia potrebbe essere di aiuto alla coppia stessa?
Eiaculazione precoce associata ad un’altra disfunzione sessuale (dovuta a fattori misti)
Oltre all’eiaculazione precoce, il paziente presenta altri problemi sessuali: difficoltà di erezione, basso desiderio sessuale o dolore al pene durante il rapporto sessuale? A volte gli capita di eiaculare senza avere l’erezione?
Questa ulteriore disfunzione sessuale si verifica una volta ogni tanto, spesso o addirittura sempre?
100. La terapia sessuale dell’Eiaculazione Precoce. La tecnica dello stop-start (Semans, 1956; Kaplan, 1974):
Fase I: da solo l’uomo si masturba fino al “punto di non ritorno” e quindi di ferma, attende un minuto e poi riprende. Si ripete quattro volte. L’esercizio viene fatto almeno 3 volte la settimana per 2 settimane.
Fase II: quando raggiunge un’eccitazione abbastanza elevata, rallenta i movimenti manuali e deve riuscire a mantenere alta l’eccitazione per almeno 15 minuti. Eventuale aggiunta degli esercizi di Kegel.
Fase III: si aggiunge l’uso di una gelatina lubrificante.
Fase IV: partecipa la donna, prima manualmente e poi in penetrazione con posizione soprastante, secondo modalità analoghe a quelle dell’uomo da solo.
La tecnica della “compressione o squeeze” (Masters e Johnson, 1970): viene effettuata come lo stop-start, solo che nell’immediatezza dell’eiaculazione la partner comprime il pene subito sotto il glande (tra pollice, indice e medio) con forza sufficiente per 3-4 secondi, inducendo un blocco dell’eiaculazione e una tendenza a perdere in parte l’erezione.
101. La terapia farmacologica dell’Eiaculazione Precoce. Farmaci alfa-bloccanti alfa-adrenergici (inibiscono i movimenti peristaltici del liquido seminale attraverso il sistema di conduzione genitale indotti dall’ortosimpatico): fenossibenzamina (con rischio però di orgasmo aneiaculatorio).
Farmaci inibitori della neurotrasmissione serotoninergica: clomipramina (Anafranil), SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina). L’ordine di efficacia sembra il seguente: paroxetina (Sereupin, Seroxat) > fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) > sertralina (Tatig, Zoloft, Serad) > fluvoxamina (Dumirox, Maveral, Fevarin).
102. La Dispareunia secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in un maschio o in una femmina.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. L’anomalia non è causata esclusivamente da vaginismo o da mancanza di lubrificazione, non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (tranne un’altra Disfunzione Sessuale), e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
103. La sindrome della vestibolite vulvare Si tratta di una forma di “vulvodinia” (“vulva dolente”) definita come infiammazione del vestibolo o apertura vaginale e dei tessuti immediatamente circostanti.
Il sintomo principale è il dolore all’introito vaginale, di varia entità e più o meno esteso a varie situazioni (dal solo contatto col vestibolo nel rapporto sessuale o con l’assorbente o con lo speculum, a quello con indumenti o nel corso di movimenti come il camminare o l’andare in bicicletta).
Altri sintomi sono l’arrossamento del vestibolo, il dolore alla base dei peli pubici, il bruciore durante la minzione, segni di abrasione al vestibolo o in tutta la zona vulvare, prurito, perdite biancastre o ematiche.
104. Ipotesi circa le cause della vestibolite vulvare e relative terapie. Associazione fra vestibolite e papilloma virus (cura interferone).
Associazione con infezioni da Candida, batterio ureaplasma, streptococco di Gruppo B (antibiotici).
Fattori di rischio: uso precoce di contraccettivi orali e rapporti sessuali precoci.
Somministrazione sistemica o locale di corticosteroridi.
Livelli eccessivamente elevati di ossalati nelle urine (dieta povera di ossalati e assunzione di citrato di calcio che li neutralizza).
Alterazioni del PH vaginale.
Cambiamenti immunologici ancora non ben definiti.
Altre terapie: anestetici locali, capsaicina (distrugge le fibre sensoriali locali), rilassamento dei muscoli vaginali, perineoplastica (rimozione dell’intero vestibolo), vestiboloplastica (resezione del ramo del nervo pudendo che porta al vestibolo, che viene lasciato per la maggior parte intatto).
