460 likes | 1.06k Views
TEMEL KAROTİS STENTLEME. Dr. Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD. karotis stentleme ;. A. Değerlendirme; Endikasyon Zamanlama B. Risk analizi Vasküler morfoloji Plak morfolojisi Tedaviye sistemik cevap C. Optimal malzeme seçimi D. Optimal İşlem
E N D
TEMEL KAROTİS STENTLEME Dr. Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD
karotisstentleme; A. Değerlendirme; Endikasyon Zamanlama B. Risk analizi Vasküler morfoloji Plak morfolojisi Tedaviye sistemik cevap C. Optimal malzeme seçimi D. Optimal İşlem • Takip
Tanısal anjiografi; Arkusaortografi En az 2 projeksiyon, her iki karotis Serebral görüntüleme
Arkus yapısı; Inominate arterin aortadaki konumu; • Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda • Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında • Tip 3:İç körvden geçen horizontal aksın altında
karotis ve serebralanjiografi; • Willis poligonu, izole hemisfer? • AVM, anevrizma… • Arteriyel fazda defekt? (Tedavi sırasında distalembolizasyon….) • ECA açık mı? Tortiyozite? (lup, kink, koiling…) % 35 Katater pozisyonu Koruyucu filtre nereye yerleştirilecek?
semptom oluşturan stenoz: Sadece ICA : 3% Bifurkasyon: 90% Sadece CCA : 5% Multiple: 2% Tandem lezyon var mı?
Plak analizi;… • Semptomatoloji 2 mekanizma ile; • İlerleyici darlık; hipoperfüzyon • Embolizasyon; intrakraniyaloklüzyon (daha sık) • Semptomatikvulnerable plak: plağın etkisizleştirilmesi
Cerrahi Vulnerable plak
Premedikasyon • Minimum 3-5g “dualantiplatelet” kullanımı • Progresif inme (acil CAS): Clopidogrel yükleme- 6 tablet (450mg) + aspirin 300mg • Clopidogrel maksimum plazma konsantrasyonuna 4 saatte! Ulaşır…Elektif hastada “clopidogrel yükleme” tercih edilmemeli • “Dualantiplatelet” yerini tutan başka medikasyon yoktur
64y E R MCA infarkt R Karotisbifurk. plağı Karar: 1 ay sonra CAS 1 ay sonra (aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g) semptomatik plakta dualantiplatelet tedavisi olabildiğince uzun tutulmalı
kataterizasyon; • Bu aşamada koruyucu filtre de yerleştirilmediği için komplikasyon riski yüksek… • Bu risk - Serebral arterlerde kataterin bulunma süresi, fluoro süresi - Katater exchange sayısı - Girilen damar sayısı - Verilen kontrastvolumü
İşlemin tüm aşamalarında guidingkateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tutulmalı…
İşlem: Tedaviye değişken fizyolojik cevaplar: sempatik tonusun inhibisyonu sonucu; • Vazovagal cevap: Hipotansiyon ve bradikardi • Vasodepresör yanıt: hipotansiyon (bradikardi yok) Duyarlılık; kişiden kişiye değişir. Ayrıca • Kullanılan vazodilatatör ve βblokör ilaçlarla • Karotisbulbusda kalsifikasyon bulunması ile artar • Geçirilmiş CEA ile azalır Önlemler:Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozu atlanabilir Bradikardik (<50/dak) geçici pace-maker düşünülebilir Aynı seansta renalstent;- persistan hipotansiyon!
Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası Emboshield FilterWire EZ SPIDER AngioGuard
Tromboaspirasyonkateteri; 0.014 üzerinden filtrenin tıkandığında kull, 2. lümenden debrisasp yapıyor
Balon; • 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon • Distal koruma yerleştirdikten sonra gerekiyorsa ikinci PTA: 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için) • Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)
Balon ve stent; • Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüelstenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir) • Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri kompları artırır • Rezidüelstenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı… • Self expstentlerin prosedür tamamlandıktan sonra da ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı
Stent seçimi… 1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent Avantajları: Dezavantajları Uçlarda radyal fors yetersiz Küçük lezyonları tedavi etmek için uzun stent Uçlarda mikro hareket Apozisyon; damar duvarında uygun olmayan pozisyon ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil • Visibilitesi iyi • Stentmashları küçük (stratlardan plak prolapsusu daha zor) • İlk bırakmada radyal forsu yüksek • Bifürkasyonda iyi remodeling
Serbest alan, pozisyon/apozisyon Closedcell Opencell
Stent seçimi; 2.Açık hücreli (nitinol) stentler; Avantajları Dezvantajları Bırakma sırasında sıçrayabilir Stentmashleri daha geniş; plak protrüzyonu Stratlarprotrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir • Damar duvarında daha iyi uyumluluk sağlar • Uçlarda radyal forsun yeterli • Precisedeployment (stent kısalması yok)
Gaziantep deneyimleri: • 2003 yılından beri yılda ort. 80-100 olgu • Zorluk derecesi yüksek olgular…
KARŞI ICA OKL., PREOKL. R CCA
MULT DARLIKLAR Sol CCA Sol VA
ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…
Yeterli çeşitte malzeme!!! 2, 3, 4mm predilatasyon
İleri Risk….. 50 Y ERKEK SEMP
SONUÇ • Kolay olgu yok… • Normal bir stenoz ve tedavisinden farklı…. • Tedavinin kendisi de bir inme nedeni…