105. Efficacia delle terapie per la dispareunia. Esistono solo tre studi randomizzati e controllati che si riferiscono tutti alla sindrome della vestibolite vulvare.
Due di questi trials esaminano l’efficacia di farmaci (cromolyn [antiistaminico] e fluconazolo [antimicotico]) e riscontrano che equivalgono a placebo (Bornstein et al., 2000; Nyirjesy et al., 2001).
L’altro trail confronta la TCC orientata al dolore unitamente alla terapia sessuale con il biofeedback e la chirurgia (Bergeron et al., 2001). Tutte e tre le forme di terapia si dimostrano efficaci, ma la chirurgia (vestibolectomia) risulta in grado di ridurre il dolore nel doppio dei casi rispetto alle altre due terapie.
Uno studio di follow-up a 3 anni (Bergeron et al., 2006) suggerisce però che la TCC possa alla fine raggiungere la chirurgia in termini di sollievo dal dolore.
106. Il Vaginismo secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina, che interferisce col rapporto sessuale.
B. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse I (per es., Disturbo di Somatizzazione) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
Tipo permanente
Tipo acquisito
Specificare :
Tipo generalizzato
Tipo situazionale
Specificare :
Dovuto a fattori psicologici
Dovuto a fattori combinati
107. Terapia del vaginismo mediante esposizione. - Autoesplorazione con l’uso dello specchio, in modo analogo a quello impiegato con le donne anorgasmiche e, comunque, secondo le indicazioni classiche (Kaplan, 1974; Abraham e Porto, 1978; Hawton, 1985).
- Introduzione del dito mignolo della donna nella vagina, con l’aiuto di gelatine lubrificanti.
- Introduzione del dito anulare e quindi, in sequenza, dell’indice, del medio e infine del medio e dell’indice insieme; una volta penetrate, le dita stanno dapprima ferme e poi si muovono avanti e indietro lentamente; è possibile fare loro compiere anche qualche movimento rotatorio.
- L’intera sequenza della penetrazione delle dita viene ripetuta, ripartendo al mignolo, usando questa volta le dita del partner (che essendo maschili possono essere anche un poco più grandi); la donna però mantiene ancora il controllo della situazione, in quanto è lei che tiene la mano del partner e la muove gradualmente secondo i passaggi prestabiliti.
- Ancora una volta l’intera sequenza viene ripetuta iniziando dal mignolo, ma questa volta il partner inserisce lui stesso le dita, per cui la donna gli lascia totalmente il controllo.
- Infine, vi è la penetrazione col pene del partner; anche in questa fase, inizialmente il controllo è lasciato alla donna, che lentamente lo cede al partner.
108. Efficacia delle terapie per il vaginismo (I)
109. Efficacia delle terapie per il vaginismo (II)
110. DSM-V: Proposte (I) Genito-Pelvic Pain Penetration Disorder includes previous diagnoses of:
Vaginismus (Not Due to a General Medical Condition) and Dyspareunia (Not Due to a General Medical Condition).
Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder
A. Persistent or recurrent difficulties for 6 months or more with at least one of the following:
1. Inability to have vaginal intercourse/penetration
2. Marked vulvovaginal or pelvic pain during vaginal intercouse/penetration attempts
3. Marked fear or anxiety either about vulvovaginal or pelvic pain or vaginal penetration
4. Marked tensing or tightening of the pelvic floor muscles during attempted vaginal penetration
B. The problem causes clinically significant distress or impairment.
C. The sexual dysfunction is not better accounted for by another Axis I disorder (except another sexual dysfunction) and is not due to the effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition
111. DSM-V: Proposte (I)
Addition of the following specifiers:
1) Lifelong (since the onset of sexual activity) vs. Acquired
2) Generalized vs. Situational
3) Partner factors (parter's sexual problems, partner's health status)
4) Relationship factors (e.g., poor communication, relationship discord, discrepancies in desire for sexual activity)
5) Individual vulnerability factors or psychiatric comorbidity (e.g., depression or anxiety, poor body image, history of abuse experience)
6) Cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity)
7) With medical factors relevant to prognosis, course, or treatment
112. La Disfunzione Sessuale Dovuta a una Condizione Medica Generale secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Una disfunzione sessuale clinicamente significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali prevale nel quadro clinico.
B. Dall’anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio risulta che la disfunzione sessuale è pienamente spiegata dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.
C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore).
113. DSM-V: Proposte Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition (includes previous diagnoses of Other Female Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition, Other Male Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition, Female Hypoactive Sexual Desire Disorder Due to a General Medical Condition, Male Hypoactive Sexual Desire Disorder Due to a General Medical Condition, Male Erectile Disorder Due to a General Medical Condition, Female Dyspareunia Due to a General Medical Condition, and Male Dyspareunia Due to a General Medical Condition).
A. Clinically significant sexual dysfunction that results in marked distress or interpersonal difficulty predominates in the clinical picture
B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the sexual dysfunction is due to a general medical condition
C. The disturbance is not better accounted for by another mental disorder (e.g., Major Depressive Disorder)
Specifiers:
With impaired interest/arousal; With impaired erectile function; With impaired orgasm; With early ejaculation; With genito-pelvic pain and/or penetration difficulties.
114. La Disfunzione Sessuale Indotta dall’Assunzione di Sostanze secondo il DSM-IV-TR (2000) A. Nel quadro clinico prevale una disfunzione sessuale clinicamente significativa che causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
B. Dall’anamnesi, dall’esame fisico, o dai dati di laboratorio è evidente che la di-sfunzione sessuale è pienamente spiegata dall’uso di sostanze, come risulta da (1) o (2):
(1) i sintomi del criterio A si sono sviluppati durante l’Intossicazione da sostanze o entro un mese da essa;
(2) l’uso di farmaci è eziologicamente connesso all’anomalia.
C. L’anomalia non è meglio attribuibile ad una Disfunzione Sessuale che non sia indotta da sostanze. La prova che i sintomi sono meglio attribuibili ad una Disfunzione Sessuale che non sia indotta da sostanze può includere i punti seguenti: i sintomi precedono l’inizio dell’uso di sostanze o la dipendenza (oppure l’uso di farmaci); i sintomi persistono per un periodo consistente di tempo (per es., circa un mese) dopo la cessazione dell’intossicazione, o vanno sostanzialmente al di là di quanto ci si potrebbe aspettare dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell’uso; oppure esistono altri dati che indicano l’esistenza di una Disfunzione Sessuale indipendente non indotta da sostanze (per es., una storia di episodi ricorrenti non connessi a sostanze).
Nota: Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze solo quando la disfunzione sessuale va al di là di quella che di solito è associata con la sindrome da intossicazione, e quando la disfunzione è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.
Specificare se:
con Compromissione del Desiderio Sessuale; con Compromissione dell’Eccitazione; con Compromissione dell’Orgasmo; con Dolore Sessuale.
Specificare se:
con Insorgenza Durante l’Intossicazione: se risultano soddisfatti i criteri per l’Intossicazione con la sostanza e i sintomi si sviluppano durante la sindrome d’intossicazione.
115. Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata secondo il DSM-IV-TR (2000) Questa categoria comprende le disfunzioni sessuali che non soddisfano i criteri per alcuna Disfunzione Sessuale specifica. Gli esempi includono:
1. Assenti (o sostanzialmente ridotte) sensazioni erotiche soggettive nonostante una eccitazione e un orgasmo altrimenti normali.
2. Situazioni in cui il clinico è giunto alla conclusione che è presente una disfunzione sessuale, ma non riesce a determinare se è primaria, dovuta a una condizione medica generale, o indotta da sostanze.
116. L’anedonia sessuale secondo Cociglio (1999) che distingue tre possibili condizioni di anestesia erotica maschile L’anestesia propriamente detta.
L’anafrodisia (Rifelli e Moro) o psicoanestesia (Freud, 1910-17) o anedonia sessuale appunto.
La dispareunia maschile.
117. I Disturbi Sessuali Non Altrimenti Specificati secondo il DSM-IV-TR (2000) Questa categoria viene inclusa per codificare un disturbo sessuale che non soddisfa i criteri di nessun Disturbo Sessuale specifico, e non è né una Disfunzione Sessuale né una Parafilia. Gli esempi includono:
Marcati sentimenti di inadeguatezza riguardo alla prestazione sessuale o altre caratteristiche connesse a standard auto-imposti di mascolinità o femminilità.
Disagio rispetto a un quadro di ripetute relazioni sessuali comprendenti una successione di partner che sono vissuti dal soggetto come cose da usare.
Persistente e intenso disagio rispetto all’orientamento sessuale.
